患者さんや家族に見立てを話すことについて～予後予測について～（カンファレンスの内容）

　患者さんやご家族に病状の見立てを話すことは、在宅に限らず重要なことと思いますが、在宅においては、介護者である家族にとって、どれくらい介護をがんばればよいのか、介護休暇をとるならどのようなタイミングでとればよいのかななどの判断の根拠となる場合もあり、貴重な情報提供としての側面もあります。しかし、患者さんの予後を予測することは必ずしも簡単ではありません。特に、日単位や1～２週の短期の予後予測は困難です。以前、予後予測についてまとめたので、のせてみます。

★日単位の予後予測は困難か？
①GlareらのSys Rev（BMJ 2003）
医師は予後を長く見積もっていた（中央値42日vs29日）
予後1週間以内に関しては、25％しか予測できていなかった。
②Gippらの報告（J Clin Oncol 2007）
予後1か月以内に関しては、71～96％で長く見積もっていた。
（3人の医師が予後予測）

⇒短い予後は予測が困難なよう
ちなみに、緩和ケア病棟セッティングではありますが、医師は２４時間以内の死を約10％の症例で予測できておらず、臨死期の症状がより少ないとその傾向が有意に高まると報告されています（Bruera,S et al, 2014, J Pain Symptom Manage）。臨死期の症状がない場合には、死亡直前であってもそれを予測することは容易ではないと思われます。


★家族の予後認識はどうなのか？
佐藤らの報告（死の臨床 2013）：家族は主治医より有意に長く、予後を認識していた。（主治医は実際より有意に長く予後を予測していた）
⇒医師以上に予後認識困難（長いと認識）

★日単位の予後予測ツールはあるのか？
①Chiangらの報告（BMC Public Health 2009）
多変量解析で意識障害・浮腫・ECOG・BUN・呼吸数が有意差あり⇒ただし、計算式は非常に煩雑で実用性乏しい
また、感度70～80％、特異度60％程度
②Gwilliamらの報告（BMJ 2011）
2週未満（2か月未満も）の予後予測ツールを作った
PiPS prognosticatorに打ち込む　結構項目多く大変（少なくとも在宅では実用性乏しいか・・・）

⇒まだまだ日単位の予後予測ツールは不十分なのが現状

最近、Objective Palliative Prognostic Score（OPPS）という1週間以内の予後予測ツールも発表されましたが、採血での項目が多く、在宅やターミナルの人への汎用性は必ずしも高くないかと・・・（ターミナルの人にそんなに頻回に採血しないですよね・・・在宅ならなおさらかと）。感度は70％いかずですが、特異度は80％後半とそれなりに高いようです。

★緩和ケア病棟のセッティングでは有名なPalliative Prognostic Index(PPI)は、在宅セッティングではどうか？
在宅がん終末期患者においては感度60％、特異度70.6％であり、在宅セッティングにおいては有用性が低いことが報告されている。
（Am J Hosp Palliat Care 2014）



ということで、短期の予後予測ツールはなかなか有用なものが少ないかと思いますし、特に在宅セッティングにおいては、その傾向が強いかなと思います。
そのような不確実なものであることを家族とも共有しつつではありますが、そのような中でも、家族の様々な準備・心づもりという観点から、医師として「見立て」を伝えることは重要なことと思いますし、1つの大事な仕事と思っています。

在宅での「くすり」の話し

　今日は4月中旬から来ている後期研修医と一緒に訪問診療を回りました。そのなかで、在宅での「くすり」のはなしが出ました。
　在宅医療をはじめた当初、患者さんが思っていた以上にくすりを飲んでいないことにびっくりした記憶があります。前医からもらっていた塗り薬を紙袋いっぱいもっているのを発見したことも・・・。本人は、「お医者さんにいらないっていうのが申し訳なくて・・・」と。
　その後、在宅において、服薬アドヒアランスを評価し、介入することの必要性を感じるようになり、臨床では適宜行っています。やっぱり、感じるのは多職種での介入が重要であること。特に独居や介護者不在の状況であれば、訪問薬剤師さんや訪問看護師さん、ヘルパーさん、ケアマネさんたちと協働しながら介入していくのが効果的だなと実感しています。今日も、ある患者さんで、以前、訪問看護師さんとヘルパーさんに介入をお願いし、現在もよい薬剤アドヒアランスが保たれているのを確認しました。
　家族の協力も大切ですよね。認知機能の低下があっても、「くすりは自分で管理したい」という人は多く、それを医療者が何の配慮もなく、専門職やご家族にゆだねてしまうのはよくないことかなと思います。そのような際に、「家族のちょっとした見守り」で服薬アドヒアランスが良好になることもしばしば経験します。反面、以前、くすりの管理をご家族に全面的にお願いして、その方の認知機能がそれを機に急激に低下してしまったことも経験しました（どこまで関連したのかの根拠はありませんが・・・）。
　あとは、何より、不必要なくすりはやめ、できるだけ処方を単純化（もし可能なら1日1回に）することが大事かなと思います。

　以下は、以前に、薬剤アドヒアランスについてまとめたものです。参考に載せさせていただきます。

★薬剤アドヒアランスが低いことの弊害
Sheila A. Doggrellら（Drug Aging 2010）
　入院率の上昇：65歳以上の入院患者の11%、75歳以上の入院患者の26%が内服不良が原因

★アドヒアランス不良の要因
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. Aug 4 2005;353（5）:487-497..Table 2より抜粋　一部改変
①患者本人の要因：
　・認知機能の低下　・精神疾患や抑うつによる拒薬　
　・病識に乏しい　・自覚症状がない　・副作用の出現
　・巧緻運動障害や嚥下障害による内服困難　
②医療者の要因
　・内服薬の数が多く、用法が複雑　・不十分な説明　
　・医師-患者間の関係性が不良　・不十分なフォロー
③社会的要因
　　・介護者不在　・経済的負担　・薬局までのアクセス不良

★（アドヒアランス向上のための）具体的な介入方法
NIH Public access Geriatrics. Author manuscript: available in PMC 2013 January 11.Table 4 より抜粋　一部改変
①認知機能が低下している患者への介入
　・ピルボックスの利用　・一包化　・日常行為との関連付け
②病気や薬剤への理解が乏しい患者への介入
　・口頭や書面での丁寧な説明　・薬袋への用法の記載
③独居やケア提供者不在の患者への介入
　・家族に内服介助の協力依頼　
　・訪問看護や訪問薬剤師等の他職種との連携
④薬の内服方法が煩雑
　・内服数の減量　・用法の単純化

リハビリカンファレンス

　毎週水曜日の朝30分はリハビリ科医師とのカンファレンスをしています。訪問診療・施設・病棟の患者さんのことで、1回1症例について、ある程度論点を絞ってリハビリ科医師とディスカッションをしています。というか、ほとんど教えてもらっている感じですが・・・。
　初期研修医や後期研修医にもリハビリ的な視点でどのように患者をみればよいかを考えるいい機会となっているのではないかと思っています。テーマはいろいろです。転倒予防のこと、廃用予防のこと、コミュニケーションツールのこと、嚥下のこと、終末期のリハビリのことなどなど・・・。ずいぶん前になりますが、その内容を紹介するような感じで、在宅医学会という学会で発表したことがあるので、以下に要旨をのせます。


★カンファレンスの様式①
・日時
　　毎週水曜日の朝（約30分間）
・メンバー
　　リハビリテーション科の医師と訪問診療を行っている総合診療科の医師や地域医療研修中の初期研修医
・症例
　　総合診療科医師が訪問診療を行い、リハビリテーション的な問題点を抽出した症例

★カンファレンスの様式②
・進行
　総合診療科医師が症例をプレゼンテーション
　時に、患者や家族の承諾を得て撮影した住居環境や本人の様子を提示
　論点を明確にしてディスカッション

・初期研修医への教育的側面
　地域医療研修中の初期研修医がいる際は、研修医が同行した患者から症例を選択。研修医自身がプレゼンテーションを行い、慢性期患者のリハビリテーション的視点に対する教育的な役割も担っている

★代表的なディスカッションポイント
・脳出血後遺症で左不全片麻痺のある72歳男性。ベッドから車椅子へのトランスが以前より困難となってきている。トランス介助量軽減のためのベッド周りの環境調整やトランス方法について議論。
・乳癌末期で右股関節・右肩甲骨に骨転移のある55歳女性。ADLは室内杖歩行レベルであるが、動作時に右股関節に痛みあり、オピオイドはレスキュー含めて使用中。本人は買い物に行きたがっている。杖の長さや使い方、トイレ・浴室の手すりの位置、動作時のアドバイスについて議論。
・心房細動・慢性心不全・変形性膝関節症の91歳男性。近くの畑まで自転車で行くのが楽しみだが、自転車の乗り始めに転倒すること多い。自転車乗車時の転倒を予防する方法について議論。

★考察①
・リハビリテーションのリソースは限られているため、プライマリケア医を教育することは、高齢化社会が進むにあたって重要課題である。　
(Hoenig H et al . Educating primary care physicians in geriatric rehabilitation. Clin Geriatr Med 1993)
・維持期リハビリにおいては、リハビリ専門職の人的不足と具体的役割が不明であることを指摘。
　（佐伯ら．「リハビリテーション科専門医需要」に関する報告．Jpn J Rehabil Med Vol45 No8 2008）
⇒患者個別のリハビリテーション的問題に対して、在宅医が、リハビリテーション専門職と連携してながら解決していく事が重要と考えられる。

★考察②：カンファレンスの効果～在宅医の立場から～
・個々の患者に適した福祉用具の導入や住宅改修の選択方法（個別化する事とアイデアの重要性）
・廃用への気づきや予防に対する意識、転倒予防への意識の高まり
　⇒研修医教育への寄与
・訪問時におけるリハビリテーション的な問題抽出を促進
・多（他）職種とリハビリ専門職との架け橋

★今後の課題
患者アウトカムの評価や、そもそも在宅医がリハビリテーション的な問題を抽出できているか否かの検討が困難である点がある。



　私自身も、慢性期では、リハビリ的なアプローチをついつい忘れがちになってしまうのですが、患者のQOLに直結するものでもあり、重要な視点と思います。
「今後の課題」にも書いてありますが、「在宅医がリハビリテーション的な問題を抽出できているか」というのは問題点で、私たちが問題と感じていないこともリハビリ医からみれば問題であったりすることもあると思われ、それは実際に患者さんを診てもらわないと難しいのかなと思っています。でも、在宅や施設のセッティングではなかなか難しいです。実は4月から非常勤で、（3月まで当院に勤務していた）リハビリ医が当科の訪問診療を隔週1日手伝ってくれることになりました。そのようななかで、今まで自分たちが「問題」と感じていなかったリハビリテーション的問題が明らかになれば、私たちにとってもさらに勉強になるし、患者さんにとっていいなあと期待しています。