こんにちは。
今回、リハビリ科カルテ記載について病棟にアンケートを収集し、必要情報を集め、勉強会としてリハビリ科に周知しました。
その内容について少しお話したいと思います。
通常、カルテ記載というのは公的かつ医学的記録であることを意識して、
客観的事実を第三者にわかりやすく簡潔に記述することが求められます。
当院スタッフも上記に準じてカルテ記載行っています。
しかし業務時間が超過してしまう、必要情報が取れていない。
若いスタッフが診療録に時間がかかるということもあるため記録の標準化も含め勉強会を開催しました。
こちらの問題に関しては各病院が直面する問題かなと感じます。
カルテ記載にはSOAPを使用しています。
S：Subject(主観的情報)
O：Object(客観的情報)
A：Assessment(解釈、問題点、目標)
P：Plan(治療計画)
上記を記載し、診療録として残しています。
今回病棟へのアンケート実施し、S：主観的情報（患者さんの言動）について重要視しているという点を知り、
リハビリスタッフに周知行いました。
勉強会実施時は多くのリハビリ科スタッフに参加いただき、
新人～中堅のスタッフからは診療録の書き方を見直していきたいという声も聞かれました。
今回勉強会をしてみて、リハビリスタッフのみならず、
他職種の方がリハビリの情報を見ていただいていると感じ改めて情報提供、共有の重要性を認識しました。
アンケート結果
項目①毎日～週3回がほとんど
項目②S（患者の言動、様子）情報を重視している
項目③【Dr】最近力を入れている点、変化した部分を明確にしてほしい
【Ns】患者さんの言動や意欲、どの程度動けるかをしりたい
最後に、
当院の診療録に関しても病棟から意見を吸い上げ、必要となる情報の選定、
診療録の標準化を図り、業務効率向上を促すことにも取り組んでおります。
また、リハビリ科-病棟での連携を密にとり、情報交換を行い、
より良い医療の提供に日々取り組んでおります。
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【注意】
本ブログの掲載記事は，個人的な見解を含んでおり正確性を保証するものではなく，当院および当科の総意でもありません．引用や臨床実践等は各自の判断と責任において行うようお願いいたします。