Academic Generalistが進むべき道：ミシガン大学留学編

みなさま　

お久しぶりです。出雲で7年に及んだ夢と目標が叶い、帰国して新しいミッションを開始しています。ミシガン大学での貴重な時間は論文作業などに集中するために、あえてブログなどは更新していませんでした。しかし帰国して所属も変わったために、これから空港と大学の時間などの合間にはこちらにも色々と思うことを記載していければと思います。

今回は以前　UJA編集部 土肥栄祐先生よりお誘いいただいた記事が発表されていますためにこちらにも転載しておこきます。

 

Academic Generalistが進むべき道

真冬のAnn Arborでの -20度の冷気は驚くほど気持ちよく、寒いというよりは”痛い”くらいに美しい。これは相対比較無しには絶対に感得できなかったアハ体験だ。先日はダイヤモンドダストに遭遇し、運転中に視界が一斉に煌めき美しさに見惚れてしまい事故に遭いそうになった。余談であるが、ダイヤモンドダストと言えば、漫画聖闘士星矢のキグナスの必殺技であり、自分がまさかその必殺技を受ける側になれるとは、とても光栄だ。そのような非日常の留学体験は当初こそ驚きと感動の経験であったとしても、一度生活に慣れてしまうとごくありふれたタダの日常であり、日々慎ましく暮らしている。

 

写真１ ミシガン大学での仲間、右から３人目が筆者

 

さて自己紹介が遅れたが筆者は現在Department of Medicine, University of Michiganに所属して研究させていただている。と言っても、大学でカッコよく立派な基礎研究などをおこなっているわけではなく、毎日朝回診をしたり、毎日昼のカンファレンスにも出て、夜は夜で忙しく働いているので日米を代表する不思議ちゃん的立ち位置となってしまっている。日本での表向きの仕事は総合診療医センターの運営の責任者(准教授)の仕事もしている。（写真１）

自分がなぜココにいるかというと、診断エラーの国際共同研究のためでもあり、医療の質と患者安全、そして病院総合診療医学のリーダーを育てるプログラムとして在籍させていただているのである。特殊ではあるが、Visiting professorとして、PSEP(医療の質研究チーム)でも働かせていただいていたりする。

 

 

 

おっと、当たり前のように”診断エラー”という言葉を使ってしまったが、実は日本語で広まってきたのはつい最近の事で、馴染みのない方も多いかもしれない。診断エラーとは、わかりやすく言えば、診断のWrong（誤り）、Missed（見逃し）、Delayed（遅れ）と定義されている。本当は患者への説明や理解なども踏まえた複雑な定義が発表されているが今回は割愛させていただく。

古今東西、医師という専門職は診断学や治療学の研究を必死になって行ってきた。その結果、現代医学の医療技術への発展と、人体への理解は目まぐるしく進んだ。それ自体は素晴らしく人類の未来はとても明るいと信じている。しかし、昔から自分は人と違う視点を持つ傾向があるので、むしろ患者に有害性を与えてしまっているかもしれない医学の負の部分は無視してしまってよいのか？言葉を変えると、あまり研究されていないけれども誰かがやらなければならない患者安全の領域や、今すぐ改善しなければならない医療の質の領域があるのではないかと感じてきた。あまり日本で大きな声でこのような案件を吠えてしまうと、目をつけられて袋叩きに遭うので、本心はひっそりとしていたいところである。しかし、患者のために有用な研究は何がなんでも進める必要があると、ある意味覚悟を決めた。

そう、”言いたいことも言えない世の中じゃポイズン”という名歌があるように、やはりここは正々堂々と自分の研究テーマをごく少しだけ取り上げさせて頂きたい。

例えば2016年に米国の推定死亡原因の第三位はメディカルエラーであるとBMJで発表されて衝撃が走った。(引用１、図2)

 

図２左: 米国の2013年の死亡原因割合, 右: 同年の厚生労働省からのデータで筆者作成

 

癌、心筋梗塞、脳卒中、肺炎、どれもこれも画期的な診断や治療が開発されれば、すぐにでも社会に還元されるであろうし、かつ医療経済的にも注目される目に見えやすい領域である。しかし、米国と日本のメディカルエラーが同等レベルであると仮定して死因を比較した場合に、我々は本当にその光の当たる疾患群の診断や治療のみに集中してよいのだろうか？相当な患者が我が国でメディカルエラーにより亡くなっている可能性があるのであれば、それを半分にする、いや20％減らすだけでも相当な人が救われないか？そのように自問自答してきた。

なかでも診断という行為は極めて複雑な知的作業であり、ジェネラリストである自分は最も興味をもつ分野であった。それは、確率の科学として単にAIが鑑別診断をリストアップするだけのものでは全くなく、数値化困難なアートの領域であると信じているからだ。

医師だけでもなく、医療スタッフ全員の協力、医療システム全体の問題の改善、そして何よりも患者の主体的な協働参画無くして卓越した診断(Diagnostic Excellence)は達成できないのである。(引用２)

私が将来的に行っていきたいテーマは、このようにマイクロシステムレベルでは患者の診断治療レベルを、メソシステムレベルでは院内の問題の診断と治療を、そしてマクロシステムレベルでは日本全体の医療の質の改善に関する研究なのである。

ゆえに、何の研究をやっているかわからない人という批評を受けやすいが、当の本人としては仕方がないことだと考えている。それこそがジェネラリストの研究テーマの強みだからである。これから曖昧でかつ、不透明で、先が見えない世界の発展が加速するだろう。5年後のことは誰も予想できないレベルだ。一つのことを徹底して追求するのも重要であるが、アカデミックジェネラリストの一人としては視点と視野と視座を自由に入れ替えることで、初めてジェネラリストに親和性の高い研究テーマを次々と創ることができると考えている。ジェネラリスト研究の独自性は、臓器特異的に分けられるものではなく、全体像がとても見え難い、だからこそ独自性を発揮するための戦略になるだろう。その中心を担うのは医療の質・安全領域となるだろうと考えている。

 

 

 

 

 

引用：

 

１　Watari T, Tokuda Y. Role of Japan's general physicians in healthcare quality improvement and patient safety. J Gen Fam Med. 2022 Apr 1;23(3):137-139. https://doi.org/10.1002/jgf2.541

 

２　Watari T, Schiff D G. Diagnostic Excellence in Primary Care. J Gen Fam Med. 2023. https://doi.org/10.1002/jgf2.617

米国の指導医講習会FD

現在シカゴ発東京行き機内の中、この1年を振り返っております。自分の周囲の数人の平均が自分だとかなんだかとかよく言われますが、それは全くの嘘ですね。

 

現在の自分の周りにはGo BlueのMichigan Mentorsがゾロゾロと揃っているので、とてもではないですが最下層を低空飛行している気分で嫌になることが実は多々ありました。

 

そんな中で、「タカシはこれを学んだ方が良い！僕も話すから参加しなさい」とSanjay Saint先生から指示をうけFD（指導医講習会）に参加してきました。2月14日バレンタインデイ1日中です。

 

この年になると心が震えて眠れなくなるくらいの心の底から感動する学びってあまりないのものです。が、その日は違いました。

 

最後のKey lectureを務めたSanjay Saint先生の「医療者としての毎日には、喜びと幸せを」というお話には泣きそうになるくらいに鳥肌が立ちました。＊日本で言うとERの父の寺澤先生のお話スタイルに近いかもしれません。

 

臨床、教育、研究だけでもない（本当にどれも超一流です）、本当の指導者というか、人間としてのあるべき美しい姿勢というか、そこにいるだけで周囲の人を笑顔にし、幸せな雰囲気にすることができる我らがボス。多分、神というか、愛に満ちた人なんです。ぜひ日本の多くの方に感じてもらいたいです。

 

実は、そういう姿にこっそり憧れ、自分で自分に絶望しては、また頑張ろうと翌日復活することを繰り返しつつ生存していたのだと実感させてもらえた日でした。睡眠を削る生活で愚痴や不満がでるとしたら、感謝の心が足りてないからなのだと自分に言い聞かせつつ。

もうすぐ羽田に到着です。

 

＊そういえば、後で気づいたのですが、現在日本でベストセラーのChatter(チャッター): 「頭の中のひとりごと」をコントロールし、最良の行動を導くための26の方法を書かれたイーサンクロス先生とかも普通に指導医講習会の講師です。ミシガンの層の厚さはすごいです。

Society of Hospital Medicineの若き元会長と回診。

みなさま、こんにちわ。

 

三度の飯より、臨床、教育、研究が好きな管理人です。

実は、とても光栄なことに米国のHospital Medicine の聖地にて来ています。

この分野のレジェンドの先生達のところに居候させてもらい、日本で言う病院総合医学と医療の質・安全の勉強と研究もさせてもらっています。

こんなに光栄で、毎日緊張することはもう人生で中々ないと思います。

 

11月はSanjay Saint先生と、12月はScott Flanders先生と毎朝回診しています。

Saint先生は、日本でも極めて有名な先生なので説明は省略しますが、主にSaint先生からは臨床教育とリーダーシップとチームマネージメント、医療の質研究を勉強させてもらっています。

 

Flanders先生はなんと若くして元Society of Hospital Medicineの会長をされていた現役バリバリのレジェンドで、その知識量と研究への意欲はすさまじいです。毎日朝15分は昨日の疑問に回答する論文発表をフランクにおこなっており、ベッド前の若手への何げないティーチングポイントですら全て新しい論文から用して質問してくださるので、自分のレベルの低さに時々情けなくなってしまいます（でも頑張って奮闘中です）。

 

スケジュールとしては、先生方が行う教育手法やスタイル、運営手法の自分との違いも大切に学びながら、大体昼11時過ぎに回診が終わります。それからお昼ご飯は食べずに、14時まではカンファレンスや、レクチャー、医療の質活動や、研究ミーティングに全部出席しているとあっという間に1日が終わっています。

 

そして、夜や週末には大切なNeural GP Networkのマネージメント業務や日本の仕事も多数させていただいているのでいい意味でとても充実しています。

 

さて、今日はFlanders先生との面談でした。米国ではHospital Medicineが凄い速度で発展し今や米国最大の臨床医の集団となりました。若くして会長に就任して、当時(20年前)はいろいろな政治的な問題や診療科のプライドの問題などがあり本当に大変だったとのことでした。Hospitalistが病棟患者を管理することでの入院費用の減少、安全性の向上、患者さんへ提供する医療の質の改善、実際の30日後死亡率や再入院率などの低下、人件費の減少、スタッフのバーンアウトの減少、さらには医学生や研修医へのトレーニング教育の向上など数々のことを研究を行い科学的根拠を持って数字で示し続けてきたとのことでした。そうすれば、病院上層部も、行政側も医療保険会社側も確実に強力な推進力になるはずだと。君たちは今はどの段階ですか？と聞かれた時に、自分はまだ始めたばかりであることしか言えず悔しい思いをしました。

 

それでも米国の病院総合診療の発展を担ってきたレジェンド達とこんなにも気楽に隣で雑談しながら学ぶことができることに幸せを感じています。

 

以上、１ヶ月が終了した感想です。このような感じで、時々活動や研究面での報告をしていこうと思います。もちろん、ぼちぼちすでに発表されつつある我々 NEURAL GP networkの研究成果の方もメンバーや僕の方からここで報告していこうと思います。お楽しみに! 

米国の医療保険加入にかかるお金の一例

みなさま、こんにちわ。

米国で勉強したり、留学したり、大学院に通ったりする時に意外と忘れられていて強烈な打撃を与えてくるのがこの医療保険の費用だと思います。

個人だけでなく、家族も帯同する場合は想像を超える金額がかかったりします。

なぜか意外と相談されますが、僕に相談されてもその住んでいる地域や、家族構成、歯科や妊娠なども含むかなどで本当にあり得ないほどの種類やそれぞれの保険があるので全く参考になりません。

今後のためにこちらに記載しておこうと思いますが、僕がわかる範囲でハーバード大学とミシガン大学、JALが提供する保険（こちらは調べてみてください）をこちらに開示しておこうと思います。なんとなくの目安にはなるかと思います。

まずハーバード大学の大学院にたとえば入学した場合には、必ずこの金額が請求されます。（2022年はコロナの影響か、少しだけ高くなっています）

 

まず本人は一年で総額$5282(約60万円)です。さらに配偶者がいれば追加で$8306(約94万)、一人目の子供に$4414(約50万円)、二人目の子供に$2220(約25万円)、三人目以上は無料となります。これで、我が家の医療保険料を計算するとだいたい230万円/年間の保険料が必要となるわけです。高額過ぎて普通の感覚では理解することができませんが、MPHやHMSの学生にとって有名な事実です。また原則的に半年払いになります。こんな高い保険料をほぼ全員が支払っているなんて・・・歯科や妊娠などはまた別の問題になることが多いので丁寧に確認が必要です。（ハーバード大学が同等のカバーを持つ健康保険でであると認めた場合にはWaiverされます。別途申請が必要です。また日本のJALの保険は完全に認められるのは確認しています。値段は家族構成次第ですが6-8割くらいの値段になります。子供が多いと逆に高額になります）

 

次に、ミシガン大学の提供する同等の保険で見てみましょう。

これは毎月米国の銀行から引き落とされますが、本人だけならば劇安の月額$160(約$1920＝21万円/年)です。こちらもまた配偶者や家族構成によりますが、配偶者だけならば月額$315（$3780=43万/間）、それ以上は子供が何人いても月額$471($5652=約64万円/年)となります。実質の負担金額(co-pay)支払いもHarvardの保険と変わらず、歯科や妊娠なども含む保険であり、ほぼ日本の皆保険と変わらないカバー内容です。もちろん、ポスドクや研究補助者として給料を貰ってしまうと日本と同じようにカバー（給料から引かれるか）されますので、いい意味で心配？無用です。なぜここまで安いのかと担当者に聞いたところ、「さぁ理由はわからない、高いとは思うけど、それでも全米では一番安いと言われているんだよね」。

しかし、大学があり、学生が多い街は総じて安全で住むのに人気で子供たちへの教育レベルが高いために、多くの子連れも周囲から引っ越してくるために家族用の家賃はあり得ないくらいに高いです。その住民税的なTaxで義務教育を行なっていますので全てが無料ですが、家賃が高騰する理由でもあると言えます。

いやはや、家賃の高騰・・、コレはほんとに困ったものです。。

ミシガン大学に移動しました。

皆様、お久しぶりです。

 

いやはや長らくサボっていました!! 忙しすぎて、、というのも言い訳ですね。

 

11月から肉体的所属をShimane General Medicine Centerからミシガン大学に移しました。精神は愛すべき出雲においてきております。

 

今回の目的は、医療の質・安全× Hospital Medicine× 臨床教育×臨床研究×マネージメント(メンタリング、リーダーシップ)の勉強をするためです。どうしたら研究だけなく、臨床も教育も研究もマネージメントもいっぺんにメンターとなる人を作れるかなぁと悩んでいたところ、師匠徳田安春先生の導きでその分野で全て世界トップクラスの貢献をしているSanjay Saint先生の懐に飛び込ませていただきました。

学生時代の頃から、書籍を持ち歩いていたこと、また以前ブログで紹介したように(奇跡の縁です)、最も影響されたHarvard Business reveiwの論文を書かれている先生です。毎日一緒にワイワイ回診しているので、またコチラで紹介いたします。

 

正直なところ、圧倒的に仲間に恵まれ、日本で最も恵まれていたであろう上司からのバックアップもあり幸せな6年間でありました。

やはり、自分は人に支えられとてもラッキーだと思います。

 

それでも、我が国の医療や、総合診療、大学病院の中でのGeneralistの役割を考え続けてきたときに、まだまだ本当に頑張らないといけないことばかりと思います。

 

働きやすい幸せな環境にずっといると収入や家庭の安定など良い面もたくさんあるのですが・・

 

僕の経験上は僕は本当に弱いので長くいると感謝の気持ちが減って（本来医師として働けるだけ幸せのはず）、偉くなってしまったり、自分の部門だけの利益を考えたり、気持ちが驕ったり、発想や思考が固まってしまってり、新しいことに挑戦しなくなったりするので、自分の軸がブレるよりはまた初学者としてIn putを徹底的にする期間にしようと決めていました。初学者になることがとっても僕には大事と考えて続けています。

 

もちろん自分のこれまでの経験と学びは自分の武器として戦略的に使います。イノベーションは往々にして近接領域との融合で生まれることがありますので。

 

ということで、またまたまたまた移動したり新しい学びを始めたりしました。タイトルも7年前のバンコクの時から変わっていなかったのでシンプルに変更しました。だっさいタイトルのまま放置していました。

 

ぼちぼち、こちらで学んだこ日々の事をメモしていこうと思います。

 

＊いやぁ、ミシガン大学の街と合体した美しい雰囲気に心躍っていたのも束の間、極寒です！写真は到着した日。