JSEPTIC簡単アンケート「人工呼吸器の設定と離脱」の結果が出ましたので、ご興味のある方は是非ご覧下さい。
さすが、集中治療の花形、人工呼吸関連の話題は回答者が多いですね。過去の簡単アンケートの中で３番目に多い回答者数でした。この場を借りて感謝申し上げます。
http://www.jseptic.com/rinsho/questionnaire.html
http://www.jseptic.com/rinsho/pdf/questionnaire_121025.pdf
VCV vs. PCV論争がJSEPTIC-ML（ http://www.jseptic.com/mailinglist/toroku.php ）をにぎあわせておりますが、それ以外にもかなり興味深い結果を見ることができます。またフリーコメントもたくさんいただきました。こちらも興味深いものばかりです（注1）。
まず、ご自分がやりたいプラクティスと施設で行われているプラクティスが、結構違いそうだということに気づきます。これは、予想どおりの結果と言え、呼吸管理も主科が行っていることが多いことを反映するのか、回答者のうち看護師と臨床工学技士が合計で40％を占める（宣伝、回答いただいた方、ありがとうございました。アンケートいかがでしたか？）ことを反映するのか、このように自分と施設のプラクティスを分けて回答いただくように設定したことがバイアスになったのか、この結果からは不明ですが、少し面白いのでサブグループ解析してみたいと思います（解析協力者募集中）。
件のVCV vs. PCV論争について少し言及します。もちろん結論は「どちらでもよい」ですが、肺に問題のない人にここまでPCVが使用されていることに、びっくりしました。
確かに以下に述べるように、自分でもPCVを用いる場面は多いです。1) 圧が制御できるという利点はもちろん、2) フローが呼吸器と患者のインターアクションで決まるので、吸気の特に始まりの自由度が大きくフロー不同調が少ないという利点は大きいと考えています。さらに3) 吸気時間を長めに設定すれば、与える容量が同じVCに比べて肺胞リクルートが進み平均気道内圧が上がって酸素化が良くなりやすい、という利点もあります。
実際に、マスクを使ってグラフィックを見ながらVCとPCの体験をしてみると、特にこの2)のVCによるフロー不同調、PCって意外にラクということが理解できると思います。
ただし、PCの欠点によって足元を救われる場面があります。圧を設定する場合には量をモニター、量を設定する場合には圧をモニターすることは基本中の基本で、PCV時は特に分時換気量に注意を払います。個人的に、レジデントやナースに分時換気量を見ろ、見ろと教えるのは、リアルタイムのPaCO2のモ二ター、呼吸性アシドーシスのモニターとして、分時換気量の他に変わる良いものがないからです（ICUでは、ETCO2でPaCO2を予測しようとしてもしばしば騙されるコトが多い（注2））。
とくに、重篤な低酸素血症や、ショックを合併し大量のカテコラミンが必要、代謝性アシドーシスを合併している、腎傷害があって腎性の代償が効きにくい場合など、クリティカルな患者さんでは、分時換気量に対するこれ以上ない注意が必要と思います。このような患者は、PCVでは、たとえ分時換気量アラームをうまくこまめに設定したとしても換気量の急激な低下に対する対応が一歩遅れる経験が多い。痰が気管チューブ内に上がってきて急激に換気量が下がる場合もあるでしょう。もちろんアラームは正しく設定されていたとしても、看護師、医師も他の重症患者がいる場合には、対応がどうしても一歩遅れる。それに、鳴るべき時に鳴って、鳴って欲しくない時に鳴らないように、アラームをうまくこまめに設定するのは意外に難しい。そのような時に換気量を保証してくれる従量式換気の安心さは捨て難いものがあります。
さらにいえば、個人的には、このような場合には肺保護よりも分時換気量を維持することを主目的において、高いプラトー圧を仕方なく許容することもあります。実際に米国で研修中に、重症のARDSの患者で夜の当直フェローであった私が、pH 7.1から良くて7.2、PaCO2 70mmHg、混合性アシドーシスを気にしてA/C（VC）で設定し、プラトー圧 40cmH2Oを許容していたのを、朝回診に回ってきたアテンディングがプラトー圧 30cmH2Oにしないと、と言ってA/C（PC）にして少しずつプラトー圧を下げていこうとして、１時間後にアシドーシスの悪化で心停止に至った亡くなった経験など、恐い思いは少なからずしてきました。
もちろん、この患者さんは、もともと状態が極めて重篤であって、呼吸器の設定変更云々で患者さんの運命は変わらない、不可逆的といっても良い状態で、日単位の運命が時間単位に変わったと冷めた見方もできるでしょう。ただ、家族のココロの準備ができていない、家族の到着を待ちたい、などの場面も多いですし、少なくとも強調してし過ぎることはないPCVの注意点でしょう。
以下、私の個人的プラクティスを中心に感想を。
質問２、３。肺に問題のない患者に対する初期人工呼吸モード：
自発呼吸が十分でないときはA/C（PRVC）に、自発呼吸が十分ならPSV、またはPSVも必要なければCPAP5cmH2O（+PS 5cmH2O）にすることが多いと思います。ちなみに、PRVCは、PCとVCの良いとこどりをした圧も容量も設定できる自動制御調節換気モード。
質問４、５。 ARDS 患者に対する初期人工呼吸モード：
A/C（PC）にすることが多いでしょうか。コンプライアンス、PaO2、血行動態などから複合的にPC圧、PEEP、FiO2を決めてます。最初は一回換気量を8cc/kg程度を目標に、その後にPEEPを十分に高く、プラトー圧をできれば30cmH2O以下に、pHをみながら、一回換気量6cc/kgを目指して行く。PCの吸気時間は、フローがゼロになる点を基準として、患者−呼吸器同調（特にサイクル不同調）、血行動態、PaO2、auto-PEEP、分時換気量などを見ながら決めていきます。換気回数は患者の自発吸気が30回以上あることが多いので、それを活かし、それをA/Cでフルサポートする。
しかし前述のように、分時換気量に細心の注意を払った方がよい場合には、A/C（VC）でフロー波形を漸減波に設定するかA/C（PRVC）にし、多少高いプラトー圧を許容します。アラーム設定にも注意します。
質問 ６、７。ARDSが改善しつつあるがSBTにはまだ早そうな患者の呼吸器管理：
この問題は、その他の回答が多い（7～10％）。これは、設問にFiO2に関する事項をいれなかったことが一つの原因だと思います。もうしわけございませんでした。シナリオに「FiO2を先に下げるとして」などのただし書きをつけるべきでした。ちなみに私もFiO2をまず下げると思います。
では、次にどうするか。迷うところです。問題は２つ。コンプラインスも改善していませんし、PEEPも高くPC圧も高いので、 1) もう少しPCVのままいくかPSVにするか、2) PC圧（PS圧）から下げるかPEEPから下げるか、でしょうか。
ちなみに個人的には可能ならばPSVにすることが多く、下げるのはPS圧から下げることが多いです。自発を活かして患者に横隔膜を少しでも使ってもらいたく（注3）、肺内水分量が減るまではPEEPを維持して再度の肺胞虚脱を防ぎたいからです。
質問 ８、９。人工呼吸離脱をどのように行うか：
このシナリオからすると、個人的にはCPAP5cmH2O（+PS 5cmH2O）でSBTを行うタイミングです。しかし、状況によってはさらにわざわざTピースまで行って痰の量が増えないか、敢えて負荷を与えて患者さんが耐えれるか、確認してから抜管する場合もあります。
質問10～13。カフリークテスト、浮腫予防の目的のステロイド：
これらの検査、処置を知っているか否か、行うか否か、この症例を対象とするか否かで回答が別れるので、回答から何かを考察することは難しいですが、これらの処置に対する認知度は「それなり」にあることが確認できたと思います。
以上、個人的プラクティスを中心にアンケートに対する感想を述べましたが、呼吸器離脱の方法として「SIMVの回数を下げていくのは離脱プロセスを遅くするので用いるべきではなく、条件を満たせば毎日自発呼吸トライアルを行って離脱の可能性をチェックすべき」以外は、何ひとつとして「絶対コレ」というものがありませんので、私のプラクティスは単なる個人的プラクティスに過ぎないことをご理解いただきたいと思います。
それに、患者の顔、首、胸、横隔膜、お腹を見て、触り、バイタルサイン、SpO2、呼吸器の観察値、グラフィック、血ガスデータなどを参考に、ベッドサイドでいろいろなトライアル設定を行って、最善な設定にすることが多く、その際には最初から「この設定しかない」「テキストブック的にはこう」と決めつけないようにして、「結果的にその設定になった」「今は◯◯を優先するからXXを我慢しよう」という場面も少なくありません。
従圧式全盛のようですが、COPDなどの閉塞性肺疾患患者の初期には個人的にVCVを多用しますが、これも結果的にその設定が最も合う、理にかなっている、からそうなった場合が多いです。
キマリがないから「◯◯流」が生まれやすいのですが、他の人の「XX流」を知ることは悪いことではなく、さらにそれをしばらく（30例くらい）試してみて評価すると「臨床家としての引き出しが増えて」患者さんの役に立つ場面がありますので、お若いかたは是非広いココロでたくさん試していただきたいと思います（注4）。
注1：個人的に大変嬉しかったのは「今までにない面白いアンケートでした」というコメントで、人はこういうちょっとした一言に乗せられて気分が明るくなり、1年間（!?）頑張ったりする単純な存在であることを再認識しました。といってもアンケートの責任者は私の同僚の先生ですので、ときどきこういう嬉しいコメントをいただけると、私の同僚の先生ももっともっと面白いアンケートを作って下さると思います。お願いします。
注2：野本 功一他. ETCO2不要説：ETCO2モニターはICUに標準装備すべきか？ Intensivist 2011 第2号 特集 モニター
注3：人工呼吸誘発性横隔膜機能不全（ventilator-induced diaphragmatic dysfuction: VIDD）については、Intensivist 2012 第4号 特集 呼吸器離脱（10月31日発行）で複数の執筆者に言及していただきました。
注4：http://blog.goo.ne.jp/jseptic/e/d9d92b2b0490f4fb6e5fa25f3c29b28f #mce_temp_url#