ジェネラリストコンソーシアムの editor-in-chiefに就任しました。病院総合医？家庭医？地域医療？医学教育？国際医療？

みなさま、こんにちわ

何をやっているのか傍目からみてわからない、何がやりたいのかわからない、ぶっ飛んでいる、世界観が全く理解できないなど多動力全開の様に周囲に言われることも最近多い、今日この頃。。過ごしやすい初夏、出雲の地にてニコニコと生きております。最近の話題としては、色々な学会の人が「仲良く」それぞれの医療の現場の共通言語の最大公約数を皆が認めて、それで何とか作成して、一人のジェネラリストとして日本がよくなれば良いなぁと、心から望んでいます。世界からみた日本、日本からみた世界、そういう俯瞰的な視点を忘れない様にしていきたいです。

最近では、専門医資格がないことを逆にRarelityがあるとする、「無専門医」という価値を訴えておりますが、PC学会、病院総合診療医学会、そして内科学会の仕事もありますので今年はそろそろ色々資格の取得を考えています。資格があったとしても、自分の臨床スタイルや技術や信念には何ら変わりがないと思いますが、みなさま引き続き楽しく仲良く、お付き合いお願いします。

さて、本日はご報告、ジェネラリスト教育コンソーシアムのeditor-in-chiefに就任しました。

いや、この雑誌すごいんですよ！！何がすごいか知ってますか？何と、2010年頃から藤沼先生、徳田先生や、横林先生などの大家の方々が、当時はあまり語れることのなかった日本の医療のエッジのきいた最先端の議論をしていた会であり、雑誌なのです。まだあまりブームになる前のポリファーマシー、Choozing wiselyなどもこの様なところから生まれて加速させてきている様に体感してきたために、あこがれ?!（恐怖の雑誌）として個人的には恐れ多いjournalなわけであります。４−5年前の議論が、遅れて世論に響いている様な印象すらあるわけです。

大多数の人に届けるというよりは、むしろ日本の意見の最先端を行く、いわゆるCutting edgeをボンボン行く感じの雑誌としてみなさまの情熱的な論文や原稿をお待ちしております。そして、パッパラパーな僕から、論文執筆依頼が行きましたら、先生方のお好きな様に日本のCutting edgeをお願いします！

 

以前の内容の具体例：

vol.11／病院総合医教育の最先端
vol.10／社会疫学と総合診療
vol.9／日本の高価値医療　High Value Care in Japan
vol.8／省察：大都市の総合診療
vol.7／日本の地域医療教育イノベーション
vol.6／入院適応を考えると日本の医療が見えてくる
vol.5／あなたの医療，ほんとはやり過ぎ？―過ぎたるは猶及ばざるがごとし Choosing wisely in Japan―Less is More―
vol.4／総合診療医に求められる医療マネジメント能力
vol.3／提言―日本のコモンディジーズ
vol.2／提言―日本のポリファーマシー
vol.1／提言―日本の高齢者医療 臨床高齢者医学よ 興れ

 

いやぁ、でもものすごい自分より学年も経験も、知名度もある人がいっぱいEditorにいるのに、片腹痛すぎるので

editor in chiefって何だろうっと思ってWikiで調べみました＊。きっと、色々な角度から多動力を活かして論舌せよという師匠からのメンタリングと捉えて

謹んで勉強させていただこうと思います。人の原稿を読んでPeer reveiwするのは一番勉強になりますし、楽しいですのできっとペーペーな自分にとっても良い方向性になるとポジティブに捉えています。

＃editor-in-chief, also known as lead editor or chief editor, is a publication's editorial leader who has final responsibility for its operations and policies.　The highest ranking editor of a publication may also be titled editor, managing editor, or executive editor, but where these titles are held while someone else is editor-in-chief, the editor-in-chief outranks the others.

http://kai-shorin.co.jp/product/consortium005.html

嚥下機能を自分一人でその場でスクリーニングする方法

みなさまこんにちわ。最近は島根大学研修医のFBの情報発信の仕事もするようになりました。せっかくなので、自分なりに解釈したTipsも載せていきたいと思います。

今週の研修医モーニングカンファレンスは嚥下障害のみかたでした。

社会的にも誤嚥性肺炎ふえてますよね。正直誰でも診れないといけない時代になってきました。

対応の方法を知らないと、どうしたら良いか路頭に迷ってしまうことも・・。

そんな時に本当に嚥下機能が落ちているかこんな感じでプロは進めるそうです。

特に＊はその場で簡単にできそうです。

嚥下機能のみかた

口腔内観察
　↓
＊咽頭反射gag reflex　これできそう！
　↓
＊反復唾液嚥下テストRepetitive saliva swallowing test(RSST)　これもできそう！
　↓
改訂水飲みテストModified water swallowing test（MWST）　→道具がいるので回診時にここからは反射的にできそうにない。
　↓
フードテストFood test(FT)
　↓
水飲みテスト(Timed)Water swallowing test((T)WST)

＊咽頭反射の方法！やってみると意外と簡単でした。
ポイントは解剖学的に正中・左右の咽頭壁を別々に評価すること。　
+：おえっとなる　
±：知覚はあるが反射はない　
－：知覚・反射なし
意義…咽頭の知覚が落ちると不顕性誤嚥につながるので自分で評価してみるスクリーニングとして使えるかもですね。

＊反復唾液嚥下テストRepetitive saliva swallowing test(RSST)
・指で喉頭隆起を触れ、唾液を飲むように指示。
・30秒間での回数を測定。
・2回/30秒以下で異常と判断。
・誤嚥のしやすさと相関あるそうです。

このあたりまでであれば、コンサルト前に自分達で簡単に評価できそうです。

僕も次からやってみたいと思います。勉強になりました！ありがとうございました。

WHOが言っちゃう医療安全に関する10の真実

みなさま　こんにちわ

 

最近思うのですが、超高齢社会の日本に置いて、過剰医療による有害事象とコストの増大、診断エラー、医療の質と安全などの価値が再度重要視されてきている、うねりのようなものを感じています。

 

例えば、だいたい皆さん飛行機で墜落などに遭遇する可能性は100万分の1以下なのですが、実は診断、投薬や治療を含む医療行為を受けている間に有害事象に遭遇する可能性は300分の1程度はあると見込まれているようです。私らのイメージでは飛行機や原子力産業などめちゃくちゃリスクが高いと思い込みやすいですが(特に僕もそう)、医療に比べればはるかに安全だとのことです。そうこれからの医療も実験研究も大事ですが、風通しが良くなればPatient safetyの領域で研究を行なっていくことの重要性がさらに増し認められてくると思っています。

 

1) 地球上の人類の死因で、医療を受けることによる有害事象が14位

　（医療は飛行機や原子力産業よりも危ない?!）

2) 先進国の医療現場では10人に1人が医療による有害事象を受けている可能性

 

3) 地球上で数百万人が投薬ミスにより有害を与えており、年間数十億ドルの費用がかかっている。

4) 全医療費の約15％が医療自体による有害事象関連のために費やしている。

 

5) 医療安全領域へ投資することで逆に医療費を大きく節約できる

 

6) 入院患者100人のうち約14人が院内感染にかかる。

 

7) 毎年100万人以上が外科的な合併症で死亡しています。

 

8) 診断エラーは医療のすべての関連に大きな影響を与え、無視できない多数の患者に害を及ぼしている。

 

9) 検査や治療による放射線の被曝は公衆衛生・医療安全上の問題になりつつある

 

10) プライマリケア領域の医療ミスの多くは安全管理の不足が原因ある。

 

１）

WHOの発表では地球上では年間4億2千万人が入院しますが、その内の約4270万人に有害事象が起きていると見積もられており、少なく見積もっても結核や、マラリアなどの三大感染症と比較して14位程度であるとのこと。

 

2) 先進国の病院で受ける医療現場では約10人に1人が有害事象に遭遇しているらしいです。もちろん偶然のものもあるのですが、50%くらいは防ぐことができる有害事象もあるとのこと。一方で、所得が低い26の国々での調査では、約8％のケースがが有害事象に遭遇し、そのうち83％は予防することが可能であり、不幸にも無くなる方は30％程度に及ぶのではないかと見積もられています。

 

3) 投薬ミスが地球上で数百万人に有害を与えており、年間数十億ドルの費用がかかっている。間違った危ない投薬や投薬ミスは、防ぐことができるメインの問題で。 世界全体そのことでかかっている費用は年間420億米ドルと見積もられており、これには人件費、実際の医療費は含まれていません。 なんとこれは地球上の医療費の1％に相当します。 システムやマネージメントの脆弱性(人員の疲労や、労働環境の悪化、スタッフ不足などの人的要因)が処方、調剤、管理などの業務に影響を及ぼし、その結果深刻な患者にとって害を与えている可能性が示唆されています。

 

4) 全医療費の約15％が医療自体が与えた有害事象関連に費やしている可能性。

最近の研究結果からOECD加盟国における病院の支出の約15％は院内感染や、深部静脈血栓症や褥瘡などを代表する有害事象に対して使われているとのことです。これらの国だけで費やされる医療費だけでも、毎年数兆ドルに達すると推定されています。

 

5) Patient safetyへの時間・人・お金を投資することで医療費を大きく節約できる

患者の医療が与える有害事象を減らすために力を入れることで経済的節約につながり、患者の予後をよくするだけでなく、患者さんの予後が良くなります。米国で集中的に医療安全の取り組みが行われた2010年から2015年の間に、公的医療保険病院だけで推定280億米ドルの節約につながっています。

 

6) 院内感染に入院患者100人のうち約14人がかかってしまう。

 

100人の患者が入院していたとして、高所得国で7人、中低所得国で10人が院内感染症にかかっているであろうと見積もられています。これは毎年世界中で何億人もの患者が遭遇していることになります。EU全体で見れば毎年約320万人の患者が院内感染にかかっており、そのうち3万7千人がこれが原因で死亡しています。しかし、適切な手指衛生などの簡単で低コストの感染対策がしっかりと行われれば、その頻度は50％以下に減少させることができる可能性があると言われています。

 

7) 毎年100万人以上が外科的な合併症で死亡しています。

 

WHOの調査結果では手術による治療は依然として死亡率をもたらし、地球上で年間少なくとも700万人の人々が手術による合併症を経験しており、そのうち100万人以上が死亡しています。 周術期や麻酔関連の死亡率は、これまでの努力もあり過去50年間で徐々に低下していますが、低中所得国では依然として高所得の国々より2-3倍高いままらしいです。

 

8) 診断エラーはすべての医療関連に大きな影響を与え、無視できない多数の患者に害を及ぼしてしまっている。

 

これまでの研究結果から米国の成人外来患者の少なくとも毎年5％程度が診断エラーを経験しています。 近年発表された数十年にもわたる病理解剖検査の研究は、診断エラーがアメリカでの死亡患者の約10％の主な原因になっている可能性が示されました。マレーシアでのプライマリケアセッティングでの横断的研究では、3.6％の診断エラーが認められ、カルテレビューの研究からも、病院における全有害事象の6〜17％を診断エラーが占めることが示唆されました。一方で、発展途上国からのエビデンスはほとんどありませんが、検査や機器へのアクセスが限られていることや、臨床能力が保証されたプライマリーケア医や専門医が不足していること、さらには紙カルテを採用しているなどの要因によってさらに高頻度で診断エラーが起きていることが推測されています。

 

9) 検査や治療による放射線の被曝は公衆衛生・医療安全上の問題になりつつある

 

放射線の活躍によって医療は確実に進歩しました。しかし、被曝線量の問題は公衆衛生および医療安全上の懸念となりつつあります。電離放射線の医学的使用は、人工線源からの放射線への人口被ばくへの最大の唯一の貢献者である。 世界中では、毎年36億件を超えるX線を用いた検査が実施されており、そのうちの約10％は子供に対して行われています。さらに、年間3700万件を超える核医学治療と750万件を超える放射線治療が行われています。 医療放射線が過度に、また不適切に使用されることは患者と医療従事者の両方にとって新たな健康被害となりえます。

10) プライマリケア領域の医療ミスの多くは安全管理の不足が原因ある。

 

ある文献レビューの報告から、プライマリケア領域では10万回の診察あたり約5〜80回件の医療ミスが発生することが明らかにされました。特にシステムや、薬などの管理や配役などの安全管理上でのエラーが最も頻繁に方向される代表例です。プラリマリケア領域の全医療ミスの約５-50%がこの安全管理上のエラーであるそうです。

 

いやぁ、WHOの10 fact ヤバイですね。このWHOの世界に発信した文章から見ても医療安全はこれからの医療で、かなり重要です。

研究といえば、実験！で合った日本の医学部の研究ですが、全世界の潮流を見ているとそれだけ出なくこっちも熱いよ〜とい気がしております。

自分としては慣れない基礎研究で新しい新薬や治療法を実験して導くというよりも、これらのことを改善し、いかに患者への有害事象を減らすことができるかのことを研究する方が自分には合っているように感じます。この数年の動きを要着目です。。

 

下記がWHOの元ネタです。

https://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/

 

 

写真は内科学会専門医部会の仲間達と（GW唯一の仕事で良い思い出・・）

マジあの指導医はヤバイと言われない為に

さて、ゴールデンウィークも、もう終わってしまいます。今年はなんと４連休を２回も取りました。といっても前半は学会の業務があり名古屋でしたが。

５月のDr'sマガジンが出来上がってましたので、こちらにも校正前の原文をのっけておきます。そのうち、このTopicsを研究テーマとしてドカンとやりますので、楽しみにお待ちください。ちなみに研修医の先生方に対して、フィジカル秋季講座を行いますので、よければ研修医のための弱点カンファレンスで検索してください。

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出雲。最も心地よい季節、僕にとっての【5月病】とは毎年訪れる強制的に年を取ることを意識しすぎる流行病で、お肌の劣化、少し寂しくなる頭髪、年々当直がきつくなるのを自覚しながら勤務医として恐怖のゴールデンウィークに悩む季節のことを指します。

 

さて、世間一般で5月病といえばフレッシュマンが不慣れな職場で無理しすぎた結果、色々と支障が出てくることを指すそうです。やたらと異動が多いのが医師の宿命、ちょうど元気が無くなってきている先生もいらっしゃるのではないでしょうか。でもちょっと、待って!それって本当に自分のせいでしょうか？もしかしたら今回のテーマであるDisruptive physician behavior（周りにいるヤバイ医者）に原因があるかも知れません。

 

初期研修が始まると研修医達の会話に「デキレジ」、「ヤバレジ」などという言葉が使われているのき気づきますが指導医も一緒で、デキる指導医もいれば、ヤバイ指導医も確実に世に存在しております。げげっ！自分がヤバイ指導医に入りかけているのを棚にあげて心が痛い今回のテーマ、世界では既に常識的な概念になっております。”Disruptive” 破壊的とか崩壊的と適切な日本語が気に食わないので、ヤバイ医師としてみました（すごい、我ながらしっくりくる！）。

これまで、本邦では全く注目されてこなかった点ですが、実はこのヤバイ医師が与える医療安全・医療経済・臨床教育における様々なネガティブインパクトについては研究が進んでおり、北米ではなんと既にガイドラインまで登場している始末です¹。ではヤバイ医師の定義ってなんなんでしょうか？（当てはまりそうで戦々恐々！）

一見してわかるヤバイ医師の問題行動は、怒鳴ったり、ゴミ箱蹴ったり、ハサミ投げたり、急激な感情の起伏で周囲スタッフ達と患者さんの為の診療ができないなどのことがあるそうです。これは誰がみてもヤバイ行動なので異論はないかと思います。(そうそう自分も机を蹴って・・。嘘)

しかしながら、上記のガイドラインでは加えて一見わかりにくい行動（これ病院あるあるです!）、本来医療のプロや専門家として対応すべき案件に理由をつけて対応しない、他科や他者の悪口や小言をいう、ネガティブな感情を全面に周囲に出してしまう、さらには私生活で女性問題などゴシップが多いという内容まで含まれてしまうようです。そして疫学調査ではこれらヤバイ医師の特徴を満たしてしまう真のヤバイ医師は5％未満の割合で周囲にいるのではないかと推定されています。ここには、大事な前提条件があって、医師とてただの人間、たった一回の感情の爆発だけでは当てはめてはいけないという注意書きがあります²。あくまで常習犯的に上記の問題行動を繰り返す医師をヤバイ医師って言うようですね。

このヤバイ医師の問題行動が研修医という相手に絡むとさらに事態はMalignantになります。なぜかというと本質的に「とても熱心に研修医を指導」しているというように正当化ができてしまう為で、さらには立場が最弱の研修医は自分が悪いからと自分を責め何も言えなくなってしまいます。

さらに都合が悪いことに、それらのヤバイ医師は往々にして、組織に必要な資格などを有していたり、ならんかの特技や手技や処置に秀でている、そもそも代わりの人を雇えないなど、病院・組織の為に目に見える利点を保有していることが多く、「あの人はああいう人だから…仕方ない、諦めよう」と全体の問題に取り上げにくくなるそうです。しかし先行研究からの、ヤバイ指導医が組織にもたらすネガティヴインパクトは強大で、代表的なところでは周囲のモラルの低下やモチベーションの低下、看護師や若手医師の不足、医療事故や裁判と有害事象の増加、患者満足度の低下などがあり、結果的には相殺してさらに莫大なコストがかかっていることも。他にも、研修医の学習効果の低下、講座や医局の評判の低下とその為のメンバーが集まらないなどなど多数ありますが、面白い見解ではそのようなヤバイ医師の問題行動は潜在意識下で若手が真似してしまうようになる可能性まで指摘されています¹。初期研修終了を契機に急に他科のかつてのベテランの先生にまで横柄になる研修医。皆様はお心当たりありませんでしょうか？

このように、ヤバイ医師が見えにくいレベルで与えているネガティブインパクト。いやぁ自分も心が痛すぎです。古今東西【人の振り見て我がふり直せ】とはよく言ったもので、自分の診療や医療への姿勢を俯瞰的に観察することなくして本当のプロにはなれないのかも知れませんね。40歳を前にして、惑いすぎ・・反省反省。

 

1)  GUIDEBOOK FOR MANAGING DISRUPTIVE PHYSICIAN BEHAVIOUR, College of Physicians and Surgeons of Ontario, April 2008.  

2)  Reynolds, Norman T. "Disruptive physician behavior: use and misuse of the label." J Med Regul 98.1 (2012): 8-19.