子宮内膜症病変の完全切除 ２

完全切除という言葉は、Deep endometriosisの切除が行なわれだした1990年ごろから、使われたのだろうと思います。

それからは、いわゆるラパロスコピスト達は、疼痛に対しては薬物療法か腹腔鏡下手術か、不妊に対しては体外受精か腹腔鏡下手術か、という二者択一のパラダイムに、いまだ縛られているようです。（これは、婦人科医の多くもそうであると言えますが。）完全に切除すれば薬物療法は不要、腹腔鏡下手術で妊孕性が向上し体外受精は不要という価値観で物事を語ろうとする傾向が強くなります。

子宮内膜症はそんなに単純な疾患ではなく、腹腔鏡下手術と薬物療法、生殖補助医療のいずれか、もしくはそれらのコンビネーションで、より多くの女性の最大限のQOLを、はじめて達成できるものと考えます。

完全切除は目標ではありますが、保存手術を行なうかぎりにおいて完全切除はありえません。（もし、それが骨盤内に発生した悪性腫瘍だとしたら、完全に取りきれているとは誰も言わないでしょう。）それを認識しているのかどうかで、手術適応は微妙に変わってきます。

子宮内膜症があるから手術を行なうのか、少なくとも閉経までの数十年の治療計画を考えて手術を行なうのか、それは、同じ腹腔鏡下手術を行なっているようでも、全く違ったことを行なっているのではないでしょうか？

子宮内膜症病変の完全切除

土曜日まで宇都宮で行なわれた日本エンドメトリオーシス学会に参加してきました。

腹腔鏡のセッションでは、ある施設の演題で、子宮内膜症を完全切除できると考えているのか？という質問をしました。

子宮内膜症は腹腔内に発生することが多いのですが、我々が見ている病変は炎症の結果ですので、仮にendometoriotic foci（子宮内膜症病巣）があったとしても、硬結や炎症像を呈しない限り見えることはありません。顕微鏡で見ているわけではありませんので、完全に切除したつもりでも、ミクロのレベルではfocus（病巣）は残っています。ですから、一見完全に病巣を切除したつもりでも、本当に完全に病巣を切除しているということはありえないと考えます。我々の行なっていることは、最大限にdebulking（減量手術）しているだけです。

子宮内膜症の術後の状態は、コップの中に水が半分残っている状態に似ています。「半分しか入っていない」と思うのか、「半分も入っている」と思うのか、考え方はいろいろですが、子宮内膜症術後の場合は必ずコッブの底に小さな穴が空いています。

つまり、問題は「半分しか入っていない、半分も入っている」ではなく、「コップの底に小さな穴が空いているかもしれない」と考えているか、それとも「たぶん、穴は空いていないだろう」と考えているかになります。小さな穴が空いているかもしれないと考えるのであれば、指で穴を塞ごうとするでしょうし（つまり術後薬物療法）、穴は空いていないと考えるのであれば、そのままにしているでしょう。

その後、同施設の別演題のディスカッションで「完全に切除できたと思ったら、術後薬物療法はしません」というコメントもありました。（やっぱり、完全に切除できると思ってんじゃん）

水を飲もうと思ったときに、コップの中にはほとんど水が残っていないことも有りえます。私たちの仕事は、彼女達が、水を飲みたいと思ったときに、どれだけ多くの水を残してあげられるかだと思っています。

子宮内膜症を完全に切除しているかどうかは別にして、完全に切除していると思ってはいけないのではないかと考えています。