ＰＴＳＤと（m）ＴＢＩ（（軽度）外傷性脳損傷）、ＭＩ（道徳的負傷：モラルインジャリー）（５） ～「びまん性軸索損傷」～

これら（m）ＴＢＩの脳実質の器質的な損傷は、多くが回転外力や加速度による深部の微細な損傷である「びまん性軸索損傷」

（diffuse axonal injury：ＤＡＩ）［Gennarelli 1984］に分類されるもので［Gennarelli&Graham 1998］、

外傷後のCTで明らかな異常を認めないにもかかわらず、意識障害の遷延がある状態として鑑別され、

重度から最軽度まで量的に連続するスペクトラムをなします。

そしてＤＡＩの最も軽度の段階が、後述のゼネレリの分類によると、ｍＴＢＩなのです［Gennarelli&Graham 1998；山口 2020,pp.60-1］。

 

この「びまん性脳損傷」と「局所性脳損傷」（脳挫傷、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、脳内血腫）とを合わせたものが「外傷性脳損傷」にあたります

［原・富田 2012,pp.1046,1047］。

つまり「脳の器質的損傷」とは、脳挫傷や頭蓋内血腫のような局所性の脳損傷に限らず、広くびまん性の脳損傷をも含むのです［山口 2020,p.77］。

 

「びまん性軸索損傷」の概念は，1956年にシュトリヒが病理学的見解から、軸索や血管に断裂が生じる病態を「びまん性白質変性」

（diffuse degeneration white matter）として報告したのが始まりです［Strich 1956；原・富田 2012,pp.1047 -8］。

その後1984年にゼネレリらが、受傷直後から意識障害が6時問以上続き、画像上その原因としての頭蓋内占拠性病変を認めず、

しかも明らかな低酸素や脳虚血によらない遷延する外傷性びまん性脳損傷を「びまん性軸索損傷」（DAI）と位置づけたのでした

［Gennarelli 1984；原・富田 2012,p.1048］。

 

あわせてゼネレリは、ＤＡＩを、意識障害の持続時間と重症度によって、24時間以内に昏睡から回復する「mild　DAI」、脳幹症状は伴わないが

24時間以上の昏睡をきたす「moderate DAI」、24時間以上の昏睡に脳幹症状を伴なう「severe DAI」の３段階に分類しましたが

［Gennarelli 1984；原・富田 2012,p.1048］、

さらに後には、「重症ＤＡＩ」（受傷後の昏睡6時間以上）、「脳震盪」（6時間未満の意識消失、数時間以内の外傷後健忘）、「軽度震盪」

（意識消失なしで、数分以内の外傷後健忘）、「ｍＴＢＩ」（外傷直後の混迷か見当識障害、あるいは30分以内の意識消失、24時間未満の外傷後健忘）の

４つの段階に分けたのでした［Gennarelli&Graham 1998；山口 2020,pp.60-1］。

ｍＴＢＩは「びまん性軸索損傷」の最も軽度の段階というわけです［Gennarelli&Graham 1998；山口 2020,pp.60-1］。

 

＜文　献＞

Gennarelli, T. A. ,1984  Emergency Department Management of Head Injuries, in  Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 2, no.4, pp.749-60.

Gennarelli, T. A. & Graham, D. I., 1998  Neuropathology of head injuries, in Seminars in Clinical Neuropsychiatry, vol.3, pp.160-75.

原　睦也・富田博樹、2012　「外傷性脳損傷の分類と特徴」『Journal of Clinical Rehabilitation』第21巻11号、pp.1046-51 。

Strich, S.J., 1956  Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury, in Journal of Neurology, Neurosurgery,and Psychiatry, vol.19, pp.163-

　85.

山口研一郎、2020　『見えない脳損傷MTBI』岩波書店。

 

 

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ＰＴＳＤと（m）ＴＢＩ（（軽度）外傷性脳損傷）、ＭＩ（道徳的負傷：モラルインジャリー）（４） ～「軽度外傷性脳損傷」（ｍＴＢＩ）とＰＴＳＤ～

「むち打ち」という損傷が、脳画像上の異常所見を見い出しにくいために、現在の医療の現場ではあまりにも軽視されすぎていることを前回みましたが、

実はｍＴＢＩもこの点では全く同様なのです。

 

ｍＴＢＩの神経線維断裂は、CTやMRIが捉えにくい深部（脳梁や大脳辺縁系）に［山口 2020,pp.15,23-4,61,71-2］、

CTやMRIでは異常所見が見られないミクロな（顕微鏡的）レベルで［山口 2020,pp.12,61］、

あるいは不可視の代謝性（生化学的）変化にとどまって［山口 2020,p.70］生じます

このため、往々にして画像診断上「異常なし」とされ、高次脳機能障害の診断基準に必須の「脳の器質的病変」は存在しないとされるので、

自賠責保険の認定上でも多くは「非該当」とされてしまいます

（自賠責保険で高次脳機能障害があるとされる絶対条件の１つは「外傷直後の６時間以上の意識障害」と、

重症の「びまん性軸索損傷」（次回にみます）レベルの条件にとどまるのです）［山口 2020,pp.15,39,61,70,76］。

 

しかし、「軽度外傷性脳損傷」（ｍＴＢＩ）の「軽度」とは、症状が軽度ということではなく、

受傷時の意識障害レベルが軽度という意味であり、実際には重い症状が残存する場合があるとのことです［山口 2020,p.26］。

 

2004年のＷＨＯの定義では、ｍＴＢＩは「物理的外力による力学的エネルギーが頭部に作用して生じる急性脳損傷

（脳の器質的損傷の有無にかかわらない）」とされるのですが［山口 2020,pp.11,75-6］、

しかしいかに深部の微細な損傷であっても、これはれっきとした「脳の器質的損傷」であり、精密な診断によって認定がなされるべき症候です。

またこの「脳の器質的損傷」という点で、（ｍ）ＴＢＩはＰＴＳＤと区別されるものです［Goldberg 2018=2020,p.120］。

そのうえでなお、（ｍ）ＴＢＩで生じる１つの精神症状としてＰＴＳＤも含まれることも見落とせません［山口 2020,pp.20-7,66-7］。

 

こうした脳実質の器質的損傷であるゆえに、ｍＴＢＩは広汎な脳由来の症状を呈します。

ＴＢＩの場合と同じく、精神症状として、

まず高次脳機能障害のさまざまな症状（認知障害とくに注意・記憶・遂行障害、コミュニケーション障害、脳梁・大脳辺縁系や前頭葉の損傷による感情調節

障害とくに無気力・脱抑制、感覚的な選択脳低下＝情報過多による易疲労など）、そして二次的な神経心理学的変化である心因反応(過敏症、イライラ、

鬱、情緒不安定など)、そしてＰＴＳＤです［山口 2020,pp.20-7,66-7］。

 

また感覚異常として、嗅覚・味覚の異常や光や音・振動への過敏、運動障害として、主に片麻痺、排泄障害（尿失禁、便失禁）、剪断損傷に弱い脳下垂体の

機能低下（ホルモン分泌異常）などがあります［同,pp.30-7,68-70］。

これらの症候群は、以前は軽度の頭部外傷、脳震盪後症候群、外傷後症候群、外傷性頭痛、脳損傷後症候群、心的外傷後症候群とみなされていたものです。

 

なおｍＴＢＩで人格変化として片付けられている症状の原因は、人格のあり方を司る前頭葉そのものの障害でなく、

「網様体－前頭葉離断症候群」、つまり腹側被蓋野と前頭前野の双方向性の投射（ドーパミン経路）の損傷であって、

多くが通常用いられる脳画像の手法では視覚化が難しいですが、

前頭葉への直接の損傷と実際上区別できないような臨床像を示すのです［Goldberg 2018=2020,pp.119-20］。

そしてこの器質的な神経損傷の有無が、（ｍ）ＴＢＩとＰＴＳＤを区別する指標にもなるとみられています［Ibid.,p.120］。

逆にいえば、神経の機能的な障害にとどまるのがＰＴＳＤということになるでしょう。

 

ただいずれにせよ、脳の物理的な損傷と精神的なトラウマの両方を共に抱えることは、

両者にエネルギ－を分割してしまうため、物理的な損傷の治癒する速度を遅らせてしまい、

それを防ぐためにも、精神的なトラウマの治療は軽視できない大きな意味をもつことになるでしょう。

 

＜文　献＞

Goldberg, E.,2018　Creativity : The Human Brain in the Age of Innovation. ＝武田克彦監訳、2020『創造性と脳システム――どのようにして新しいアイデアは生まれるか』新曜社。

山口研一郎、2020　『見えない脳損傷MTBI』岩波書店。

 

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ＰＴＳＤと（m）ＴＢＩ（（軽度）外傷性脳損傷）、ＭＩ（道徳的負傷：モラルインジャリー）（３） ～「軽度外傷性脳損傷」（ｍＴＢＩ）と「むち打ち」～

しかしＴＢＩは、戦場ならずとも、平時でも交通事故等において、決して珍しくありません。

その場合、圧倒的に多いのは「軽度外傷性脳損傷」（ｍＴＢＩ）です。ｍＴＢＩは2003年のアメリカＣＤＣセンターによる疫学的調査によると、

年間150万人のＴＢＩのうち70～90％（75％）を占め、多くは受傷後3カ月以内に症状が回復するけれども、10～20％は慢性化し、

毎年10万人以上が遷延する症状に苦しみ、毎年この傾向は続いているため

（しかも診断されたのは実数よりはるかに低いと、1998年にNIHは警告しています）、

「公衆衛生上の問題」とされています［石橋 2009,pp.14-5；山口 2020,pp.11,86］。

アメリカでは1996年、「外傷性脳損傷法」（The Traumatic Brain Injury ACT）という法律も議会を通過し、制度的に機能しています［石橋 2009,p.15］。

そうした法律もなく、直接には戦争に関わっていない日本でも、ｍＴＢＩは毎年2000人は下らず出現しているとみられています［山口 2020,p.86］。

 

しかもｍＴＢＩは、ＴＢＩよりもかえって、受傷直後の意識障害が「軽度」である分だけ、ＰＴＳＤの併発を来たしやすいことも重要です［同,pp.26-7］。

 

ｍＴＢＩに最初に注目したのはアメリカの神経病理学者ゼネレリで、

1974年に頭部に直接的な打撲が及ばずとも、つまり頸部以下の部位の打撲によっても、頭部が揺さぶられて加速・減速のエネルギー負荷

（振動により、頭蓋骨に接する脳表に何らかの圧がかかって対向性損傷となり、さらにエネルギーが求心性連鎖で皮質→皮質直下の白質→深部白質（脳梁）

→基底核→脳幹→脳神経と内部に次第に伝播してゆく）ないし回転性のエネルギー負荷（脳深部が脳表部よりも遅れて回転することにより、

ねじれた結果、脳梁や大脳辺縁系など深部の神経の軸索が強く引っ張られ、断裂して剪断損傷となり機能を失う）により、

脳の損傷が生じるものとの仮説を発表しました［Ommaya et Gennarelli 1974；山口 2020,pp.10,15］。

 

とすればこれは、いわゆる「むち打ち」の延長上にある病態と言えないでしょうか？　そうなのです。

ただし、気をつけないといけませんが、「むち打ち」という損傷は、現在の医療の現場では、あまりにも軽視されすぎています

――ただただ脳画像上の異常所見を見い出しにくいという理由ゆえに（実はこの点では、ｍＴＢＩも全く事情は同様なのを、次回に見ましょう）。

しかし近年の研究では、「むち打ち」においてすら、頭部の加速・減速運動により、脳の実質の微細な器質的損傷が生じることが推測されてきており

［山口 2020,p.14］、かえって逆に、ｍＴＢＩの方を「むち打ち関連脳症」（whiplash-associated encephalopathy:ＷＡＥ）として扱う立場もあります

［石橋 2009,p.9］。

とすれば、ＰＴＳＤと（ｍ）ＴＢＩの併発は、ＰＴＳＤと「むち打ち」（ＷＡＥ）の併発という形をとることも少しも珍しくありません。

私の臨床現場でもしばしば経験してきましたが、特に交通事故によるトラウマを抱える方などの場合、心身両面からのトラウマ治療によって、

ＰＴＳＤと「むち打ち」（ＷＡＥ）の双方が同時に治癒可能であり、両病態の密接な関連を確信せずにはいられません。

＜文　献＞

石橋　徹、2009　『軽度外傷性脳損傷』金原出版。

Ommaya, A.K. & Gennarelli, T.A., 1974  Cerebral concussion and traumatic unconsciousness. Correlation of experimental and clinical observations of blunt head injuries, in Brain,

　　vol.97, pp.633-54.

山口研一郎、2020　『見えない脳損傷MTBI』岩波書店。

 

 

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ＰＴＳＤと（m）ＴＢＩ（（軽度）外傷性脳損傷）、ＭＩ（道徳的負傷：モラルインジャリー）（２） ～「シェル・ショック」から「外傷性脳損傷」へ～

「外傷性脳損傷」（ＴＢＩ）は、特にアフガン・イラク戦争以来の爆風等により多発して問題化されるようになったもので［Alexander 2015,p.85］、

アフガン・イラク戦争の戦地において、爆風を受けただけで、頭部に直接の外的損傷がないために、「異常なし」との診断を受けていた兵士が、

帰還後に高次脳機能障害を生じたという例が2万2000人にも及び、詳しい検査の結果、

（超音速の）爆風による衝撃波が血管を振動させながら急激に脳に達して神経細胞を破壊したためと判明したことから注目されるようになりました

［毎日新聞2009.2.17-21］。

次いで2007年7月には、帰還兵の団体が退役軍人省を相手取り、ＰＴＳＤとともにＴＢＩの適切な障害認定を求めてカリフォルニア州連邦地裁に提訴、

同省は改善の必要性を認めて、ＴＢＩと認定した帰還兵３万2000人に障害認定のランクを上げること、また本人の「精神的な問題」とされてきたケースも

再考することを通知するに至りました［毎日新聞2009.2.18］。

 

（ｍ）ＴＢＩで生じる症状は、精神症状としては、

まず高次脳機能障害のさまざまな症状（認知障害とくに注意・記憶・遂行障害、コミュニケーション障害、脳梁・大脳辺縁系や前頭葉の損傷による

感情調節障害とくに無気力・脱抑制、感覚的な選択脳低下＝情報過多による易疲労など）、

二次的な神経心理学的変化である心因反応(過敏症、イライラ、鬱、情緒不安定など)、そしてＰＴＳＤです［山口 2020,pp.20-7,66-7］。

また感覚異常として、嗅覚・味覚の異常や光や音・振動への過敏、運動障害として、主に片麻痺、排泄障害（尿失禁、便失禁）、

剪断損傷に弱い脳下垂体の機能低下（ホルモン分泌異常）などがあります［同,pp.30-7,68-70］。

これらの症候群は、以前は軽度の頭部外傷、脳震盪後症候群、外傷後症候群、外傷性頭痛、脳損傷後症候群、心的外傷後症候群とみなされていたものです。

 

こうした病態は、もともと第１次世界大戦時に、「戦争神経症」「戦争トラウマ」の中核とされた

「シェル・ショック」（shell shock）の概念の、ＰＴＳＤとともに後裔とみることもできます。

当時1915年に、イギリス軍の医療部隊の医師チャールズ・マイヤーズが「シェル・ショック」の概念を提起すると、

早速その翌16年には、別の医師R・G・ロウズが、それを砲弾の爆発により生じた大気圧の変動によって引き起こされた微細な脳障害と規定しており、

これこそは「外傷性脳損傷」概念の先駆といえそうです；もっとも、その後「シェル・ショック」は、実際には多くの患者が爆発を経験していないことが

明らかになり、この意味での「シェル・ショック」は支持を失いましたが（つまり、むしろ今日でいうＰＴＳＤとしての側面が表面化しましたが）、

今日あらためて、ＰＴＳＤとは区別される形で「外傷性脳損傷」として返り咲いたといえそうです［Joseph 2011=2013,pp.57-8］。

いいかえれば「シェル・ショック」は、ＴＢＩとＰＴＳＤ、さらには後に見るようにＭＩ（モラルインジャリー）が

混然一体となった先駆的形態だったということになるでしょうか。

 

＜文　献＞

Alexander, C., 2015  「爆風の衝撃――見えない傷と闘う兵士」『National Geographic 日本版』第21巻2号、pp.80-103。

Joseph, S., 2011  What doesn’t Kill us : The bnew psychology of posttraumatic growth. ＝北川知子訳『トラウマ後 成長と回復』筑摩書房。

山口研一郎、2020　『見えない脳損傷MTBI』岩波書店。

 

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ＰＴＳＤと（m）ＴＢＩ（（軽度）外傷性脳損傷）、ＭＩ（道徳的負傷：モラルインジャリー）（１）

トラウマといえばＰＴＳＤがすぐ引き合いに出されますが、トラウマに直接関わる疾患は、決してＰＴＳＤだけではありません。

ＰＴＳＤが生じるようなトラウマ受傷の際に、

ＰＴＳＤと併発しやすく、ＰＴＳＤと似た症状も起こしながら、しかしＰＴＳＤとは異なる重要な疾患として、

ＴＢＩ（Traumatic Brain Injury：外傷性脳損傷）とくにmＴＢＩ（mild Traumatic Brain Injury：軽度外傷性脳損傷）と、

ＭＩ（Moral Injury：道徳的負傷(モラルインジャリー)）の２つの損傷（Injury）を、忘れるわけにはいきません。

（m）ＴＢＩは物理的かつ心的なトラウマ性損傷であり、ＭＩは心的かつ道徳的なトラウマ性損傷です。

 

どちらもＰＴＳＤとはちがう疾患ですが、ＰＴＳＤとよく似た症状を生じ、またそれ自体がＰＴＳＤを生じる一因にもなるとみられています。

苟もトラウマが、からだ・こころ・社会の総体において把握される必要があるものだとすれば、単にＰＴＳＤを診るだけでなく、

（心的外傷が物理的な損傷も伴なう場合には）（m）ＴＢＩ（（軽度）外傷性脳損傷）を、

（心的外傷が道徳的な損傷も伴なう場合には）ＭＩ（道徳的負傷(モラルインジャリー)）を、合わせて診る必要が出てきます。

 

この２種類のトラウマ的な「損傷」（Injury）について、これから少し詳しくみていきたいと思います。

 

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