とりあえずガイドラインは守ろう

最近はコレステロール関係の話題で喧しいです。
いろんな人が好き勝手なことを言っている印象すらあります。しかし考えてみれば今さらですがガイドラインというのはスタディーや実績の蓄積の上で成り立っているものです。
それをたとえば製薬会社の陰謀みたいにいう人がいますが、それは違うんじゃないかと思います。
基本的に性善説なのかも知れませんが、やはり目の前にいるハイリスクな方を見て何とか合併症を起こさないようにしたい。二度と心血管イベントを起こさないようにしたいと考えるのが医療に携わる人間だと信じています。
確かに薬剤を多く使ってもらうようなロビィ活動はあるのかも知れませんが、その創薬にかかわる研究者の皆さんは絶対に罹病している人を何とかしたい。疾患に対して対策を取りたいと思っているはず。
なかには根拠のないコホート試験を持ち出してコレステロール値が高い方が長寿なのでスタチンの服用は悪であるとさえ決めつけるような人もいますが、私は問いたい。
以前に心筋梗塞を起こしていて、血糖も高い、non-HDLコレステロールも高い、血圧も高い。そういう方を目の前にして明らかに二次予防の効果が高い（エビデンスが確立している）これらのコントロールを止めろと言えますか？

そういえばこんなことがありました。
『この仕事をしてから15年たつけど、そんな経験したことがない』
え？あなた一人のたった15年間の経験と、数十年にわたる何十万何百万という症例の蓄積は等価値なんですか？わたしは呆れてしまいました。

当然のことながらコレステロールが高く、肥満や喫煙等もなく、いままで何のイベントも起こしたことのない70才の方に『さあコレステロールを下げる薬を飲みましょう！』という一次予防的治療には必ず賛成ではありません。何故なら一次予防に対する効果が確認されていないから。
でも高血圧があって頸動脈にプラークが認められたらどうでしょう？
いままで何もなくてもそれはスタチンの出番かも知れないと考えるのがテーラーメイド治療というもので、多くの当事者は既に実践しているものだと思います。70才でもです。

他に例をひいてみます。
極度な炭水化物制限で血糖を下げる（実際下がります）ことで糖尿病コントロールをしようとする試みをしている方たちがいます。
でもそれはひいては蛋白質の過剰摂取につながり遠からず腎機能障害を引き起こします。で、その頃にはその医療機関には腎障害を起こした方は行かないわけですね。
その後の“尻ぬぐい”を誰かがしているということを知るべきです。
ガイドラインにはどこにも糖質を150g以下にしろとは書いていません。自分の狭い経験からのみ、それが良いと信じて指導しているわけです。もちろん善意からだというのは理解できます。
しかし人の一生は大切です。その方の標準的治療を受ける機会を奪うというリスクを自分が引き受けるだけでは足りません。
自分一人の経験だけから演繹しない。それが科学というものです。
持論で、かけがえのない一人の人生に試すことは許されない。
ガイドラインは絶対ではないが、英知の集積ということを忘れてはならないと思います。

さあ3月1日から日本選手権競輪（ダービー）ですね！果たして村上義弘はいかに！？

■画像上から■
※野菜を食べましょう
※運動しましょう
※考えましょう

京都の大学（＆びわ湖バレイ）

人口10万人あたり大学数の一番は京都府です。また京都府は人口1万人あたりの大学生数も全国一番の608人となっています。
府下でこれですから京都市内なら100人あたり10.4人が大学生という多さ。さすがにここまで多いとは思いませんでした（京都市内で石を投げたら先生かお坊さんに当たると言われています）。
土曜日は仕事が終わってから夜に講演会があったので遠出は出来ず、運動不足なのもあって自転車で市内ポタリング。
京都大学を通ると土曜日なのに何だか人が多い。どうやら入試だったようです。
大学ってのはいいですね。キャンパスを離れて随分たちますが立ち寄る機会もあるたび出身校でなくとも同じ学部でなくとも、学生時代の甘酸っぱな気分が思い出されます。
大学は本来オープンでアカデメイアな場であり、学問を通じて各大学間の行き来があるわけで『大学コンソーシアム』などの構想はなかなかいいなと思っているわけであります。

さて土曜日の講演会はアトルバスタチン。
開会の辞（最近はオープニングリマークスとか言いますけど）に中村直登先生、座長に稲垣暢也先生で、特別講演が門脇孝先生と来て、他に座長として切れ味鋭い深津敦司先生もいらっしゃるとなれば、これは聴きに行かないと。
主題はアトルバスタチンが糖尿病の腎機能障害に対して有効である可能性が高いのではないか、というものでした。
相変わらずいつも疑問に思うと質問者として立ってしまう私ですが、今回はひとつめの教育講演だけに抑えました。
質問は果たして腎機能障害が進んだ（顕性蛋白尿＋クレアチニンの上昇）が認められる状態でもリスク無く有効であるのでしょうか？というもので、それに対してアトルバスタチンは有効であるではないかというサジェスチョンでした。実際まだスタディーが少ないので何ともいえないのが実際の処だと思います。
終わった頃、帰省していたmia嬢と京都駅にて合流。ご実家から頂いたおせんべいやさん本舗の葱みそせんが美味しいんですこれがまた。逸品です。機会があれば是非。

日曜日午前中。中村直登先生からシタグリプチンの座談会にお呼びいただいていたので出席。その模様は先で『Medical Tribune』の地域版にチラシ挿入されますのでご興味のある方はどうぞ。ただしPRページです。



終了してから、さあスキーだ！押っ取り刀でmia嬢とびわ湖バレイに出陣。写真はTono氏と常連さんの（私たちの好きな）DUEL。もちろん狭いシーンでは慎重にやってます。
まるで春スキー状態でしたが、モーグルコースは大変良く維持されていました。スタッフのみなさんご苦労様です。

カチカチの硬いコブで脚力が尽きたときに（＆にわかスキー教師問題）

（写真は今日のEBI氏の滑り。本文とは関係ありません）
自然コブ限定法ではないですが、モーグルというのは速さも競わなくてはならないので今から滑る方法は相応しくないでしょう。
とにかく表題のような状況では脚力も落ちているわけですから、まずスピードを落とさなければならない。スピードが速くなるとそれに対応すべく筋力が必要になるからです。
本日のびわ湖バレイの午後4時以降の状況がまさにそうでした。いくら（通称）三角斜面の距離が短いと言っても疲れた脚を庇いながら降りてくるには楽な方がいい。
で色々試してみました。
はじめはジャンプターンを使って素早くコブの裏側に降りる方法で捌いていましたが17時も過ぎるとそれもままならぬ貧脚となり果ててしまいました。
そこで“高橋美三男”プロ式のアレを使ってみることにしました。
１：まずはコブの裏側をしっかり横滑りで削りスピードコントロールしながらコブの底に到達します。
２：踵荷重でストックをしっかりコブの頭に突きます。この状態で強いアンギュレーション（ビッサージュ）の状態が作られます。
３：ふだんしない事ですが、突いたストックに寄りかかり、尚かつその突いたストックのグリップを見るようにします。これにより強力な回旋力が産生され、殆ど静止した状況から無理なくスキー板の方向が変わります。極端なアンギュレーションからローテーションへの変化と言い換えても良いでしょう。
４：ほとんどその場で回旋が行われるので、スキーの方向が変わった時点でもう既に次のコブの裏側の上の方です。余裕を持って同じ動作を繰り返すことが出来ます。
ここでちょっとしたコツです。
コブの底に達した時点で思い切りお尻を落としてみましょう。斜め後ろに外向傾姿勢が取られているので後傾ではないのです。

上記の滑りはスピードを競う人工モーグルコースや溝状のラインコブで適当ではありませんがアイスパックされた夕方などの自然コブで体力を節約するのにはとても有効です。

ところで面白い記事を見つけました。SIA公認、磐梯ひじかたスキースクールの土方あきら校長の主張です。
ページ表題はちょっと過激なのと文中で使われているもっと真面目に良いレッスンをしようとしてご紹介。
特に“にわかスキー教師”の問題について厳しく掘り下げています。土方校長のいう“にわかスキー教師”とは、たとえばSIAであればステージ1を取得していない状況でスクール内だけで適当な研修を受けたインストラクターもどきのことを指します。
なりたてのステージ1は確かにそれほど上手い存在ではないかも知れませんが、そこはやはり正式に研修を積んだプロなので教え方のバリエーションは抑えている。
しかし、にわかスキー教師にその資質はありません。
安易な団体レッスンがどれだけスキー界の発展の妨げになるかという、土方校長の呻きが聞こえてくるようです。どうぞご一読下さい。

プロレニン（＆モーグルコース整備）

写真自体は2月6日のびわ湖バレイモーグルコースです。2月13日（日）の午後から行ってきました。エア台いっこ。コースは２レーンでやや荒れ気味でした。
コース閉鎖後パトロールの皆さんが整備に入られていたので、mia嬢とデラがけだけ手伝って参りました。
KGBは、Tono氏以下けっこう自発的に整備に入る方です。
モーグルコースで遊んだスキーヤー、特にモーグルウェアを着た人は来年からのコース存続のためにも（その時間にいる方は）積極的に整備に協力したほうが良いように思います。

ところでインクレチン以外では相変わらずRASの話が熱いです。大筋はKGBムービー公開＆RAS（レニン・アンギオテンシン系）のおさらいに書いていますが、今日はそのもっと上流のプロレニンの話。
先日講演会で慶応大学の伊藤裕先生のお話を聞く機会があったのでそれにインスパイアされたので。
プロレニンはレニンの前駆体で、主に腎からその他副腎・目・精巣・卵巣・胎盤からも分泌され腎でレニンに変換されます。まだ完全に把握されていない分野です。
プロレニン濃度上昇と糖尿病腎症や網膜症は関連があるとされています。
プロレニン受容体をノックアウトしたマウスは非常に短命なので実験対象になり得ず、そのため逆にプロレニン受容体をブーストしたラットを作成し（同大学市原淳弘先生）それが腎症を進展させるたたため上記が証明されたようです。
このラットにレニンとレニン受容体の結合を阻害するある種のリガンドを投与すると腎症が抑制されたと。まあそういうことでしょうか。
となるとレニン自体を抑制するDRIであるアリスキレンの単独投与や、フィードバックでレニンを上昇させてしまうACEIおよびARBまたは一部のCCBとアリスキレンの併用が有用であるとそう結論づけていい。。。。。。のか？
また血圧依存性でないのであるならばDRIを抗糖尿病性腎症剤（そういう言葉はないが）と使用出来うると？
しょうじきこのRAS分野は大変難しい部門です。

もうひとつの講演は群馬大学の倉林正彦先生。L/H（LDLコレステロール/HDLコレステロール）比を用い積極的にスタチンを投与すれば臓器保護に非常に有用であるといったEBMを用いたもので異論はありません。

今回の質問（相変わらず質問してしまいます）

◎倉林先生へ
１：「肥満2型糖尿病の方に抗炎症目的（すなわち抗動脈硬化目的で）スタチンをLDLの値に拘わらず投与するというのはどうでしょうか？」
２：「L/H比に用いるLDLの値は直接測定法でいいのでしょうか？non-HDLは？」
お答え
１：『有用であると思われます』
２：『ペーパーや大規模試験の場合はF式（Friedewald式）ですが、一般臨床において5社のばらつきがあるのは分かっていますが直接法で差し支えありません』
有り難うございました

◎伊藤先生へ
１：「STZラットの腎症は血圧依存的でないと思いますが、それに対してACEI、ARBが効果的であるということは正常血圧の糖尿病の方に腎保護目的で使用する意義はありますか？」
２：「またその場合のDoseは例えばイルベサルタンなら何mg程度とお考えでしょうか？」
お答え
１：『現在normotensionに対する検討も行われています。恐らく有用であると思われます』
２：『100mgで良いと思います』
有り難うございました。

before after（＆DPP-4阻害剤の使い方）

いま話題のDPP-4阻害剤ですが、もちろんどんな糖尿病の方にも著効するというわけではありません。
一番効果的なのは今までSU剤にメトホルミン、ピオグリタゾン、おまけにα-GIも重ねて服用していてHbA1c（JDS値）7.5％以上の方への追加投与でしょう。
ただしこの場合はインクレチンとSU薬の適正使用についてをじゅうぶん念頭において使用しなければなりません。
特にグリベンクラミドとに於いて増幅経路は非常に強力なので減量するのは当然です。しかしながら逆にいえばグリベンクラミドを使っている方は安易に他のグリメピリドやグリグラジド（ベンズアミノ基を持たないタイプ）に切り替えると血糖コントロールが悪化しなかなか元に戻らないという経験をします。
安全第一ではありますがグリベンクラミドを5～10mg使用している場合、なるべく同じグリベンクラミドのままで減量するのが得策かと思われます。
最近グリベンクラミドの1.25mgハーフ錠とか出ないかなあと思っているくらいです。まあ半錠にすれば良いのですけど（1.25mg錠でも割線はある）。
1～2ヶ月の少々の血糖上昇は大目に見て、低血糖を防ぎながら微妙に匙加減をするのが肝要です。
上記のことはあくまで経口剤で何とかしようという場合。
実はそんなに苦労しないでも良い方法が一つ。もうお分かりでしょうがGLP-1作動薬の注射です。
肥満タイプの2型糖尿病の方にこれほどベストな選択はない。出来ればメタクト（メトホルミン＋ピオグリタゾンの合剤）との併用が認められればベストです。
日本国中の糖尿病専門医が現在取り組んでいますので、いずれスタンダードが決まるのではないかと考えています。

さて写真に戻ります。コブの滑りは一朝一夕にとは行かないのは御存知の通りです。
この2年間の間を置いた連続写真はとても示唆に富みます（モデルも斜面も同じ）。
2009年時点でも、約25℃の硬い自然コブをmia嬢はノンストップで降りてくることが出来ていましたが、その後練習を積み、2011年のように滑ることが出来るようになっています。
具体的に
◎腕の構えがワイドかつ上がっている（上のコマ）
◎切り替え時に内足を上げなくなっている（中のコマ）
◎腰の回り込みが非常に減っている（上のコマ）
◎腰の落ちが少なくなっている（全部）
◎テールによるコブ裏側の削り取りのみから、もっとスキーの前の部分から削ることが出来はじめている（下のコマ）
特にスキーの前の部分でコブの裏側を削ることが出来るようになればスピードアップが図れます。
あと切り替え時に内足を上げなくても良くなっているのは内足を使うことが出来るようになっているからです。これには整地での徹底的な反復練習が必要となります。
地道な練習あるのみですね。

HOMA-Rとスタチン（および自転車のタイヤ交換）

HOMA-R（HomeOstasis Model Assessment insulin Resistance：インスリン抵抗性の評価）は非常に簡便な検査でかつ有名です。一般的にインスリン抵抗性指数と呼ばれます。
ただし空腹時血糖が140mg/dLを越す時には参考程度にしかなりません。
肥満の2型糖尿病の方はHOMA-R値が高いことが多く、またBMIとも比例することはよく経験するところです。
細かい数値やバックグラウンドはここには書きませんが、先日、通常の糖尿病食と運動療法で約2ヶ月（そのうち入院3週間程度）で体重を10kg減らすことが出来た方がおられました。
前後でHOMA-Rを検討すると11.4→1.0と正常化していました。改善することは分かっていたのですがここまで改善することは珍しい。
もともと食事は油もの、蛋白質、間食の多い方で、それを野菜を多く＋脂質の少ない蛋白質＋米飯の組み合わせ（まあ普通の食品交換表による糖尿病食です）とした上で多くの有酸素運動をこなした結果です。
さてどうしてここまでHOMA-Rが改善したのか？食事と運動による減量だけの成果で片付けてもいいような気がしましたが、はたと思い浮かびました。
もしかしたらスタチンか？
実はこの方、このままではnon-HDLも高値であり余りに心血管イベントリスクが高いので、せめてスタチンだけでも服用しておいて下さい（経口血糖降下剤が必要な程ではない）ということでロスバスタチン2.5mg/dayを服用し続けて頂いてたのです。
一般にスタチンはインスリン抵抗性を悪化させるとされていますが、実際には問題となるほどのことはなく、non-HDLを低下させるメリットの方が遙かに大きいものですがそれにしても。
残念ながら高感度CRPなどは保険で測定することが出来ませんので憶測でしかありませんが、もしかしたら肥満による脂肪の炎症からの悪影響がロスバスタチンによって改善した可能性もあります。
今後の検討が待たれるところですね。

さて2月の連休かつ好天であるとスキー場は大混雑。あえてこの連休は行かないことが多いので、今日はVIGOREにタイヤ交換に行ってきました。
ええスレッドステムの例のMTBです。1.9×26のラーセンTTに文句があるわけではないのですが、本格的に山に入るときはスーパーリジッドに乗りますから、やはりこのバイクは日帰り旅バイクとして使うことが多そうなのでより軽いものがよい。
とはいえ少々の未舗装路は走れて欲しいですから完全なスリックタイヤはちょっと。
でもやっぱり軽快に行きたいのでと、いつもどおり無いものねだりな話をしていたら、VIGOREのH氏が『じゃあこれはどうです？』と出してくれたのが『MAXXIS DETONATOR 1.25×26』。
おお！。。。。街乗り用なので僅かにパターンが付いている。気持ちだけですが、こういう気持ちだけ。が購買欲をそそるのですね。
京都市内を走るのに意外に重要なことは賀茂川の堤防と御所を走れること（笑）
ということで一気に走行抵抗が低くなったバイクを軽快にペタリングしながら上機嫌で帰宅いたしました。
まあ単純なものです。

	MAXXIS DETONATOR FOLDABLE 26x1.5 グレーｘブラック 26ｘ1.5 3MX-DEF150-GY
	クリエーター情報なし
	マキシス

KGBムービー公開＆RAS（レニン・アンギオテンシン系）のおさらい

久しぶりにKGBスキームービーを作りました。
H川先生は既にYoutubeに自己紹介付きで出ておられるので、お一人だけ顔出しになっています（と言うよりそこの動画から一部拝借しました）。
他は最初に公開したムービーから個人が特定できないように工夫しておりますので、たっぷり皆さんの転倒シーンをお楽しみ下さい（笑）

さて。。。RAS（Renin-Angiotensin System：レニン・アンギオテンシン系）を再確認しておきます。
身体は血圧を維持するために色々なメカニズムを持ちますが、その血圧調整の中枢とされるのがRA系です。
簡単に機構をおさらいしてみます。
腎臓の傍糸球体装置（傍糸球体細胞・緻密斑・メサンギウム）では緻密斑が遠位尿細管を流れる尿量を感知し、それに応じて傍糸球体細胞からレニン（酵素です）の分泌が起こります。ちなみに傍糸球体細胞の多くは輸入細動脈壁に集合していますが、輸出細動脈にも少量存在しています。
要するにこの装置が血圧を感知して血圧が低ければレニンの分泌を亢進させ、高ければ抑制させているわけです。
分泌されたレニンには血圧上昇作用はなく、主に肝臓で産生される血液中のアンギオテンシノーゲンを切断し、アンギオテンシン1を産み出させます。
アンギオテンシン1はアンギオテンシン変換酵素（ACE）によりアンギオテンシン2へと変換されます。
このアンギオテンシン2が受容体を介して血管収縮・水電解質の再吸収促進などにより血圧を上昇させます。

アンギオテンシノーゲン（肝）
　　　↓
　　　↓←レニン（腎）※A
　　　↓
アンギオテンシン1
　　　↓
　　　↓←ACE（肺）※B
　　　↓
アンギオテンシン2
　　　↓
　　　↓
アンジオテンシン受容体（AT1受容体・AT2受容体）※C→血管収縮→血管抵抗増大→血圧上昇
　　　↓
　　　↓→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→
　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　↓
アルドステロン分泌（副腎皮質）・ADH&ACTH分泌促進（脳）・飲水行動誘発
　　　↓
ナトリウム吸収促進
　　　↓
体液（血液）量増加
　　　↓
血圧上昇

※A：DRI（直接レニン阻害剤）
※B：ACEI（アンギオテンシン変換酵素阻害剤）
※C：ARB（アンギオテンシン受容体ブロッカー）

上記システムのどこをブロックすれば有効に血圧を下げることが出来るかというのが現在の論点になっています。
近年ACEIのみでなくARBもNO（一酸化窒素）を抑制して心筋保護することが分かっておりそれに関しては優劣はないように思います。
降圧作用と持続時間の長さを考えるとARBがやや有効ではないかと思われます。
（降圧の程度自体が臓器保護に関与することより）
しかしRASに関してはそれほど単純ではなく、いろんな他の要素も絡み合うので、現在どちらが絶対的に優位とはいえないと思いますが、次々と発表されるARBのエビデンスを見ているととりあえずはARBをファーストチョイスとして良い気がします。
RASの最上流阻害に位置するDRIはまだエビデンスが少ないので何とも言えませんが非常に有望な薬剤であると思います。
いずれもPAI-1抑制やアディポネクチン上昇を示すデータがあるので数年後のメタ解析を待ちたいものです。
あと我々には糖尿病新規発生抑制も気になるところです（例：KYOTO HEART STUDYに於いてバルサルタンで優位に抑制された）。

即席セッション

びわ湖バレイでは色んなタイプのスキーヤーが遊んでいます。
私たちはコブ嗜好なのでモーグルバーンに入り浸り。
他、パークで遊んでおられるフリーライド系スキーヤーの方も多いのです。

パークとモーグルバーンが閉じてから面白いのはホーライ北ゲレンデ下部のコブ斜面（別名三角斜面）だけになります。
斜面の上でフリーライドの方と話している内に『じゃあみんなで一斉にスタートしましょうよ！』
ということになり5人同時、6人同時でデュアル？モーグルしましたが、こういうのって楽しいですネ。
乗りの良いモーグルスキーヤーとフリーライドスキーヤーは相性がいいし、両方してるスキーヤーもいますから。

夕方までいるとこんな楽しいこともあるということです。

※たまにはムービーをリンクしておきましょうか。
5&6mensDUEL.dv

久しぶりのオートバイでVIGORE訪問

久しぶりにオートバイに乗りました。
2010年9月19日の淡路島ツーリングから乗っていなかったので、冬の間に一度はと思いつつスキーシーズン突入および異常な寒さが続き、いつのまにか4ヶ月半もモスボールしたままになっていました。
さすがにセルモーター一発とはいかず、チョークを引いて数回アクセルを煽ってからセルを回すといった古典的方法でエンヂンに火を入れました。
そのままVIGOREまで。
お店の前に黄色いバンが停まっていて、中に入っていくと片岡氏からウィザードの方と紹介されました。
『あれ？どこかで聞いたことのある会社名だなあ』と思っていたら、当ブログの2010年12月14日のエントリーに自転車用レッグウォーマーを紹介していたのでした。
スキーシーズンインまで数回使用しましたが、価格が抑えられているのにとてもよく出来た製品なので次回も購入しようと考えていたところでした。
その発展バージョンがWIZARD　DINTEX レッグウォーマーです。
肌触りも良く前面に防風フィルムDINTEX（日本ユニポリマー）を用いているので、自転車のみでなく寒い時期のオートバイツーリングにも良さそうです。ちなみにDINTEXというのはGORETEXのように防水透湿素材のようです。
オススメです。

	ウィザード DINTEX レッグウォーマー ブラック/M
	クリエーター情報なし
	ウィザード