乗客の｢10時間車内閉じ込め｣は十分に避けられた…JR西日本が犯した｢3つの判断ミス｣ 楽観主義､縦割り主義､小手先の対策で大惨事に #プレジデントオンライン https://t.co/nKUucZsUFO
— まる(=・3・=)ぞう (@J5F6eZXx6YgJP2x) January 28, 2023
１０時間もの間車内に閉じ込められた方々に本当にお見舞い申し上げます。特に排泄を長時間我慢しなければならないという状況は本当に過酷な状況だったと思います。
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災害対応のパイオニアに足りなかった「嗅覚」
JR西日本はこれまで、大雪による大規模な輸送障害も、台風や地震時の大規模な駅間停車も経験していた。にもかかわらず、これを掛け合わせた事態を想定できなかったというのはなかなか根深いと言わざるを得ない。
・・・
楽観主義、縦割り主義、戦力の逐次投入では解決できない
台風時の計画運休のように事前に準備されたオペレーションはつつがなくこなすが、台本のない突発的な事象では、何も起こらないだろうという「楽観主義」、専門部門との連携が不足した「縦割り主義」、小手先の対策を繰り返す「戦力の逐次投入」という、まるで旧日本軍のような失敗が繰り返される。今回も現場から次々と降車避難を求める声があがったが、指揮官は右往左往するばかりで有効な手を打てなかった。
経験工学と言われる鉄道事業においては、過去の数多の失敗と経験の積み重ねで成り立っている。JR西日本は台風や地震と同様、反省をふまえてそれなりに実効性のある改善策を講じるだろう。
だが今回、閉じ込められた乗客にとって被害を受けた「今」がすべてで「次」などない。反省した時点で取り返しがつかないことがあるのは、福知山線脱線事故を起こしたJR西日本が一番分かっているはずだ。
https://president.jp/articles/-/65924
あれが「小さな警告」だった。
記事によると、JR西日本は事前に運休するか、最悪でも閉じ込められた乗客を社外に誘導するチャンスは何度かあったようだ。
しかし「楽観主義」「縦割り主義」「戦力逐次投入」という判断ミスの連続で今回の事態を招いたとこの記者は分析している。
この時、「事前に融雪機を準備した方がいいのでは？」「早く運休判断するべきでは？」「乗客を車外に誘導するべきでは？」という声が上がっていたはずでしょう。しかしそれらの声は揉み消されてしまった。
実はその声こそが「小さな警告」でした。
私たちは失敗の経験を通して、何が小さな警告だったかということを学んでいきます。「小さな警告」にはいつも同じ匂いがあります。
同じ間違いを繰り返さないというのは、同じような「小さな警告」を次からは揉み消さない。ということであります。
「小さな警告」は「嗅覚」で感じる。
この記者は「嗅覚」という表現をされていますが、正しいと思います。
「小さな警告」とは
・耳が痛い内容
・多分大丈夫だよという正常バイアスに反対する声
・揉み消そうと思えば揉み消せる相手からの声
という警告です。
「小さな警告」の嗅覚は、個人の人生でも、大小問わず企業の判断においても、本当に重要な羅針盤であります。
おまけ（読者の方によって教えて頂いたこと）
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凍てつく空気の中で太陽と月の位置で季節の変わりを感じました。仕事先のデスクで夕方、「わ！眩しい」と思ったら向かいのビルから夕日の強烈な反射。暖かい時期に私と同僚のデスクを直撃します。早いね、ビックリするね。もう1月終わるね。こんな話をしていました。季節を感じられる幸せですね。感謝。
→ 季節のうつろいの風景。お裾分けありがとうございます。冷たい空気の中に春を感じる今の季節も幸せです。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
今日は旦那さんとご夫婦でやっている中華料理屋さんに行きました。住宅地にあり、一見すると普通のお家です。玄関をあがって、リビングでお料理を頂きました。
お料理を頂いて、亡くなっている実家の父親（中華料理の調理をしていた）の味を思い出しましたよ。父は「料理は心を込めて作るのだよ」といつも言っていたな〜。気持ちって料理の味に限らず、全てに影響するのですよね。すごいです。
→ そう。料理は「素材と調理法が半分」「作る人の気持ちが半分」であると思います。作る人の心の暖かさを頂くこと。ご馳走様です。
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今日、何気なくyoutubeを見てたら
「【ベストセラー】「コロナに殺されないたった1つの方法──東大の微生物博士が教える」を世界一わかりやすく要約してみた【本要約】」という題名の動画が上がってました。
内容はコロナが発症しないためには腸内の酪酸菌を増やすこと、というものでした。
→ 私も酪酸菌の話題が目につくなと思っていた時期に、コロナに感染したので、症状が収まったあともしばらくミヤリサンを服用しておりました。
ただミヤリサンの菌を含め、外部から服用した善玉菌は数日で体外に排出されてしまいます。腸まで届く善玉菌も常在菌にはならないのです。
だから、感染したあとなど、一定期間特に免疫を強化したい期間に役立つ薬だと思います。
私たちの身体に元々いる常在菌たちには、やはり食物繊維など善玉菌が喜ぶ食材の日常食た大切だと思います。発酵食品も菌そのものじゃなく菌が創り出すさまざまな酵素や成分が常在善玉菌を助けるようです。
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年末年明けに友人、お知り合いと、あいついで他界されました。
予徴があっても別れはいつも突然に感じる。
今あるご縁を、一日一日を大切に生けて行かなきゃ。
→ 私も自分自身がこの日が最期かも。と思っております。どの方もこれが会うのが最期かも。コメントありがとうございます。
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電気代やガス代の値上げを国が支援してくれてるみたいです。
https://denkigas-gekihenkanwa.go.jp
オマーンと天然ガス締結してくれたそういう今の政府関係者がやってくれた良いことは記事も少ないので貼っておきますね。
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20221227/k10013936411000.html
これが締結の記事です
岸田さん、頑張ってくれてるとこあるので、ちゃんと国民が見ていかないとなあと思いました。税金の値上げに関しては、外圧もあるかと思ってます。
→ 情報ありがとうございます。
関係者の方々。ありがとうございます。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
おすすめオンエア情報 1/30(月)
・ＮＨＫアカデミア 福岡伸一(生物学者)再放送Eﾃﾚ1/30(月)午後3:00~3:30(30分)
世界のトップランナーが語る特別な時間。「生命とは何か」を代名詞とも言える「動的平衡」からひもとき、その普遍性を語っていく。
・番組の講義内容の文字起こしされたテキストページ
<NHKアカデミア 第10回 <生物学者 福岡伸一>①
https://www.nhk.jp/p/ts/XW1RWRY45R/blog/bl/pEGA4e5nv7/
・NHKプラス(無料)配信期限 :1/31(火) 午後11:14 まで
https://plus.nhk.jp/watch/st/e1_2023012423419
私は生物学者の福岡伸一さんが大好きで、注目しています。最近出演の番組が興味深かったです。
生命全体をどう捉えるか、深くてまだしっかり全部消化しきれていませんが、ルドルフ･シェーンハイマーのネズミの実験、動的平衡という考え方「相補性(そうほせい)」という概念。いろいろ感動～！！
番組の講義内容を文字で読むのもいいですが、お人柄や講義の内容のニュアンスが動画のほうが伝わりやすく理解しやすいと思いました。命って面白いな～不思議だな～とたくさんの方に見て頂きたいなと思いました。
→ 情報ありがとうございます。録画してみます。
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→ 季節のうつろいの風景。お裾分けありがとうございます。冷たい空気の中に春を感じる今の季節も幸せです。
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お料理を頂いて、亡くなっている実家の父親（中華料理の調理をしていた）の味を思い出しましたよ。父は「料理は心を込めて作るのだよ」といつも言っていたな〜。気持ちって料理の味に限らず、全てに影響するのですよね。すごいです。
→ そう。料理は「素材と調理法が半分」「作る人の気持ちが半分」であると思います。作る人の心の暖かさを頂くこと。ご馳走様です。
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内容はコロナが発症しないためには腸内の酪酸菌を増やすこと、というものでした。
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ただミヤリサンの菌を含め、外部から服用した善玉菌は数日で体外に排出されてしまいます。腸まで届く善玉菌も常在菌にはならないのです。
だから、感染したあとなど、一定期間特に免疫を強化したい期間に役立つ薬だと思います。
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岸田さん、頑張ってくれてるとこあるので、ちゃんと国民が見ていかないとなあと思いました。税金の値上げに関しては、外圧もあるかと思ってます。
→ 情報ありがとうございます。
関係者の方々。ありがとうございます。
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・ＮＨＫアカデミア 福岡伸一(生物学者)再放送Eﾃﾚ1/30(月)午後3:00~3:30(30分)
世界のトップランナーが語る特別な時間。「生命とは何か」を代名詞とも言える「動的平衡」からひもとき、その普遍性を語っていく。
・番組の講義内容の文字起こしされたテキストページ
<NHKアカデミア 第10回 <生物学者 福岡伸一>①
https://www.nhk.jp/p/ts/XW1RWRY45R/blog/bl/pEGA4e5nv7/
・NHKプラス(無料)配信期限 :1/31(火) 午後11:14 まで
https://plus.nhk.jp/watch/st/e1_2023012423419
私は生物学者の福岡伸一さんが大好きで、注目しています。最近出演の番組が興味深かったです。
生命全体をどう捉えるか、深くてまだしっかり全部消化しきれていませんが、ルドルフ･シェーンハイマーのネズミの実験、動的平衡という考え方「相補性(そうほせい)」という概念。いろいろ感動～！！
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