54回めぐみ在宅地域緩和ケア研究会

今日の研究会は、最近うちのステーションでお看取りをした患者さんの事例の検討会でした。

担当看護師は、5月から常勤で頑張っているＲさんです。

施設の看護師だった彼女が、訪問看護師となって最初の2か月は、怖くて不安でどうしたらよいかわからなくて・・・と、毎日おろおろするばかり。
見ている私たちも「これはもしかしたら続かないかも・・」と思っていましたが、その後一転度胸が据わってからというもの、まっすぐにひたむきに、訪問看護のお仕事に向き合えるようになりました。
その彼女が、一人で在宅でのターミナルケアを受け持つのは、はじめてに近いかもしれません。

独居でのお看取り。

担当した当初は、まだまだお元気に庭の手入れなどもされ、たくさんのお話しをして下さった患者さん。

けれど、病魔は急激に進み、あっというまに旅立って行ってしまいました。

その間、主担当としてよく気を配り頑張ったＲさんの、初めての緩和ケアでの事例発表です。

かなり緊張していましたが、最後までしっかりと発言もして、自分の意見も言っていましたので、私としてはそれが何よりうれしかったです。

今回のテーマは「告知」。
いつもは、事例から「苦しみ」「支え」「どういう私たちであれば支えを強めることが出来るのか」と言う事を、グループ分けして抽出し、ディスカッションするのですが、今日は趣向を変え、めぐみスタッフＡさんと担当だった非常勤医師Ｍ先生の司会進行により、違う切り口で進行されました。

ずっと同じパターンで研究会が行われてきたのですが、今日はなれない中でも一生懸命みんなで考えようと二人は汗だくで司会をしてくれました。

今回キーパーソンであった娘さんの強い意向で、病名告知も予後告知もせずに、最後まで自宅で過ごされたＩさん。

独居ではありましたが、訪問看護とヘルパーと往診医がローテーションし、最後の一週間は娘さんもお嫁さんも交代で泊まり込んでのお見送りができました。

しかし、何も告知しないことで、当のＩさんとの会話はいつも「俺はいったい何の病気なのかなぁ？もしかしたら、まだ発見されていないような未知の病気なのかも知れないなあ。」
「でも、たぶんそんなに持たないと思うんだよ。誕生日まで生きられるかなぁ？」
そんな会話が多くありました。

訪問看護師も、担当医も、何も告知しないことに疑問がありました。
けれど、ご家族は「お母さんの時もそうだった。きっとあと少ししか生きられないと知ったら、生きることをあきらめてしまうと思います。もうあと少ししかないのに、今さらあえてそんなことを言う必要はないと思うのです。絶対に告知はしないでください。」と断言されたのです。

その時、私から言えたのは「ご家族の強い希望であれば致し方ないと思いますが、やはりウソを重ねていくのは医療者としては出来ません。もし、ご本人から『自分はもうすぐ逝くと思う。』とか『俺の病気は癌だと思っている。』と言われたら、それを否定はしません。」というものでした。
ご家族は、「それでいいです。それで自分なりにわかったとしたら、それはそれで了解します。」言う事でした。

結果、ご本人は死を受け入れながらも、何も知らされないまま、静かに眠る時間が増えていき、最後はご家族に囲まれて穏やかに旅立っていくことが出来ました。

もちろん、ご家族もそうすることが出来て、とても満足されていましたし、とっても感謝してくださいましたが、それでも私たちの心のどこかで、「未告知」という事実が引っかかっていたのです。

最近では、ほとんどの病院で最初の段階で病名告知は行われます。
アメリカでは、告知しないと罰せられるのだそうですが、日本でも治療方針を決めるのは、患者さんの選択となってきましたから、まず告知されることがほとんどです。

今回のようなケースは、気が付いたらもう手が付けられないくらい進んでいて、余命もわずかしかないという場合でしたので、病院での告知のタイミングがずれた形なのだと思います。

ちなみに、告知をしたことで「鬱」や「自殺企図」などの精神症状を発症する確率は、告知しなかった場合と比べても、ほとんど変わりないというデーターがあります。

また、自分は告知してほしいが、家族にはしたくないという、一見矛盾した回答がかなり多い事もわかりました。

ただ今回の勉強会でわかったことは、「告知」が良い・悪いという視点ではなく、やはり患者さんの苦しみを理解し、支えを強めることが、結果として良い援助が出来たと言う事になると言う事です。

参加者の中で訪問入浴のスタッフが言っていた言葉が印象的でした。
「私たちは、普段辛い病気と向き合っている患者さんに、いかに良い気持ちでお風呂に入って頂けるかを考えて援助しています。告知されていても、されていなくてもそれは変わりませんし、あえて私たちがそれに触れる必要もありません。たぶん、逆にそういう話は避けて、気持ちの良いお風呂で楽しんでいただくだけです。」と。

たしかに、このひと時を切り取れば、それは「きれいになりたい」「気持ちよくすごしたい。」という支えを強める最高の援助となります。

ご本人の希望を支えるために、何が必要か。そこが問題なのです。

でも、やはり病名や予後の告知は、患者さんには知る権利があります。
そして、これからどうしたいか、どこで過ごしたいか、何を残したいか・・
それらを考え、選択するのは、ご本人なのです。

まあ、ケースバイケースと言えばそれまでなのでしょうが、今日は違った角度から「告知」を考えさせられたいい勉強会となりました。