来月から、私たちが嘱託医で関わらせていただいている２つの特養と、病棟スタッフとのカンファレンスが月1回定期的に開催されることになりました。当科の入院患者において、2つの施設からの入院は多く、また、繰り返し入院してくる方も多いです。これまでも、患者さんによっては施設に退院する前に施設スタッフが病棟にきて、入院中の様子をみたり、病棟スタッフと連携をとったりしていました。栄養士さんも食事の変更点などがあれば栄養サマリーを事前に施設に送るなど、工夫を行ってきた部分はあります。今回は、今永・外山と病棟の看護師長・副看護師長のミーティングの際に、看護サイドからご提案いただきました。ある程度の連携を試みてはいても、短期間で再入院をする患者さんがいることに対して問題意識を感じていただき、提案してくれました。ありがたい提案で、うれしかったです。当然、病状などから入退院を繰り返してしまう方もいると思いますが、療養の場が変わってもケアの継続性をできるだけ担保することにより、それらを減らすことは可能かと思います。以前、Annal of Internal Medicineに「transtion of care」のレビュー記事がのっていたので、それ＋αの内容を書きます。療養の場がかわることにより継続性が失われ、様々な弊害があるようで、それに対してどのようにしていけばよいかという内容です。
＜Transition of careについて＞
～Annals of Internal Medicine2013 Mayレビュー+α～
■なぜ話題として重要か？
★Foster AJらの報告(Ann Intern Med 2003)：２割が退院後２週間以内にadverse eventで再入院（1/3は防げた）。薬剤の影響が最も多く、留置類の合併・感染・転倒が続く。
★ Foster AJらの報告(CMAJ 2004)：上記と同様の結果がカナダの病院でも得られ、半数は緊急受診・再入院に。
★米国で2004年～2009年の間に30日以内の再入院増加。
⇒退院後のadverse event・再入院が問題となっている。
■どのような患者が再入院のリスクが高いか？
★そもそもＤｒ・Ｎｓ・ケースマネージャーは30日以内の再入院を予知できていない。
★KansagaraDらの報告(JAMA 2011)：Sys Revで、有用なリスク予知モデルは乏しい。（セッティンが限定される）
★van Walravenらの報告(CMAJ 2010)：LACE index（Length of stay, Acuity of admission, Comorbidity;Charlson Index, ER use in 6month before admision）
C statics0.684
■入院中にどのような介入を行うべきか？
★患者・家族への指導に“teach-back”のような手法（簡単に言うと、指導を行い、それを患者・家族に実際にやってもらったり、言ってもらったりする）
★Discharge Transitions Bundle：①個々の患者の退院にあたってのリスクをアセスメントし、多職種で共有②退院処方を確認し、その変更点と理由を記載する③ teach-backなど使いながら患者・家族の移動過程に関与④タイムリーに正確な退院時の情報を送る
■退院時・後において考慮すること
★週末退院は避ける
★プライマリケア医のフォロータイミング：Misky GJらの報告(J Hosp Med) 4週間以内のプライマリケア医フォローがないと再入院10倍
★心肺蘇生や人工栄養に関する希望の確認（POLSTなどの例）
■単独で有効な介入はなく、介入方法を組み合わせることが重要（ほとんどの介入は患者中心の指導シートの使用と電話による退院後のフォロー）：Hansen LOらのSys Rev(Ann Intern Med 2011)
この記事のなかには、それぞれの療養の場のスタッフがどのように連携していくかという内容はあまりありませんでしたが（どうしても書面でのやりとり中心となってしまいますもんね）、来月からの病棟と施設とのカンファはまず、より顔のみえる関係を密にしていくことが最初の目標ではあります。まだ内容の詳細は決まっていませんが、ここからさらに連携が促進され、様々な取組みができ、患者さんたちに還元できればと思っています。
＜Transition of careについて＞
～Annals of Internal Medicine2013 Mayレビュー+α～
■なぜ話題として重要か？
★Foster AJらの報告(Ann Intern Med 2003)：２割が退院後２週間以内にadverse eventで再入院（1/3は防げた）。薬剤の影響が最も多く、留置類の合併・感染・転倒が続く。
★ Foster AJらの報告(CMAJ 2004)：上記と同様の結果がカナダの病院でも得られ、半数は緊急受診・再入院に。
★米国で2004年～2009年の間に30日以内の再入院増加。
⇒退院後のadverse event・再入院が問題となっている。
■どのような患者が再入院のリスクが高いか？
★そもそもＤｒ・Ｎｓ・ケースマネージャーは30日以内の再入院を予知できていない。
★KansagaraDらの報告(JAMA 2011)：Sys Revで、有用なリスク予知モデルは乏しい。（セッティンが限定される）
★van Walravenらの報告(CMAJ 2010)：LACE index（Length of stay, Acuity of admission, Comorbidity;Charlson Index, ER use in 6month before admision）
C statics0.684
■入院中にどのような介入を行うべきか？
★患者・家族への指導に“teach-back”のような手法（簡単に言うと、指導を行い、それを患者・家族に実際にやってもらったり、言ってもらったりする）
★Discharge Transitions Bundle：①個々の患者の退院にあたってのリスクをアセスメントし、多職種で共有②退院処方を確認し、その変更点と理由を記載する③ teach-backなど使いながら患者・家族の移動過程に関与④タイムリーに正確な退院時の情報を送る
■退院時・後において考慮すること
★週末退院は避ける
★プライマリケア医のフォロータイミング：Misky GJらの報告(J Hosp Med) 4週間以内のプライマリケア医フォローがないと再入院10倍
★心肺蘇生や人工栄養に関する希望の確認（POLSTなどの例）
■単独で有効な介入はなく、介入方法を組み合わせることが重要（ほとんどの介入は患者中心の指導シートの使用と電話による退院後のフォロー）：Hansen LOらのSys Rev(Ann Intern Med 2011)
この記事のなかには、それぞれの療養の場のスタッフがどのように連携していくかという内容はあまりありませんでしたが（どうしても書面でのやりとり中心となってしまいますもんね）、来月からの病棟と施設とのカンファはまず、より顔のみえる関係を密にしていくことが最初の目標ではあります。まだ内容の詳細は決まっていませんが、ここからさらに連携が促進され、様々な取組みができ、患者さんたちに還元できればと思っています。