患者さんや家族に見立てを話すことについて～予後予測について～（カンファレンスの内容）

　患者さんやご家族に病状の見立てを話すことは、在宅に限らず重要なことと思いますが、在宅においては、介護者である家族にとって、どれくらい介護をがんばればよいのか、介護休暇をとるならどのようなタイミングでとればよいのかななどの判断の根拠となる場合もあり、貴重な情報提供としての側面もあります。しかし、患者さんの予後を予測することは必ずしも簡単ではありません。特に、日単位や1～２週の短期の予後予測は困難です。以前、予後予測についてまとめたので、のせてみます。

★日単位の予後予測は困難か？
①GlareらのSys Rev（BMJ 2003）
医師は予後を長く見積もっていた（中央値42日vs29日）
予後1週間以内に関しては、25％しか予測できていなかった。
②Gippらの報告（J Clin Oncol 2007）
予後1か月以内に関しては、71～96％で長く見積もっていた。
（3人の医師が予後予測）

⇒短い予後は予測が困難なよう
ちなみに、緩和ケア病棟セッティングではありますが、医師は２４時間以内の死を約10％の症例で予測できておらず、臨死期の症状がより少ないとその傾向が有意に高まると報告されています（Bruera,S et al, 2014, J Pain Symptom Manage）。臨死期の症状がない場合には、死亡直前であってもそれを予測することは容易ではないと思われます。


★家族の予後認識はどうなのか？
佐藤らの報告（死の臨床 2013）：家族は主治医より有意に長く、予後を認識していた。（主治医は実際より有意に長く予後を予測していた）
⇒医師以上に予後認識困難（長いと認識）

★日単位の予後予測ツールはあるのか？
①Chiangらの報告（BMC Public Health 2009）
多変量解析で意識障害・浮腫・ECOG・BUN・呼吸数が有意差あり⇒ただし、計算式は非常に煩雑で実用性乏しい
また、感度70～80％、特異度60％程度
②Gwilliamらの報告（BMJ 2011）
2週未満（2か月未満も）の予後予測ツールを作った
PiPS prognosticatorに打ち込む　結構項目多く大変（少なくとも在宅では実用性乏しいか・・・）

⇒まだまだ日単位の予後予測ツールは不十分なのが現状

最近、Objective Palliative Prognostic Score（OPPS）という1週間以内の予後予測ツールも発表されましたが、採血での項目が多く、在宅やターミナルの人への汎用性は必ずしも高くないかと・・・（ターミナルの人にそんなに頻回に採血しないですよね・・・在宅ならなおさらかと）。感度は70％いかずですが、特異度は80％後半とそれなりに高いようです。

★緩和ケア病棟のセッティングでは有名なPalliative Prognostic Index(PPI)は、在宅セッティングではどうか？
在宅がん終末期患者においては感度60％、特異度70.6％であり、在宅セッティングにおいては有用性が低いことが報告されている。
（Am J Hosp Palliat Care 2014）



ということで、短期の予後予測ツールはなかなか有用なものが少ないかと思いますし、特に在宅セッティングにおいては、その傾向が強いかなと思います。
そのような不確実なものであることを家族とも共有しつつではありますが、そのような中でも、家族の様々な準備・心づもりという観点から、医師として「見立て」を伝えることは重要なことと思いますし、1つの大事な仕事と思っています。