ドリルで神経切断も 医療事故繰り返す“リピーター医師” NHK 2024年11月19日 16時51分
「私の体をぐちゃぐちゃにした」
4年前、手術中に脊髄の神経を切られる医療事故にあった70代の女性。両足がまひして歩けなくなり、下半身を激しい痛みが襲うようになりました。
病院は調査の結果、執刀した医師が8か月間で8件の医療事故に関わっていたと公表。その後、医師は別の病院に移りました。
医療事故を繰り返す「リピーター医師」の問題がいま各地で発覚しています。
なぜ食い止めることができなかったのか、患者ができることはないのか。医療の安全について考えます。
（プロジェクトセンター ディレクター 高橋裕太）
ドリルで脊髄の神経が切られ両足まひに
医療事故の被害にあった、兵庫県に住む70代の福永よし子さん（仮名）です。
5年前、腰に痛みを感じ、娘とともに地元の赤穂市民病院を訪れたところ、「脊柱管狭窄症（せきちゅうかんきょうさくしょう）」と診断されました。背骨を通る神経が圧迫されることで痛みが生じる病気です。
娘の洋子さん（仮名）は、診察したA医師から「4時間ほどの手術ですたすたと歩けるようになります。よくある簡単な手術ですから」と説明があったといいます。
しかし、10時間の手術を終えた母親の状態はむしろ悪化していました。下半身を激しい痛みが襲うだけでなく、両足がまひし、歩けなくなっていたのです。
新たな診断結果は「両下肢麻痺（まひ）」と「膀胱（ぼうこう）直腸障害」。今後、自力で立つことや歩くことは望めず、オムツでの生活を余儀なくされました。
不信感をいだいた洋子さんは執刀したA医師に説明を求め、やりとりを録音しました。
娘 洋子さん
「母はきのうもずっとどうにかならないのかと思うくらい『痛い痛い』って」
A医師
「それは傷の痛みなのか、奥のほうの痛みなのか、ちょっとはっきりしません。良い知らせとしては、感覚が少し戻ってきています。改善傾向にあるものもあるっていうことは、神経がちょん切れたわけでは…。改善の見込みはあると思うんです」
納得できなかった洋子さんが、手術で助手を務めた上司のB医師に話を聞くと、実は事故があったと明かされました。
NHKが独自に入手した手術時の動画には、決定的な瞬間が映し出されていました。
血があふれ、視界が悪い状態のまま、ドリルを使い続けていたA医師。突如、白い糸状のものがドリルに巻き付きました。この時、下半身につながる神経が切れてしまったのです。
8か月間で8件の医療事故
病院はこの事故をきっかけに、A医師が行った手術について調査を始めました。すると、A医師が着任後の8か月間に、8件の医療事故が発生していたことがわかったのです。
NHKでは、この8件の事故報告書や外部の検証結果などを独自に入手。そこには重度の意識障害が起きたケースや最終的に死亡に至ったケースなど、取り返しのつかない医療事故の詳細が記録されていました。
“技術・手技が未熟”による医療事故は4.4倍
そもそも医療事故とは医療を提供する過程で患者が障害を負ったり、死亡したりしたケース、また想定以上の治療が必要になったケースを指します。医療提供側に過失があるものに限りません。
医療事故の情報を収集・分析している日本医療機能評価機構によると、医師による医療事故は年間6070件にのぼります（2023年報告分）。このうち「技術・手技が未熟だった」ケースは、この10年あまりで4倍以上に増えています。
医療事故を繰り返す医師個人への対策はとれないのか。長年、医療事故の調査に関わってきた専門家はこう指摘します。
名古屋大学 長尾能雅 教授
「『医療事故を繰り返す医師は免許を取り上げろ』という声を聞くこともありますが、余程のことがない限り、免許を取り上げることはできません。事故報告については、医師が事故と認めず、手術に一定の割合で起きる『合併症』だとして、病院におかれた医療安全の部署に報告されないこともあります」
医療事故が繰り返された3つの要因
赤穂市民病院の調査によると、およそ70件の手術を行い、そのうち8件で事故が明らかになったA医師。取材を進めると、医療事故を食い止められなかった要因も浮かび上がってきました。
１：行われなかった報告
法律では事故に対応する医療安全の組織を設けることが病院に義務づけられていて、事故の報告を元に、調査や再発防止に取り組むことになっています。赤穂市民病院でも設置されていました。
しかし福永さんの手術が行われる前、すでに5件の事故が起きていましたが報告は1件も上がっていなかったのです。
その理由を娘の洋子さんが、A医師の上司で手術では助手を務めたB医師に尋ねると、耳を疑うような言葉が返ってきました。
B医師
「僕がね、なんちゅうかな、うやむやに迷宮入りにした張本人の加担者の1人なんです。報告書を書いたらって（A医師に）言ったんです。『分かりました』って彼は言ったんですけど書かなかった。A医師もピンチになるだろうから報告しなくてもいいかな、みたいな感じで」
２：医療安全の部署の機能不全
この病院では、医療安全の部署に2人の看護師が専従で配置されていました。
しかし病院の医療スタッフの証言では、院内でA医師の手術に問題があると噂になっていたにもかかわらず、早い段階で対応がとられることはなかったといいます。
病院の医療スタッフ
「“お医者様”（には言いづらい）という、そういう体質がもしかしたらあるのかもしれない。医療安全というのが、医師に対してうまく機能していたのかと問われると疑問ではある」
３：地方の医師不足
さらに地方病院がかかえる構造的な課題があると指摘する人もいます。この病院に勤務し、内情をよく知る榎木英介医師です。
病院がA医師を採用し手術を任せ続けた背景には、思うように医師を採用できない苦しい実情があったのではないかと言います。
赤穂市民病院 榎木英介医師
「医師不足は本当に深刻。赤穂だとちょっと遠いとかへき地だとか、そういったことで『すぐ行ってくれ』といっても、なかなか行く人がいない状況になっていました。外科医の人数の確保は、病院から相当言われていたように思います。“誰でもいい”とまでは言わないけど、ある程度、そこそこの技量があるんだったら、とにかく頭数を合わせようという。質は二の次だったのかもしれない」
福永さんのケースでは、警察がA医師と助手を務めたB医師を書類送検し、捜査が続いています。警察の事情聴取に対し、2人とも過失はなかったなどとして容疑を否認しているということです。
A医師はこのケースを含む8件の事故について「これらの事故の原因をすべて技量不足と断定することは適切でない」としています。また病院は管理上大きな問題があったと認めた上で「医療安全の体制を強化している」と話しています。
A医師は福永さんへの手術の翌年、赤穂市民病院から他の病院に移りました。その病院で患者が亡くなった事案について、遺族から提訴されています。A医師はさらに別の病院に移り、今も医師を続けています。
医療事故を“見逃さない”ために
患者を守るため、県をあげて病院内の医療安全の部署の強化に乗り出しているのが千葉県です。
千葉県香取市の医療を支える千葉県立佐原病院では、事故に対応する医療安全管理室の専属スタッフとして2人の看護師を配置しています。
ここに権限を持たせるため、通常は「事故」として報告する対象にならない「合併症」の事例についても、報告を義務づけました。医療安全管理室が必要と判断すれば、院長や各診療科の責任者で作る委員会で検証を行うことをルールにしています。
この日はポリープを切除する際に大腸に穴が開いてしまった合併症の事例について、関わったスタッフたちに詳細な聞き取りを行いました。
さらに県では、外部の有識者による監査も定期的に行っています。
医療安全担当のスタッフに加え、手術を行う医師や看護師なども交え、リスクへの備えを確認。監査で課題が指摘されれば、対策を打ち出し県に報告することになっています。
千葉県循環器病センター 中村精岳 院長
「どんな世界でも身内には甘くなる。しっかり外部の方の目が入っているということで、我々の意識も改善・向上しますし、医療を受ける患者さんに不信があっても少しずつ解決していくと思います」
“患者として”情報をとりにいく姿勢を
医療を安心して受けるために、私たち“患者”にできること。それは安全に関する情報に目を向けることです。
例えば医療の質と患者の安全を国際的な基準で評価する国際基準JCIという指標があります。1000項目以上に及ぶ厳格な審査で、日本ではおよそ30施設が認証をうけています。
千葉県の県立病院の取り組みにも関わっている名古屋大学の長尾さんは、患者が医師任せにせず、積極的に情報を取りにいくことが医療の安全性のためには重要だといいます。
名古屋大学 長尾能雅 教授
「患者の安全を確保するための重要な方法のひとつとして『医療への積極的な参画』というのがうたわれるようになってきています。インフォームドコンセントで十分な情報を積極的に求めたり、セカンドオピニオンを得る努力をしたりといったことです。海外などでは患者が主体となって医療を受けながら、その医療自体を評価し改善していく取り組みが進んでいます。日本でも早晩そういったことが身近になってくるのではないかと感じています」
（11月19日「クローズアップ現代」で放送）
「私の体をぐちゃぐちゃにした」
4年前、手術中に脊髄の神経を切られる医療事故にあった70代の女性。両足がまひして歩けなくなり、下半身を激しい痛みが襲うようになりました。
病院は調査の結果、執刀した医師が8か月間で8件の医療事故に関わっていたと公表。その後、医師は別の病院に移りました。
医療事故を繰り返す「リピーター医師」の問題がいま各地で発覚しています。
なぜ食い止めることができなかったのか、患者ができることはないのか。医療の安全について考えます。
（プロジェクトセンター ディレクター 高橋裕太）
ドリルで脊髄の神経が切られ両足まひに
医療事故の被害にあった、兵庫県に住む70代の福永よし子さん（仮名）です。
5年前、腰に痛みを感じ、娘とともに地元の赤穂市民病院を訪れたところ、「脊柱管狭窄症（せきちゅうかんきょうさくしょう）」と診断されました。背骨を通る神経が圧迫されることで痛みが生じる病気です。
娘の洋子さん（仮名）は、診察したA医師から「4時間ほどの手術ですたすたと歩けるようになります。よくある簡単な手術ですから」と説明があったといいます。
しかし、10時間の手術を終えた母親の状態はむしろ悪化していました。下半身を激しい痛みが襲うだけでなく、両足がまひし、歩けなくなっていたのです。
新たな診断結果は「両下肢麻痺（まひ）」と「膀胱（ぼうこう）直腸障害」。今後、自力で立つことや歩くことは望めず、オムツでの生活を余儀なくされました。
不信感をいだいた洋子さんは執刀したA医師に説明を求め、やりとりを録音しました。
娘 洋子さん
「母はきのうもずっとどうにかならないのかと思うくらい『痛い痛い』って」
A医師
「それは傷の痛みなのか、奥のほうの痛みなのか、ちょっとはっきりしません。良い知らせとしては、感覚が少し戻ってきています。改善傾向にあるものもあるっていうことは、神経がちょん切れたわけでは…。改善の見込みはあると思うんです」
納得できなかった洋子さんが、手術で助手を務めた上司のB医師に話を聞くと、実は事故があったと明かされました。
NHKが独自に入手した手術時の動画には、決定的な瞬間が映し出されていました。
血があふれ、視界が悪い状態のまま、ドリルを使い続けていたA医師。突如、白い糸状のものがドリルに巻き付きました。この時、下半身につながる神経が切れてしまったのです。
8か月間で8件の医療事故
病院はこの事故をきっかけに、A医師が行った手術について調査を始めました。すると、A医師が着任後の8か月間に、8件の医療事故が発生していたことがわかったのです。
NHKでは、この8件の事故報告書や外部の検証結果などを独自に入手。そこには重度の意識障害が起きたケースや最終的に死亡に至ったケースなど、取り返しのつかない医療事故の詳細が記録されていました。
“技術・手技が未熟”による医療事故は4.4倍
そもそも医療事故とは医療を提供する過程で患者が障害を負ったり、死亡したりしたケース、また想定以上の治療が必要になったケースを指します。医療提供側に過失があるものに限りません。
医療事故の情報を収集・分析している日本医療機能評価機構によると、医師による医療事故は年間6070件にのぼります（2023年報告分）。このうち「技術・手技が未熟だった」ケースは、この10年あまりで4倍以上に増えています。
医療事故を繰り返す医師個人への対策はとれないのか。長年、医療事故の調査に関わってきた専門家はこう指摘します。
名古屋大学 長尾能雅 教授
「『医療事故を繰り返す医師は免許を取り上げろ』という声を聞くこともありますが、余程のことがない限り、免許を取り上げることはできません。事故報告については、医師が事故と認めず、手術に一定の割合で起きる『合併症』だとして、病院におかれた医療安全の部署に報告されないこともあります」
医療事故が繰り返された3つの要因
赤穂市民病院の調査によると、およそ70件の手術を行い、そのうち8件で事故が明らかになったA医師。取材を進めると、医療事故を食い止められなかった要因も浮かび上がってきました。
１：行われなかった報告
法律では事故に対応する医療安全の組織を設けることが病院に義務づけられていて、事故の報告を元に、調査や再発防止に取り組むことになっています。赤穂市民病院でも設置されていました。
しかし福永さんの手術が行われる前、すでに5件の事故が起きていましたが報告は1件も上がっていなかったのです。
その理由を娘の洋子さんが、A医師の上司で手術では助手を務めたB医師に尋ねると、耳を疑うような言葉が返ってきました。
B医師
「僕がね、なんちゅうかな、うやむやに迷宮入りにした張本人の加担者の1人なんです。報告書を書いたらって（A医師に）言ったんです。『分かりました』って彼は言ったんですけど書かなかった。A医師もピンチになるだろうから報告しなくてもいいかな、みたいな感じで」
２：医療安全の部署の機能不全
この病院では、医療安全の部署に2人の看護師が専従で配置されていました。
しかし病院の医療スタッフの証言では、院内でA医師の手術に問題があると噂になっていたにもかかわらず、早い段階で対応がとられることはなかったといいます。
病院の医療スタッフ
「“お医者様”（には言いづらい）という、そういう体質がもしかしたらあるのかもしれない。医療安全というのが、医師に対してうまく機能していたのかと問われると疑問ではある」
３：地方の医師不足
さらに地方病院がかかえる構造的な課題があると指摘する人もいます。この病院に勤務し、内情をよく知る榎木英介医師です。
病院がA医師を採用し手術を任せ続けた背景には、思うように医師を採用できない苦しい実情があったのではないかと言います。
赤穂市民病院 榎木英介医師
「医師不足は本当に深刻。赤穂だとちょっと遠いとかへき地だとか、そういったことで『すぐ行ってくれ』といっても、なかなか行く人がいない状況になっていました。外科医の人数の確保は、病院から相当言われていたように思います。“誰でもいい”とまでは言わないけど、ある程度、そこそこの技量があるんだったら、とにかく頭数を合わせようという。質は二の次だったのかもしれない」
福永さんのケースでは、警察がA医師と助手を務めたB医師を書類送検し、捜査が続いています。警察の事情聴取に対し、2人とも過失はなかったなどとして容疑を否認しているということです。
A医師はこのケースを含む8件の事故について「これらの事故の原因をすべて技量不足と断定することは適切でない」としています。また病院は管理上大きな問題があったと認めた上で「医療安全の体制を強化している」と話しています。
A医師は福永さんへの手術の翌年、赤穂市民病院から他の病院に移りました。その病院で患者が亡くなった事案について、遺族から提訴されています。A医師はさらに別の病院に移り、今も医師を続けています。
医療事故を“見逃さない”ために
患者を守るため、県をあげて病院内の医療安全の部署の強化に乗り出しているのが千葉県です。
千葉県香取市の医療を支える千葉県立佐原病院では、事故に対応する医療安全管理室の専属スタッフとして2人の看護師を配置しています。
ここに権限を持たせるため、通常は「事故」として報告する対象にならない「合併症」の事例についても、報告を義務づけました。医療安全管理室が必要と判断すれば、院長や各診療科の責任者で作る委員会で検証を行うことをルールにしています。
この日はポリープを切除する際に大腸に穴が開いてしまった合併症の事例について、関わったスタッフたちに詳細な聞き取りを行いました。
さらに県では、外部の有識者による監査も定期的に行っています。
医療安全担当のスタッフに加え、手術を行う医師や看護師なども交え、リスクへの備えを確認。監査で課題が指摘されれば、対策を打ち出し県に報告することになっています。
千葉県循環器病センター 中村精岳 院長
「どんな世界でも身内には甘くなる。しっかり外部の方の目が入っているということで、我々の意識も改善・向上しますし、医療を受ける患者さんに不信があっても少しずつ解決していくと思います」
“患者として”情報をとりにいく姿勢を
医療を安心して受けるために、私たち“患者”にできること。それは安全に関する情報に目を向けることです。
例えば医療の質と患者の安全を国際的な基準で評価する国際基準JCIという指標があります。1000項目以上に及ぶ厳格な審査で、日本ではおよそ30施設が認証をうけています。
千葉県の県立病院の取り組みにも関わっている名古屋大学の長尾さんは、患者が医師任せにせず、積極的に情報を取りにいくことが医療の安全性のためには重要だといいます。
名古屋大学 長尾能雅 教授
「患者の安全を確保するための重要な方法のひとつとして『医療への積極的な参画』というのがうたわれるようになってきています。インフォームドコンセントで十分な情報を積極的に求めたり、セカンドオピニオンを得る努力をしたりといったことです。海外などでは患者が主体となって医療を受けながら、その医療自体を評価し改善していく取り組みが進んでいます。日本でも早晩そういったことが身近になってくるのではないかと感じています」
（11月19日「クローズアップ現代」で放送）
