265.川崎市の小学校プールの水締め忘れ事件と我が社のトラブル報告

川崎市の小学校のプールで水の栓を締め忘れたために190万円の損害が出て、
それを校長と締め忘れた先生の二人で半額の95万円を自腹で負担すると言うことが話題になっています。

弊社もメーカーで、さらに別注も多く手掛けるので、注意はしていても、間違いの発生は皆無ではありません。
間違いが発生した時には関係者が社員と役員全員にクレーム報告のメールを流すルールになっています。
これはトラブルの金額の大小は関係なく、お客様からのクレームなり、間違いの指摘があれば、必ず全員に同時にメールを送るようになっています。
記載するルールは、事実をそのまま記載することと、トラブルに関係した者の名前は上司であろうと役員であろうと遠慮せずに実名で書くことが基本となっています(そうしないと本当の原因が分かりません)。
また、トラブルの発生の直接的な原因と、それを引き起こした根本的な原因の二つを書くようになっています。
しかし、若い社員が書いたメールでは、直接的な原因は書けますが、根本的な原因は分からないことが多いので、原因分析が間違えていると思う場合は、その報告メールを見た社員が、補足の説明メールを流すようにしています。

さて、話は戻って、今回のプールの栓を締め忘れたことについて、ネットの情報を元に弊社の中でトラブル報告が廻るとすると次のようになります。

■発生日時:2023/05/17
■トラブル内容:A教諭がプールに注水して、その後、注水を止めたつもりが、電源スイッチが切られていたため注水が止まらなくなって、5日後にB用務員が気づくまで水が垂れ流し状態になった。
A教諭がプールに注水のスイッチを入れた時に、ろ過装置のスイッチも間違えて入れてしまい。そのために非常ベルが鳴った。その非常ベルを止めるために電源スイッチをオフにした。注水が完了してから、注水のスイッチをオフにしたが、この時に電源スイッチがオフになっていたため注水スイッチそのものが有効になっておらず、注水が解除されないままになってしまった。
■損害金額予想:約190万円
■直接的な原因:A教諭が水を止めた時に、電源スイッチを切っていたら、注水を止めることができないと言う知識がなかったこと。
■根本的な原因:注水時のマニュアルがないこと。ブール管理者に対する作業教育がされていないこと。電源スイッチが切れていると、注水はされるのに、水を止めることはできないと言う装置設計そのものに問題があること。
注水を始める・止めると言う作業について、他の者が確認する2重チェックのシステムが作られていないこと。
■今後の対策:作業マニュアルを教育委員会が中心になって作成すること。川崎市建設部は電源スイッチがオフになっていると、止水ができないと言うシステムの変更を検討すること。
注水・止水について、別の者が正しく作動しているかを確認する2重チェックシステムを各校長が指導して構築すること。

これが弊社の場合に同じことが発生した場合のトラブル報告書になります。
我が社の場合、トラブルやクレームが起きた時に一番重要視されるのは直接的な原因ではなく、根本的な原因です(そうでないと同じ間違いが何度も発生することになります)。
そうすると、今回の場合、最も責任があると判断するのは、マニュアルや2重チェック体制を何ら指導していなかった教育委員会と、この電源スイッチが切られると止水が効かなくて水が出したままになると言う欠陥システムの設計を承認した川崎市建設部と言うことになります。

私が不思議なのは、今回のように直接的な原因も根本的な原因も明確になっていることについて、すべての責任を現場に押し付けて、根本的な原因も究明せず、またその解決策も考えようとしないことです。
このままでは、また、同じことが発生すると考えます。