誰のせい？

低気圧に覆われて一気に冷え込んでいるカナダ西部。しかし快晴なのでとても晴れやかな気分になります。寒くても春がそこまできている事も感じます。

時々ERの医師から電話をもらいます。もちろん患者についての相談たったり、計画だったり。しかし時に凄く昔の検査結果について電話をもらいます。先日はなんと6ヶ月も前の話。えええええええ！

机の上を整理していたら異常所見の画像が、、、と。

どんな山だったのでしょうか？
いえいえこれはシステム的なエラーでシステム的に改善していかなければなりません。で、その検査結果は私の所へも来ていました。読んでみて青くなる私。見逃した？？？と。心臓がドキドキします。どうして見逃したのかと。

で、この患者一年以上連絡が取れなかったので私の患者のリストから外していた時期があったのです。その間に送られてきた検査結果。患者と連絡が取れないため、気にしていませんでした。しかしふいっと再び現れた今日この頃。これが見逃しの原因になったようです。

大事に至らなかったから、不幸中の幸いです。これからですよ。沢山いる患者。このようなことが起こらないように、患者一人一人も結果を必ず医療者に確認するって大切です。数をみている医療者は一人一人の情報を全て頭に入れているわけではありませんから。知らせがないのは良い知らせ、なんて推測するのは一番危険なのです。