子宮内膜症のparadigm change

腹腔鏡の進歩とともに子宮内膜症手術も大きく変わりつつある。

1.腹腔鏡下手術出現前（1990年以前）
以前は、子宮内膜症手術（保存手術）は開腹によって行うものであり、チョコレート嚢胞核出や癒着剥離のみであった。腹膜病変はほとんど見逃されてしまうし、深部病変を切除するのは困難である。手術侵襲が大きく、大きな傷が残ること、また、新たな癒着を生じてしまうことなどから、何度も手術を行うことは避けられるべきであった。そこで、ある程度症状が進行するまで様子をみることが多かったのである。（チョコレート嚢胞が6-7cm程度になるまで）月経痛や骨盤痛に対しては、薬物療法（GnRHアゴニストやダナゾール）で治療するのが普通であった。骨盤痛などがひどくなってきたら、薬物療法をくり返すか、妊娠出産を望まない年齢になってきたら根治療法（開腹による子宮と両側卵巣の摘出）である。

その後、本邦では80年代後半から経膣エコーガイド下にチョコレート嚢胞を穿刺吸引しエタノールを注入して固定する手技が行われるようになった。しかしながら、この治療法では卵巣内の病変に対しては有効であっても腹腔内の病変は放置され、アルコールが漏れることにより腹腔内癒着を悪化させるなどの懸念がある。

2.腹腔鏡下手術登場後（1990-2000年頃～）
腹腔鏡下手術の進歩により、癒着剥離、チョコレート嚢胞の核出が腹腔鏡下で行われるようになった。（本邦では2-3cmほどの小切開を加えた体外法のほうが普及した。）術後癒着も開腹よりはるかに少なく、骨盤内がよく観察できるので腹膜病変の焼灼が行われるようになった。腹腔内洗浄や子宮内膜症に対する処置により軽症～中等症の子宮内膜症では妊孕性が大きく改善される。（術後1年ほどをゴールデンタイムと呼ぶ）

手術侵襲が小さいこと、術後癒着が少ないことなどから、特に体内法を上手く行える術者は小さなチョコレート嚢胞であっても腹腔鏡下手術を行うようになった。軽症であるうちに手術をしたほうが予後がよいこと、軽症と思っても既に腹腔内に病変が進んでいることもあること、放置すれば進行していくことからである。

また、月経痛や骨盤痛に対して仙骨子宮靭帯切断が行われるようになった。（しかしながら、仙骨子宮靭帯切断後の子宮内膜症性疼痛の中長期予後はよいとはいえない。）根治療法、準根治療法（子宮は摘出するが卵巣は温存）をする場合も腹腔鏡下で行えるケースが増えた。

ただし、チョコレート嚢胞の核出後、卵巣機能が低下する例があるとの指摘もある。これは、粗暴な手術操作によるためかもしれない。（エキスパートの手術ではこのようなリスクは非常に低いと思われる。）

3.腹腔鏡下手術発展期（2000年頃～）
腹腔鏡が優れている点は、拡大して骨盤内臓器を観察できることである。ダグラス窩へのアプローチもしやすく、細かな手術操作も可能である。このことを利用して、エキスパートたちは腹膜病変、深部病変の切除を行うようになった。ダグラス窩完全閉塞や腸管等の強固な癒着剥離、膀胱や直腸子宮内膜症に対する手術、子宮腺筋症核出も腹腔鏡下で行うことが可能となっている。重症子宮内膜症の場合、手術によって妊孕性が上がるかどうかはわからないが、少なくとも骨盤痛や月経痛などの症状は劇的に改善する。従来は手術の対象とされなかった重症例でも、完遂度の高い手術が可能となった。

この10年ほどで子宮内膜症手術も大きく進歩してきた。しかし、婦人科医のすべてが腹腔鏡下手術ができるわけではないし、腹腔鏡の術者すべてがエキスパートというわけではない。患者さんにとっては受診した婦人科医によって1.～3.まで方針、説明が全く異なるのではないかと思う。

軽症、中等症の子宮内膜症はかならずしもエキスパートが手術しなくてもいいと思う。しかしながら、重症例、骨盤痛や月経痛の強い例を治療するのはエキスパートの仕事だろう。ただし、3.のレベルの術者は明らかに不足している。時間はかかるだろうが、より多くの後継者を育てなくてはならない。

Paradigm change

パラダイムとは、ある時代や分野において支配的規範となる「物の見方や捉え方」のことである。腹腔鏡下手術が登場して以来、手術自体に革命的な変化が起こってきた。技術や機器の進歩が急激であったため、腹腔鏡下手術に対する考え方も大きく変わってきた。

1.通常、腹腔鏡下手術をはじめたばかりであれば、複雑な手術操作はできない。シンプルな手術操作が主体となり、体外法など腹腔鏡下手術操作は補助的なものである。開腹移行例が多く、開腹手術で行う方が細かな手術操作ができる、大きく開けてよく見る、開腹手術よりも合併症の発生率は高い。

2.結紮縫合や切開、剥離の操作に長けてくると、開腹手術で行われる内容を体腔内で再現することができるようになる。開腹移行症例も少なくなり、安全性も向上する。

3.腹腔鏡下での拡大視、立体視、狭い空間へのアプローチが可能であること、などを利用して、顕微鏡的なアプローチ(microsurgical approach)が可能になる。出血量は少なくなり、術後癒着もはるかに少ない。子宮内膜症病変切除の取り残しも少なくなる。開腹手術、膣式手術で困難な術式も可能である。

このわずかな10年の間に腹腔鏡下手術の技術はここまで変わってきた。ただ、10年という月日は長いようで短い。今でも、腹腔鏡下手術とは体外法でやるものだ、合併症が多いと思っている産婦人科医もいる。

もはや、腹腔鏡下手術は単に傷の小さな手術ではない。ラパロスコピストを舐めてはいけない。

金沢で講演をします。

11月に第７回産婦人科北陸内視鏡研究会（金沢）で講演をする。昨年も子宮内膜症関連で講演をすることが多かったのだが、ラジカルな内容に引いてしまうDr.が多かったようだ。細切れに編集した手術のムービーでは手術の流れは理解できても、手技の過激さに目をとらわれ、その繊細さや完全性への過程、術者の意図はなかなか理解できないのかもしれない。（腹腔鏡下でするほうが、開腹手術よりもはるかに繊細で完成度の高い手術ができるということが、古いパラダイムにいる人には理解されない。それどころか、なぜ手術をするのか理解されないことすらある。）

そこで、今回の講演では、どのように高度な腹腔鏡下手術をマスターしてきたかについて述べ、その子宮内膜症手術を解説するといった内容にしてみようと思う。

Key wordsは、Paradigm change、Microsurgical approachである。

北陸の先生方、乞うご期待？

子宮内膜症患者が腹腔鏡下手術を受ける価値があるのか？その10

★子宮内膜症をできるだけ切除したにもかかわらず残る痛み
5-10%くらいの患者さんは、たとえ、できるだけ子宮内膜症を切除しても骨盤痛はある程度は残ってしまう。「月経でやっぱり痛い」という場合と「月経の時以外の痛みが治らない」という場合がある。私の経験では、重症子宮内膜症で深部病変を多く切除した方よりも、むしろ子宮内膜症自体は思ったほどひどくなかった人に見られる傾向がある。これにはいろんな原因が考えられる。

★取り残した子宮内膜症が痛みを起こしている。
相当な重症例の手術では、どうしても深部病変がある程度は残ってしまう。しかし、取れるところはできるだけ切除しているのでトータルでは90%以上の病変を取り除いている。そういう患者さんの痛みはほとんど治る。

もちろん、残った子宮内膜症病変が再燃して痛みの原因になるということはありうるが、少なくとも術後2-3年は痛みがほとんどなくなる。

だから、わずかに取り残した子宮内膜症病変が【治らない痛み】の原因になるとは考えにくい。むしろ、症状が強いにもかかわらず、子宮内膜症が思ったより軽症である場合のほうが痛みが取れないことのほうが多い。

もちろん、この場合でも子宮内膜症病変を取り残しているということはありえる。というより、子宮内膜症を認識できなかったということかもしれない。正常に見える仙骨子宮靭帯のなかにもある程度の割合で子宮内膜症病変があると言われている。

右卵巣を切除し右骨盤壁の腹膜病変を完全に取り除いたにもかかわらず、右下肢痛と腰痛が治らないという例があった。この場合、その原因は２つ考えられる。骨盤のより深いところ（たとえば閉鎖リンパ節の周辺など）に子宮内膜症があるのかもしれないし、子宮内膜症が痛みの原因ではないかもしれない。

★子宮内膜症がその痛みの原因ではない。
じゃあ、その痛みは何なんだと言われそうだが、腹腔鏡でも明らかな所見がなく何でその症状があるのかわからないという例がある。メンタルなものがあるのかもしれないし、子宮内膜症以外の器質的疾患があるのかもしれない。（間質性膀胱炎など）

★あらたに子宮腺筋症が出てきた。
非常に少ないが、術後フォローしていると子宮腺筋症が出来ていることがある。（子宮腺筋症ではなく子宮が収縮していて、腺筋症様に見えることもあるかもしれない。）精査してフォローする必要がある。この場合、月経痛は強くなるものの月経以外では痛みが出ないことが多いので鎮痛剤のみで様子をみていいのかもしれないが、低用量ピルを内服したほうが腺筋症は進行しないように思えますね。

骨盤痛の病態、治療は非常に複雑だ。手術をして、「ハイ、終わりました」というわけにはいかない。個々の患者さんの病態を把握し手術や治療をして術後フォローをする、予後がよくならない場合には別の手だてを考える必要がある。

スターバックス 大阪ガーデンシティ店

言わずとも知れたスターバックスであるが、
なんと明治安田生命ビルと大阪中央病院の間にある。
店舗も広く、ゆったりした雰囲気…、晴れた日にはテラス席でくつろげる。
（残念なことに、テラス席は禁煙ではないようだ。）

Tully'sも美味いが、ここのカフェモカが疲れたからだを癒してくれる。
外来受診の帰り、入院中のちょっとした外出時にお勧めである。

スターバックス　大阪ガーデンシティ店
明治安田生命大阪梅田ビル1F　大阪中央病院1F玄関より歩いて30秒

饂飩の四國 西梅田店

関西に来たときに、なかなか食べられないかもと思ったのが、さぬきうどんと広島風お好み焼きだった。
しかし、いざ、大阪中央病院に来てみたら、病院のとなりにうどん屋が・・・

うどんにも好きずきがあると思うが、私はここの饂飩は美味いと思う。
ギュッとしたコシとのど越しがたまらん！
難しいオペを終えて、ほっと一息。んー、癒される～。
術後の患者さんも、ぜひ、どうぞ。

饂飩の四国　西梅田店
明治安田生命ビルB1F　大阪中央病院地下出入り口から歩いて15秒