第四部 Generalist in 古都編

Generalist大学教員.湘南、城東、マヒドン、出雲、Harvard、Michiganを経て現在古都で奮闘中

症候診断ドリル

2021-03-19 23:19:55 | 執筆書籍一覧

エキスパートの診断戦略で解き明かす必ず押さえておきたい23症候

盟友であり心友の鋪野先生がいい感じの特集をされるとのことだったので、臨床推論学全開(もう研修医の先生はついてこれなくても知らない)で書きました。感覚的な良いものに仕上がっており、自分としては満足です。

 

どうも僕の原稿だけ無料で見本原稿として開放されているようで、(良いのだろうか!?ありがとうございます)

嬉しいことに、色々メッセージをいただきました。のでちょっとちょっと小出しにこちらにも。

**もし興味がある方は、一番下のURLから羊土社様のホームページに掲載されています。

ここがピットフォール:筆者が実施した1802例の日本の医療訴訟の解析では[胃腸炎、風邪、便秘]などのコモンディジィーズであると安易に判断してしまった場合に診断エラー関連訴訟に発展していました。このことからも嘔気・嘔吐の症状を見た場合には、その原因をしつこく考えることが重要であることが再認識されます。何故嘔気があるのか?病態を考える姿勢を持つことで、患者さんの情報を手にいれるスキルが身につきやすくなります。実は本稿で記載した鑑別診断の8割程度は病歴だけで十分除外が可能です。一方で、見逃してはならない疾患1,2つ程度は鑑別診断のリスト中に必ず入れるように心がけると見逃しが大きく減ることが既にわかってきています。

ここがポイント: Pub-Med検索をするときは、何千件とかの文献が引っかかってしまって困ったことはないでしょうか?その場合は、側にあるAdditional filtersというところでCase reportだけを選択するようにするだけで自分の症例や鑑別診断と極めて類似した症例報告を集めることができます。またこのようにSQをいつくか複合的に検索するだけで、ほんとんどの診断困難例の診断名が列挙させることが多いです。ぜひ診断に困ったら行ってみてください。これをE-diagnosisといって、すでに診断学の方法として確立されている手法です。*

*Tokuda Y, Aoki M, Kandpal SB, Tierney LM, Caught in the Web: e‐Diagnosis. J. Hosp. Med 2009;4;262-266. doi:10.1002/jhm.462

 

羊土社様の告知見本原稿より https://www.yodosha.co.jp/yodobook/book/9784758116602/155.html


帰してはいけない外来患者 第2版

2021-03-18 22:18:33 | 執筆書籍一覧

帰してはいけない外来患者第2版

 

総論 裏診断学!診断エラーをがっつり書かせていただきました!!何より、前野先生、松村先生からの依頼でありましたのでそうとうイキリまりした☆

どうやったらカッコよく診断できるか?というのは実際は・・ある程度の臨床能力がつくと大した問題ではなくて、プラトーになりやすい領域です。そのExpertレベルはまた別のトレーニングが必要です。

ましてやイキって鑑別診断がいっぱいあがることを自慢する必要もなくて(今はスマホ検索の次代ですので・・不安になれば毎回確認するほうがとても効率的で安全です)

 

どうすれば、だれしもがハマりやすいピットフォールを安全にくぐり抜けることができるか?

どうすれば、患者さんを安全に帰す事ができるか?

これが大事かと思います。

 

以前のブログで持論を展開しました。誰しも医師は診断エラーしまくります。これは、Quality improvement and safety 数学的な理論の原則です。

”たとえば、先行研究からプライマリ・ケアセッティングやERセッティングなどのUncertaintyが高い領域がもっとも診断が難しくて診断エラー率3-15%(外来セッティングでは5%以下)とされています。それでも診断正答率95%って、一般の方からしたら結構高いし、信頼できる診断正答率だと感じませんでしょうか?

では仮に、その95%の診断正答率であったとしても、それを25回繰り返すと一回もエラーをしない確率は28%になります。

だいたい一日の外来初診患者を25人見ているとしたらどんなに優れた診断名医でも3日間に2回は診断エラーに遭遇していることになりますね。” 

と紹介しました。やはり、我々医師は光のあたりにくい、診断のカッコ悪い部分を謙虚に学ぶことなくプロにはなれないと思っています。どうか、手にとってお読みいただければと思います。

 

 

下記から、是非お読みいただければ、日本の安全性が少し進むかとおもいワクワクしています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Methods of Building Understanding of Lived Experience of Patients and Familie

2021-03-13 11:14:20 | Harvard medical school

 Methods of Building Understanding of Lived Experience of Patients and Familieではじめってした内容ばかりでしたが、なんとなくプライマリーケア領域の包括性や、患者中心性、BPSの極限まで行くとたどりく概念のようで、まあデザイン思考ともかなりオーバーラップしており、自己と患者関係をメタ認知するKnowledge, Skill, Attitudeのように感じました。

よく日本の医学教育では"患者さんの目線になってとか" ”患者さんに寄り添って” とか教えら得ていますが、本当のプロフェッショナルとしてはここまで徹底的に患者体験をメタ認知と病院を俯瞰しながら理解しようとする謙虚な姿勢がすばらしいと思います(よく、患者になって初めてわかった・・◎◎みたいな本が売れますね。あれはまさにこのGapをついていると思います)

いずれ、研究対象として、そして人に教える時に役にたつ内容と思ったのものだけを抜粋しておきます。

Patient journey mapping

Empathy box

Focus groups

Patient interviews

 

1) Patient journey mapping

患者が受診から帰宅までの段階(受診前、受診中、受診後)で構成されいて、各段階は1つ以上の通過点(タッチポイント)にみてたてて図を作成します。中々良い図がないので時間があればいつか書いてみようかなと。

最大の利点は患者のケア全体における患者側体験の概要を視覚化して取得する方法です。医療者は、患者の視点から見た治療とケアへのアプローチをよりよくするために再設計することができますね。

医療者は常日頃の気づきにくい問題点や潜在的な死角を特定することができ、これらの問題の解決策に取り組むことができます。行うことができる改善を見つける機会を提供するだけでなく、イノベーションの機会を発見する機会になるわけですね。結果的にケアの質を改善し、効率を高め、患者の満足度を向上させるための作成戦略を作成するために非常に貴重です。

1.受診前
・患者が施設に到着する前に始まるので、電話する、バスから降りる、予約を取り、診療科を選択し、施設を見つける etc やばいですね。患者さん目線にあんると、複雑な作業がめちゃくちゃありそうです!!

2.受診中
・キューイングと待機:登録、レセプション、待ち時間、呼び出し番号(名前)、席の配置、プライベート空間、携帯で番号お知らせ

・実際のケアサービス:そしてもちろん、患者が医療スタッフのメンバーによるケアの提供(サービス)。

3.受診後
患者保持フェーズとも呼ばれ、これは患者の旅の重要な部分であり、患者が治療を受けた後に忘れられることがよくあります。患者のフィードバックを得ることは、実際の患者の経験と患者の満足度についての洞察を得るために不可欠です。それらの入力を使用して、患者の旅のマッピングを改善することができます。これにより、医療施設での患者の体験、ケアの質、およびプロセスの効率が向上します。

何故このようなPatient journey mappingが重要か!?

専門家や病院経営者にとっては、患者さんの実際の経験から学ぶ洞察は非常に貴重です。プロセスのギャップ、改善の余地、イノベーションの機会について改善活動を開始することができる。予算をどこに割り当てるか、効率を高め、ケアの質を向上させる計画することができることが重要性と言われています。

  • Seamless and continuous care for patients 
  • Removing silos in care 
  • Improved communications between patients and care providers 
  • Reducing pain points 
  • Streamlined workflows 
  • Increased efficiency 
  • Continuous improvement 

Donald M. Berwick 先生の授業 感動したことと奇跡

2021-03-10 15:41:43 | Harvard medical school

みなさま、こんにちわ。

ハーバードの学びの最強な点は、なんか知らないけど世界トップの人が普通にさらっと授業してくれるというのが大きいです。マインドセットは強制的に書き換えられて、この歳で感動して秒単位で洗脳される感じを自分でも気づきます、恥ずかしい。

たとえば、僕がこの一年で一番好きで、「授業中にアナタは僕にとってレジェンドで、論文全部読みました、大好きです」と多分言っているように思われたに違いないHQS706 Special and Emerging Topics in Safety and Qualityの講義担当は毎週Gordon Schiffです。実際に、学会会場で毎回遠くから、見ていましたし、論文も本当にかなり読みました。ひょろっと背が高く、ヒゲがピロンとしていて、怖くて話しかけられませんでした。日本の総合診療医ならばきっと読んだ事がある論文を多数書かれています。

プライマリ・ケア医として現場でAcadmic generalistとして米国でGeneral mindを一生懸命広めてきた、すごい先生です。自分の師匠の徳田先生と雰囲気と話し方が似ています。

その人が、授業のおわりいつも僕がわざと残っていると、時には1時間半も研究や教育の問題、診断エラーのこれから、日本の教育の事など1対1でお話してくださりました。こういうことを通して、外からみた日本、中からみた日本、強みと弱みをいつも認識されます。楽しかった毎週の授業も、あと3回だけです。寂しい。本当に偉大な人は、ニコニコ誰にでも公平で、純粋で正直だなぁと感銘をうけたのを思い出します。

 

さて、今週はもっとやばいです。医療の質・安全会のカリスマのDon Berwick(医療の質・安全の世界の文字通りのトップです、オバマ大統領の参謀です)がふらっとやってきてくださいます。

授業タイトルはDon Berwickなんでも聞いてみよう~的なポップな授業で、事前課題として、なんか好きな質問2つ用意しておくようにとのことでしたので、世界的リーダーに悩みを相談する機会だと、僕は下記にしました。

 

”自分たちには絶対こうした方が世界がよくなるし、全体の為にもいいことだらけであると見えている世界や手法や道があるとします。しかし周囲の人がそれをあまり理解してくれない事があります。いわゆるイノベータが見えている世界を周囲の人がみてくれない理由があるとしたら、自分(リーダーの)達の何が原因で、どのように克服して展開していったらいいでしょうか?”

 

という質問を投下しました。

日本人はこれまでおらず僕一人なので毎回日本に興味深々でいつも当ててもらえるので、今回も多分答えを頂きましたら追記します。楽しみです(こうやってブログで思いを書いておくと後々役に立つなぁと実感です)”

 

”You have improved the culture and climate of the United States and the world. In my country, the concepts of safety culture and QI have been used powerfully in the automotive industry and similar settings, but for some reason, not in medical settings. I think the biggest reason is that medical staff have not been interested in QI & safety. I also believe there is a fear of claiming by patients and a status quo bias. 

I have two questions for Dr. Berwick. 
“Suppose you know how to do something that you are convinced will make the world a better place. However, the people around you don't quite understand that better way.”

1) What are the main reasons people don't follow you(us)?

2) And how do you overcome it as a top leader?”

 

--------------------------------------- 後日----------------------------------------

 

後日追記です。1時間だけとあっという間でしたが案の定、変な日本人からの質問やディスカッションポイントは毎回いつも取り上げられるので今回も議論の中心になりました。とっても嬉しい。

 

キャリアをどのように形成してきたのですか? from ナイジェリア人医師(ナイジェリアの行政医官)からの質問

”僕のキャリアは全く予定したものではなくてね、あえて言うならばリスクを常に取ってきた。誰かの為にやらなければならないことをする。セレンディピティーって知っている?それが殆どで、計画した通りに過ごしてきたわけではないんだね。もっとも大事なことは、どれだけ優秀でも仲間を作れない、人に熱意をもって語れない笑顔がないコミニュケーションのスキルがないのは本当にダメで、一緒に何かを達成するための仲間を創れること。これで、いいかな?”

 
途中感銘を受けたのは、わからないことは、例え医療の質・安全の同じ分野であっても、その専門家ではないといい切る。マジですか?専門のトップだと思います。

これは本当に驚きました。日本で最近は現場も見ていない、公衆衛生学、感染症も、学んでいない専門科でもない医師や薬剤師の先生がテレビでごにょごにょ・・・。
 
そしてオバマ大統領の参謀だった頃の話から、日本といえばまさかの"麻生飯塚病院の話が登場し、麻生太郎の話へ”脱線。
 
”イノベーターとして最も大事なことはね。いつも言っているテンプレートがあるだけど。
間違った事ではないのに新しすぎて理解が得られないなんて普通のことなんですね。常に、その時はまだ理解されない。後で理解される、それが本物のリーダーの仕事なんだよね。だからがんばれよ
 
・話す、語る、ビジョンを徹底的に語る
・仲間を創る
・信頼して任せる
・オセロを展開する
・一人でヒーローになろうとしないで→5人くらいのコネクションを創る
・Overcome loneliness!! 孤独を乗り越えろ!
 
孤独であることこそ真のリーダーの証明だから、仲間を作りながら精神的には自立した孤独を楽しめなければいけない。こんな感じで答えたことになるかな?”
 
ヒーローになろとうするアメリカ人の傾向性とはことなり(笑)、日本人にピッタシでたしかに部門や部署を越えて仲間をつくることができるかどうかがとても大事だと思いました。
 
笑顔で言い放った最後の言葉がとっても印象的で、孤独を楽しめ、孤独こそ素晴らしい、孤独が人の真価を決めるって、明言されたことこそが、米国のリーダーとして長年貢献されてきた人生が詰まっていたように感動しました。この感動を下手なブログでは伝えられないのが残念です。
 
ちなみに、バリトンボイスでの喋り方やなんとなく優しい愛される江戸の将軍的な雰囲気は今度は黒川清先生にとてもそっくりで、秒で惚れました。
 
そして、追伸;本日3月13日 なんと本人からめちゃくちゃ熱い長いメールとあるお誘いきました!!!ありえない、ありえない、ありえない!! 
 
Donald M. Berwick 先生 Wiki pediaより。
 
 

 

 


全国県別の総合診療医専攻医2020年度版 しまねの総合診療医

2021-03-04 11:21:28 | 日記

みなさまこんにちわ。

本日は、厚労省に提出する書類を作成しおえました。夜は夜で、朝近くまで授業をやってるので、人生で経験したことがないタフな生活(苦笑)で、体調を崩しまくりながら、切開排膿なども受け、友達のEndo先生に治療してもらいながらなんとか全行程作業を終えました。

総合診療!!人口が少ない島根県ではもはや絶対必要必然で、そもそもこれからの小子高齢化と横断的診療の必要性が叫ばれる昨今ではマストな領域です。

ようやく海外諸国の常識のように医療の質・費用対効果・安全性など踏まえながらだれしも総合診療医の視点や診療スタイルが必要だと思えるようになってきているカルチャーが島根にはできてきています(多分)。

2021年度はこのような形になりました。 全国の皆様、来年度以降は是非しまねに見学に来て下さい。費用などBack up 準備します。

         総合診療専攻医数  県内全体専攻医数
 
2018年度4月採用     0名        37名
2019年度4月採用     3名        44名
2020年度4月採用     5名        46名
2021年度4月採用予定   7名         61名
でした。

しかし、人口が東京などの大都市に比べると一桁少ないのでこれを、実数だけ見ると一見総合診療医はめちゃくちゃ少ないのかとずっと思っていのですが、実は真逆でした。

しまねの総合診療医のカルチャーは徐々に徐々に爆発してきております。僕みたいな変な総合診療医が騒いでいるのも意味があったのかと。

そこには、派閥意識や出身大学などの差分は一切不要です。県内をあげて、良い総合診療医を育てられるかどうか。それだけが重要。

5年も居てあちこちへ移動していると全員顔が見える関係になってくるのですね。県行政トップの先生達とも忖度ゼロで風通しが良く話し合える環境がここにはあります。

そして実感したのが各病院診療所に本当に素晴らしい先生達しかいなくて、現場現場でリーダーとしてアクティブにがんばっています。しかも人格者がとても多いです。

メンティーもちょいちょいできて、それぞれのいろいろな苦労や悩みを聴くことも少しずつ増えました。

 

若者が総合診療に感じるカルチャーや見えない空気感というのはサロゲートデータとしてなんとなく割合で表すことができるかなと思いました。

それで、2020年度の専攻医登録割合を専門医機構からいただきましたので計算してだしてみました。

 

驚きました。

素晴らしい成果を見ることができましたので、もっとこれは島根としてアピールしないといけない!!と思います。

(僕でさえ気づいてなかったのですが、体人口比や、全後期研修医数で割当で出すと全国で島根はぶっちぎっていると。)

 

僕はなんにもしていないので、すべては臨床現場で日夜、情熱をもって奮闘している総合診療医の仲間の皆様のおかげで、尊敬しかありません。やはり総合診療医はITを駆使して、ヒエラルキーやバイアスなどを無くし、病院の壁を越えて、医療の現場で育てる時代がきました。

そう、5年前にここに着任時から大きな声で恥ずかしくもなく言っていた構想(妄想)がようやくこの目に見えてきました。

Full timeの大学院生卒業まであと2ヶ月、そして仲間たちとのプロジェクト開始まで1ヶ月、走り抜けます。そして、終わったらいっぱい寝ます。


全国県別 専攻医数に対する総合診療専攻医数の割合

総合診療専攻医数 都道府県内専攻医合計数  (%)
島根県 5 46 10.9
奈良県 10 115 8.7
長野県 10 124 8.1
富山県 4 52 7.7
滋賀県 6 87 6.9
長崎県 5 87 5.7
沖縄県 6 113 5.3
北海道 16 304 5.3
群馬県 4 85 4.7
岩手県 3 73 4.1
鳥取県 2 53 3.8
佐賀県 2 53 3.8
大分県 2 58 3.4
福島県 3 88 3.4
山口県 2 59 3.4
埼玉県 11 341 3.2
青森県 2 68 2.9
愛知県 15 522 2.9
神奈川県 13 549 2.4
愛媛県 2 85 2.4
静岡県 4 173 2.3
東京都 41 1799 2.3
茨城県 3 135 2.2
和歌山県 2 90 2.2
福岡県 9 426 2.1
徳島県 1 48 2.1
岡山県 5 243 2.1
三重県 2 102 2.0
秋田県 1 55 1.8
岐阜県 2 111 1.8
石川県 2 113 1.8
熊本県 2 113 1.8
山形県 1 57 1.8
福井県 1 57 1.8
宮城県 3 172 1.7
千葉県 6 383 1.6
兵庫県 6 457 1.3
鹿児島県 1 106 0.9
大阪府 6 685 0.9
栃木県 1 122 0.8
京都府 2 260 0.8
広島県 1 145 0.7
新潟県 0 123 0.0
山梨県 0 53 0.0
香川県 0 37 0.0
高知県 0 44 0.0
宮崎県 0 45 0.0