しまねからこんにちは Vol2

みなさま　こんにちわ。早いもので、もう２月。

寒いです。毎日何かに追われているので、春がきたらバンコクに旅行に行きたいと（PC、メール、携帯全てOFFで）と切望しております。

さて、2月号のドクターズマガジンが出てましたので、こちらで原案を載せておきます。

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冬の出雲。地名はまさにその地の空気を表しているとはよく言ったもので、かなりお天気が悪いです。僕の基本スペックはオツムが少し弱く、ノー天気、極端な南国男の気質なので、この時期は春が音を立てて訪れるのをじっと待つ修行的季節です。さて、前回は診断エラー学の話で、周囲からもこの読者数○万という最大級の医師向け雑誌でついに陸の孤島しまねという地方からニッポンの何かに対して発破をかけ始めたと、勇気もらえるコメントを頂きました。ですので、今回はすべての医師が日常的に遭遇する診断エラー(診断の遅れDelay、診断の誤りWrong、診断の見逃しMiss)¹と認知バイアスについて踏み込んで見ましょう。

臨床を頑張れば頑張る医師ほど必ず遭遇する診断エラーですが、できるだけ遭遇したくないですね。そう一番簡単な克服方法は、臨床から完全撤退すること！（ゴメンなさい！事実です）。現実的なレベルでは、自分の苦手な領域には一切手を出さないこと！がしかし、これもまた円滑な医療を提供するために、臨床を続ける以上は非常に難しい問題であります。しまねの様な日本の最先端を走る高齢化トップリーディングエリアでは遠く離れた場所まで高齢の患者さん達を紹介しまくるのも実質不可能で費用対効果が悪すぎます。

 

勉強したらいいではないか？！正論ではそうなのかもしれないのですが、それは表の診断学。それだけでは済まないのですね。そう、ここは裏側の診断である診断エラー学を学んでみるのが重要です。

 

何事も克服するためには原因を知ることから始まりますね。では、診断エラーに遭遇する原因をどのように考えたら良いでしょうか？一つの例として、３つの要因が絡み合って影響しているという考え方があります。これは医師のストレス、診療の時間帯、勤務形態、設備や人手などが原因であるとされる状況要因。次に過少（ないし過度も）の病歴・検査・診察などから得られる情報の収集過程とその解釈が問題があるとされる情報収集要因。最後に統合要因といって認知バイアスという直観（直感）が医師に与える強烈な負の影響などが複雑に相互作用していると考えられています²。特に最後の認知バイアス、これはもう今の時代 Must Knowです。これは2002年にダニエル・カーネマンが応⽤してノーベル経済学賞の受賞に結びついた「Thinking, Fast and Slow」の考え⽅が、近年臨床医の思考過程と診断プロセスを説明するのに応⽤されているものです³。速い思考のSystem 1＝直観的診断と遅い思考のSystem 2＝分析的診断がお互いに相補的に使い分けられながら的確な診断に結びついているのではないかと考えられています。例えば「突然発症の人生で一番の激しい頭痛」とくれば、クモ膜下出血を想起しますね。ベテラン医が瞬間的に下すこの直観的診断は⾮常に芸術的であるだけでなく費⽤対効果が極めて⾼いのでが、欠点として一度認知の歪みが発生するともはやその思考パターンは修正が難しく、その時の喜怒哀楽などの感情や、忙しさや疲労、環境要因などに強烈に影響を受けるために診断エラーに直結しやすいことがわかっています。このようにエラーに至る場合の直観を特に認知バイアス⁴と呼んでいるのです。これをお読みになっている先生方も臨床をやっている以上は、毎⽇この認知バイアスに多⼤な影響を受けているはずです。

 我が国の医療安全の歴史を見ると、患者取り違え事件や消毒液混入などシステムエラーなどが熱心に取り上げられ対策の検討がされてきました。しかし僕が行なっている診断エラーの研究の一つ「本邦の医療訴訟3200判例の解析からみる診断エラー」⁵では、医療訴訟判例の多くで医師の診断エラーが関与しており、それらが与える社会的インパクトは極めて大きい事も分かってきました。それにも関わらずこれまであまり着目されてこなかったことからも伺えるように、なんとなく医療の臭いところに蓋がされて熟成するまで放置してきていたような気がしております。

誰しも自分のネガティブなところをなるべく見たくないと思いますが。自分がどのような時にその認知バイアスに影響を受けてしまうのか？自分はどのような時に診断エラーに遭遇しやすいかについて意識しながら臨床と対峙することはとても重要です。カッコ良くは無いですが、どうすればそれらを防ぎ克服することができるかについて内省するウラ診断学を学ぶのも、なかなか楽しく、実臨床に直結していて有用だなぁと感じています。

 

■参考文献

1) Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493–1499. doi:10.1001/archinte.165.13.1493

2) Kahneman, Daniel (2011). Thinking, fast and slow (1st ed.). New York: Farrar,Straus and Giroux.

3) Bordage G. Why did I miss the diagnosis? Some cognitive explanations and educational implications.Acad Med. 1999 Oct;74(10 Suppl):S138-43.

4) Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf. 2013;22 Suppl 2:ii58-ii64.

5) Watari T, et al Malpractice Claims Related to Diagnostic Errors in Japan. 11th International Conference, New Orleans, USA. 10/8-11, 2018

茨城県の指導医講習会に密偵として学ばさせてもらってます。前野先生ありがとうございます。

みなさま

こんにちわ、連休は３泊４日で水戸で開かれている指導医講習会にタスクとして学ばさせていただいております。前野先生の取り組みを直接背中を見ながら学ばさせていただく機会を茨城県と島根県から支援いただきました。および頂いた前野先生ありがとうございます。

 

思い起こせば、なんとなくこの講習会、最初に参加した時に原理的な色合いが強かったために驚愕しました。その時の感想としては、研修医教育の実践であったり、実際の指導医が現場で役に立つ本質的なものがあればいいのにと思っていました。それまでのがダメだとは言いませんが、アウトカムベースで指導することを指導している我々こそ、指導医の行動変容に着目すべきかと考えていたためです。

 

島根は、かなり革新的に鬼形先生のリーダーシップで良くなっています。が、その源流を見つけてしまいました。多分、鬼形先生はこちらでも研鑽されていたのかと。

 

多分、ここ茨城（筑波大学前野先生）の流れを（スライドなど）も取り入れていたのですね。

島根の指導医講習会でも今後取り入れたいことを箇条書きでメモしておきます。

 

・発表形式はワールドカフェ方式とチームでの議論に徹底されている。斬新！！全体発表ほぼなし。

 

・内容が重なり中弛みしやすい全体発表の時間を極力減らすために、ワールドカフェ方式を採用（発表形式は各班のホスト２名以外はそれぞれの他の班に散ってディスカッションして新しい見解などを持ち込んで再度話し合う）。時間の短縮化が素晴らしい！

 

・目標/方略/評価の内容を、難しい用語や細かい規則や言葉遣いなどを用いずに、自分の病院の研修医に送るメッセージとしてコンテンツを作成している。毎回、やや参加者さんが戸惑い、我々もやっていて少し引け目（申し訳なさ）を感じる項目をわかりやすく、参加者が議論しやすいように工夫をしている。そして、完成されたプロダクトは、ほとんどみっちりと、目標・方略の言葉の定義から説明して行ったやり方と【変わらない】です。

 

・作業は見本や、設定を細かく決めて参加者に提供することで、スムーズに進む。

 

・何十前から続くやり方や、教育理論を我々はDo処方するのではなくて、どうしたら参加者の行動変容につながるか、責任を取りつつ改善していく姿勢がより重要と感じました。

 

・事前に資料はGoogle driveでシェアを行い、無駄な打ち合わせや無駄に時間を使ったタスクの仕事がない（この点島根も最先端を進んでいて、とてもやりやすい）

 

・アウトカム基盤型教育に言及

・Hidden curriculumとExplicit curriculumに言及。特に指導医はいつプロフェッショナルリズムを身につけたか？どのように身につけたたか？の質問に多くが後期研修医以降であったと答えていた。現行の初期研修医達にプロ フェッショナリズムがないからと行って、嘆いてはいけない。そもそも指導医だって後期研修以降に本や講義ではなく実際の経験を通して初めて目覚めているのが内省させられた。

 

・島根大学でも、プロフェッショナリズムに気づいてもらうために、医学生の白衣授与式などのことを導入した方が本当は良い。できれば患者さんや指導医からの言葉も添えて。

 

・改善点：ほとんどない。多くをさらに島根に輸入したい。

唯一あげるとしたら、厚生労働省のスライドをそのまま使うのは非常にまずい。そもそも聞き手に理解してもらい、行動してもらおうと作られたスライドでは多分ない。スライドは我々でシンプルに要点をまとめて話すと良いかもしれない。お役所的な「我々は確かに説明したことを紙に残して配りましたよ、我々は説明しましたからね!」的なスライドなので、いつものビジーすぎる時の読めないスライドに参加者さんの唖然とした煙に巻かれたようなお顔が印象的でした。変わろうよ、日本。

 

と言う訳で、まだTraditional な指導医講習会形式にお悩みのタスクフォースのみなさま、Do処方の呪縛を解くためにも、一度茨城の指導医講習会を見られると面白い発見があるかもしれません。そもそも、Educationに正解はないので、「自分達のやり方が正しい」ではなく、文化交流と他流試合を通して自己省察と改善を測る努力が我々指導医側には必要かと思った水戸の夜でした。

 

 

Harvard GCSRT Capstone project

みなさま

 

こんにちわ。12月から３月まで毎週末のお話しに行くなどの出張で懇親会に参加するため、頭が冴えない期間が続いてました・・・お酒はいかんですな。。翌日の執筆系が一気に止まります。さて、勉強といえば、大丈夫ですか ?!と、よく質問を受けるのですが・・なんとかGCSRTもうまく進んでいます。

 

ロンドン以降はCAPSTONE PROJECTという研究計画書を作成する課題と選択コースのSurvey Design（日本でいうアンケート調査のデザインやバイアス、妥当性評価、実施方法の）の授業と並行してSuvival analysisとCorrelated analysis、Longitudinal Data Analysisなどなどのコースを受けておりました。

 

いやぁ、正直難しいです。日本の教科書読んでる暇も全くないので、尊敬する津川先生のブログを見ながら勉強して配布資料に戻ったり、課題に戻ったり。先生のブログを見ると、全く同じスライドや図や解説が出てきますので同じ先生の授業で学んでいることがわかります。

 

CAPSTONE PROJECTは研究計画書なのですが、これは元々の馬力でこなした感じで、多分これはEndnoteやSPSSの使い方を習いながらMahidolにいた時に一ヶ月で20ページ程度のResearch proposalを一生懸命作った経験がモロに活きているなぁと日々感じていました。たった６Pですので、日本の科研と同じように、どうすればわかりやすく魅力的になるかなどのことも考える必要があります。

 

多分世界中の国でやることや注意することは一緒なんですね〜。新鮮な学びです。

僕のCapstoneの課題は最初はシンプルなデザインでわかりやすいのでRCTにしておこうと思ったのですが、最後の２週間で変更しました。

 

つまり、概ね１週間程度でガスガス作成しましたが、多くの場合はLiterature reviewが命ですので見知らぬ分野はお勧めできません。興味があって精通していれば別かなと思います。この経験を通して心のそこから学んだ事は、本当に心からやりたいと思っていない研究計画書に魂を込めることはできない!!（当たり前ですね 笑）

 

 

また、恥ずかしいながら研究不正大国として世界に名高い日本として、恥ずかしくないように、Turnit Inによる剽窃（文章を真似ること）も自分で申請してSimilarityを評価して提出するようになっております。（自分の研究計画書はちゃんと２％でした。自分の文章であることは間違いないことの証明の申告になります）

 

この辺りが素晴らしいですね!!日本のこのようにした方が良いと思います。今日は、このあたりで。