スウェーデン物語最終章 プライマリケア医臨床研究家の育成システム

みなさま　こんにちわ。

ついに日本に帰ります。日本の医療システムは米国と比較した場合の経済的コストパフォーマンスの高さで非常に良い見本として出されることが多いです。興味がある方は、2016年1月に発刊されたInternational Profiles of Health Care Systemsで検索してみください。これがきっとこの地球でもっとも簡単にまとまっている文献です。

 

さてということで、スウェーデン物語最終章は下記に真面目に作成しておきます。ちなみにスウェーデンは人口は日本の12分の1もいない小さな国ですが、ノーベル賞数は2016年で32個らしいですよ。知らなかったです。なんとも異なる文化面での国力。

 

【Primary Health care 領域の臨床研究について】

プライマリケア医を養成する段階から、臨床研究の基礎知識と経験を行う事が必須になっている。またこの20年で臨床現場の最前線であるプラリマリヘルスケアセンターの患者のデータを用いた臨床研究が盛んになっている。大きく推進した要素を筆者なりに分析してみた、1) PhD過程で学びながらPHC（臨床現場）で働くことができるシステムを構築した、2）Distant learningを利用した学習の配備み尽力した、3）実験基礎医学ではなく実臨床現場におけるクリニカルクエスチョンを研究テーマにしていること、4）国をあげてジェネラリストの臨床研究を推進してきたこと、以上４つにあると確信する。

 

1)プライマリケア医のPhDコースに関しては、前述した通り専修医プログラムの中に10週間のScientific methodologyが必修となっており、そこで臨床医として科学的考察の必要性を実感し、全体の10％がPhDコースに進学しているという（Lund大学のPhD修了条件は4本の国際ジャーナルのAcceptが必要となっている）。我が国と比較すると臨床でのトレーニングをしながら臨床研究も並行して学ぶと言うことが金銭的にも生活スタイル的にも可能になっていることは極めて大きい。また4)に関しては、スウェーデンでは国の機関であるSwedish Research Council’s (SRC’s) が中心となってプラリマリケア領域の大学の臨床研究能力の向上、拡大学間のコラボレーションを目的にNational Reserach School in General Medicineと呼ばれる機構を作成し運営を2009年より開始した。これは医師だけでなくコメディカルスタッフにも門徒を広げた約3年間の臨床研究トレーニングコースである。Webinerと言うインターネットの双方向性の授業とワークショップの参加、国際的な研究力の強化のために3ヶ月程度の海外臨床研究留学（米国、オーストラリア、オランダetc）などを行い世界で通用する臨床研究を地域のPHCから発表すると言うものである。驚くべきことに、７大学全ての全医学部が参加してコラボレーションしており国家としてのスウェーデンの臨床研究の向上のために力を合わせている。このコースは必須ではないものの、モチベーションの高いPhDコースの医師の多くが参加している。これまで８年間で87人の卒業生を出すことができており、7割以上が医師でまた7割以上が女性である。この試みが開始されるまでは、大学間での共同研究などはあまり見られなかったとのことであるが、2010年以降は国レベルでの臨床研究が実施されやすくなるという大きなメリットがあった。

 

 

（なんと全ての大学が垣根を超えて国の助成で臨床研究家の育成を地域医療をカバーしながら進めています。これは、私の中で今後の日本の地方で働く臨床医のロールモデルになると思います）

 

僕は日本に住みたいし・日本で働きたく、日本の良さが大好きであります。

 

しかし、たまに俯瞰的に日本という国家やその仕組み、文化的背景を考えながら他国と比較して見ると、もう今の時代小さい医局間の派閥や、病院間の壁や出身大学の派閥や、科の住み分けだったりとするセクショナリズムとグルーピングは、正直患者さんや国全体の為にはあまり良い影響を与えていないような気がしてなりません。これは最近流行の総合診療医の定義などの議論でも時折感じることがあります。僕はあまり頭が良くないのでうまく言語化できないのですが、海外の作られた概念や何かをそのまま日本に持ってきて当てはめること自体がそもそも軋轢と無理を生じさせることもあると感じております。国別の数値上は似たり寄ったりで一見同じように見えた他国の医療システムが、実際に行ってみると全く職員の雰囲気も考え方も異なっていることを体感できたことが今回の最大の収穫です。その根本的な原因はその国の医療システムが作られ伝承されきてた歴史、文化、宗教感が異なるということを体の毛穴から吸収し感じ取る作業でもありました。

このような貴重な機会を頂いた、廣瀬副院長と国際共同研究費を頂いたファイザーさん、またボスの鬼形先生に本当に感謝申し挙げます。必ず、これを実らせます。

 

 

スウェーデン物語第三章 医師は勤務医としてプライマリケアセンターで臨床・教育・研究を行う。

みなさまこんにちわ。

いいかげん、本当に食事がしんどいです。やはりウォシュレットは重要です！おケツ保護の為にも、もし次に海外に住む場合は例え５万円かかってでもつけようと思います。

長期滞在もそろそろ飽きて、スウェーデンのみなさまにとても良くしていただいたお礼に、第一報の調査をまとめに入らなければなりません。

もとより、お金がかかっている正式の仕事ですのでしっかりとインパクトを与えれるように開始します。二国間での調査表は3月に英語で僕が作成しましたが、ここまで医療システムと育成システムが違うと同じ土俵で比べることがとても難しいです。その意味で単にアンケートを取ると言うことではなく、やはり現地で調査して様々なconfunding factorとBiasを考慮した上で作成しないといけないと感じました。

今回はもっとも日本と異なる点についてここに記載しておきます。その名もPrimary health care centorです。ここは、なんとほとんどのプライマリケア医が勤務している場所で、臨床・教育・研究の最前線であります。しかもほとんどが国営です。院長は看護師の女性であったり、日本の医療界にありがちなくだらない年功序列や男性優位の役職配置ではなく、ちゃんとした実力や人間性を持った人がマネージメンをしているその違いに衝撃を受け数日間カルチャーショックでした。

では始まり始まり

--------------------------------------------------

前述したように初期研修を修了した医師は自分の意思で約20%がプライマリケア医専攻医へ、80%は病院内における各科専攻医へ進む。

プライマリケア医が活躍する場所としてはプライマリヘルスケアセンター（PHC）が中心で、全国に配置されている。本邦でいうクリニック開業医はほとんどいないために、このPHCはいわば臨床の最前線として臨床と教育と研究業務の中心を担っている。医療経済的に、医療の質的にも効率的であると先行研究等から認められてきたことから、スウェーデンの国家的事業として進められてきた。その為にPHCは公的施設であることがほとんでである（近年私営のPHCが40%程度へ増加してきている）。PHCの収入は患者数や各疾患に応じて政府から支払われる予算が公立・私立とも同様に規定されている。その為に、診断目的で行う検査は施設の持ちだしであり少しでも過剰な検査は減収の原因となる為に、私立PHCが極端に利益を上げることはできないシステムになっている（本邦の感覚で言えば準公的施設に近い）。一施設あたりの常勤プライマリケア医師数は4-7人であり、その内医師数人分の給与を大学等で臨床研究や臨床教育業務に携わる非常勤医師の給与として補填している。勤務する専従の看護師は20名程度であり、それ以外に糖尿病や呼吸療法などの専門看護師、臨床心理士、検査技師、理学療法士、作業療法士などのメンタルヘルス・慢性疾患に対する外来リハビリ施設も備えている。

 

PHCの臨床と教育

勤務する医師は急性慢性や検診等をとわず内科・外科・眼科・小児科・産婦人科・耳鼻科・皮膚科・精神科・整形外科領域における多様な外来セッティングの診療を行える能力を養成されている。一人にかけて良い診療時間は約25-30分程度であり、初診でも予約を取ることが基本となっている。それ以外はPHC内での救急当番医が診療を行う。基本的には日本と同様に皆保険制度の上、フリーアクセスを担保している為に患者は自由にPHCや専門病院での診療を選ぶことができるが、直接軽症状で病院へ向かうことは多くはない。PHCは入院病床を持たず、自施設で行える検査としてはCT、MRI、手術、下部消化管内視鏡以外のことは概ね可能である。それらが必要になった場合に病院へ紹介するシステムをとっている。

-----------------------------------------------------

PHCセンターのスタッフ紹介。約30人程度が勤務している。

 

スウェーデン物語第二章 プライマリケア医の育て方

みなさまこんにちわ。

日本はもう暖かいと思いますが、こちらはまだ寒く、おまけに天気が悪いです。ちょうど出雲と似ております。。

さて、スウェーデンのプライマリケア医＝GP＝日本では総合診療医？

僕は、家庭医だろうが、総合診療医だろうが、総合内科だろうが、救急総合診療科だろうが、はたまたGPだろうが、患者さんのためにという志が同じであれば、地域やその需要によって役割が変わる（変える）べきであるという考えから呼び方は何でもいいのではないかと思っています。自分は全くこだわりがありません。

 

今日は、GPの育て方について現地調査してきました。

----------------------------------------------------

【プライマリケア医を育成する方法】

・プライマリケア医になるためには理論に裏づいた高密度のトレーニングを受ける必要があるという認識から、最低5年以上に及ぶプライマリケア専修医コース（ST：Special Training）を全て終了してGenral Practitionarになることができる。そのうち最低3年以上のプライマリヘルスケアセンターでの研修と最低1.5年以上の病院内での各科研修が必要とされる。厳しい双方向性のオンライン評価システムにより、複数の指導医による評価とポートフォリオを中心とした自己評価により研修の進行度を一ヶ月に一回の面談を行いながら進めていく。特に、内科、産婦人科、整形外科（内科）、皮膚科、精神科、小児科、耳鼻科、眼科等の各科に関して、高度な手技を学ぶというよりは、特にプライマリケアセッティングにおいて必要な外来トレーニングのみにフォーカスされている。これにより本邦における耳鼻科医師、眼科医師、産婦人科検診等の日常的な外来医療行為と同様の行為を行い必要に応じて各科に紹介する専門的な能力を養なければならない。PHCも病院も双方とも公的機関であり、またプライマリケア医は病院内で修練することが義務である為に双方の見解の違いが少ない印象である。

また必修コースとして、1) Medical competence：医学医療の知識と技術、2）Leadership competence：リーダーシップ、3)Communicative competence：コミュニケーション能力、４）Competence within medical science and quality work: 医学の科学的考察能力と臨床研究の経験の４つのトレーニング目標をクリアしなければ終了できない。

・その中でも本邦と決定的に異なっていたことには、プラリマリケア医はscientific mindを持っていてこそ、初めて自分の医療行為の妥当性を客観視して評価できるとの根強い文化的な背景から、最低でも10週間の臨床研究に専念するトレーニング期間が義務付けられており、この期間に自分のクリニカルクエスチョンを設定し、デザインを作成し、データの集め方（実際には時間が足りずPublishまでは問わないとの事）、統計解析の手法、発表の方法を一通り経験しなければならない。その際のメンターとなるのはプライマリヘルスケアセンターの指導医が中心となる。このPHCの指導医の多くは自身が臨床研究でPhDを取得している。なお、その期間に興味を持った専修医は長期間の臨床研究のトレーニングもフレキシブルに行うことができ、結果として最大10%程度のプライマリケア専修医が臨床医として働きながらPhDコースへ進学する。プライマリケア医の給料は各科病院に勤務している各科医師よりもやや高く設定されている為に、専攻医の数はこの6年で約3倍近くまで人気が出てきいる一助となっている。

-------------------------------------------------------------

 

こちらの先生たちの役割はかなり明確に別れており、日本のような開業医的な役割の立場の医師はほとんどいません。驚くべきことに、GPが産婦人科検診やSTD、また小児科の喘息外来や、耳鼻科の中耳炎や難聴、マイナー外科や骨折、いわゆる救急外来も全て担当されていました。

 

後述しますが、開業?してもほぼ儲からないシステムをとっている為に医師の多くは勤務医ということになります。勤務医としてGPをやっているわけですね。このGPが働く場所がPHC（Primary health care center）という外来セッティングのセンターですが、このことはまた後ほど。

 

（Tommy先生、素晴らしいランチに連れて行ってもらいました）

 

 

（Tommy先生のデスク）

 

 

スウェーデン物語第一章 医療背景・医学部・プライマリケア

みなさまこんにちわ

もう、いい加減に毎朝のハムと卵とチーズだけの食事に飽きてきました。多分一生分食べました。。もう無理です。ウォシュレットがないので、おケツもとても痛いです。

さて今回、ファイザーの国際共同研究費と副院長の超絶特別なご好意で僕はこのようなチャンスをいただいております。自身の訓戒として応援くださる方々の期待には倍返し!で応える努力をする（結果は知らない）ので、今後の自施設や島根県内、ひいては日本全体のために良いアイデアはないか毎日朝から夜まで食らいついてディスカッションをしております。深夜にしかまとまった時間が取れないために、もっとも重要なエッセンスだけでも忘れないうちに記載していこうと思います。他のことは時間のあるときに論文にするためにここに書いて行きます。

まず、スウェーデンの世界的に高い幸福度は有名ですが、その根源はおそらく高い税金にあります。合言葉は「High Tax, High Happyness」!?とまでは言いませんが、お話を聞いたどの医師（おそらく高所得者）の誰もがそれを不満気に言わなかったことに強烈に驚いています。この国の一人当たりのGDPは日本より高くとても裕福で、物価も高いですが、その分老後までの十分な社会福祉があるためかのんびりと質素に毎日を楽しんでいる印象です。病気や孤独や老化や職を失うことへの不安が少ないのかもしれません。

 

本題、では今日は、スウェーデンの医療背景と医学部について。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

・スウェーデンの面積は日本よりやや広い程度であるが、人口は少なく総人口は約950万人であり、人口密度は22人/km2である。これは日本の人口の12分の1で人口密度は(335人/km2)の約19分の1とまばらである。それでも、広い国土の中で都市に人口が集中していることは日本と代わりない。スウェーデンの医学部は合計7大学あり、医学部を含むすべて国内学生の学費は無料である。税金から補填されているために、医学部卒業後にPhDコースへ進む事ができるのは限られた情熱を持った人のみに絞られことになる。医学部への入学は外国人学生の受け入れも行なっているが、非常に難しく、また学費は有料である。

・スウェーデンは世界一社会保障制度が整っている国と呼称されており、その税金制度や高齢者福祉などの社会政策は見本とされることも多い。医療保険は日本と同様に皆保険制度による全医療行為の保険でのカバーと、後述するPHCや病院の垣根なくフリーアクセスが担保されている。患者の支払いは年間約1500SKr（約2万円弱）を超えた場合は全額政府が負担する為に患者の直接的な支払いは高額の医療を受けても一律その値段を超えることはない。わが国とほぼ同様の少子高齢化社会であることが大きな問題となっており、広大な国土に高齢化現象が重なる医療過疎化の問題は本邦とも同様である。スウェーデンの個人の選択を重んじる文化的背景から医師の勤務地の縛りなどは国内出身者には一切なく、日本でいう地域枠や自治医大のような制度が無い。後述するプライマリヘルスケアセンターが臨床・教育・研究現場として似合う役割が極めて大きい。一方で、外国人の医学部生などは高額の学費を払う必要があるためにそれに対して奨学金を担保する代わりに地域医療へ派遣するなどのことが少ないがあるとの事である。

・スウェーデンの7つ大学が医学部を持っており全てが国立である。国内で医学部医学科に進む学生は合計約2000人弱であり、日本と同様に高校の成績のみで評価され進学する人数が約1/3、残りは高校時の内定に加えて全国統一試験のようなものを受けて総合的に評価される。医学部のカリキュラムは5.5年間のコースを終了することで卒業認定を受け医師免許を取得することができる。医学部の教育内容は本邦でよく見られるような各講座持ち周りの縦割りの教育形態ではなく、1年生では面接技法、2年生では聴診の方法、3年生では臨床推論、などといったように入学当初から実践的な臨床医学を学ぶ。また最高学年になっても段階的に病態生理を中心とした基礎医学を学ぶように設定されている。前述したように学費は無料である為に医学を学ぶことが自分の興味とは異なる、向いていないと判断した場合には、全体の約10-15％程度の医学生が自主退学や将来の方向転換を行っている。医学部を卒業し医師免許を取得すると、その後はATと呼ばれる18ヶ月のインターン期間を経て日本でいう初期臨床研修が終了となる。その後、全体の約20%もの後期研修医がスウェーデンの医療の現場でもっとも重要とされるプライマリケア医の専修コース（ST：Special Training）を選択する。

 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

今日はこの辺りで。次回は、スウエーデンがどのようにジェネラリストを養成して、マインドを育てて、日本の人口比１０倍とされる臨床研究の論文数を叩き出しているのか？プライマリケア医がどのように臨床研究を行っているのか書いていきます。

 

 

プライマリケア領域で大変恵まれた環境で、多国籍であり、すでに仲間のように暖かく迎えてもらっています。

 

 

 

 

 

スウェーデン物語序章 スェーデン日本 二国間比較共同研究はじめました。

みなさまこんにちわ

現在、北欧の都はMalmöにおります。すでにご飯が飽きて日本食が恋しいです。早く島根に帰りたいですがまだまだ帰れません。

何をしに来ているかというと、本院の副院長が研究責任者、私が下っ端のinvestigatorとしてLund大学Patrik Midolv先生達との共同研究を開始しました。

これは日本の医療状況と似ているスウェーデンのPrimary care physicianのClinical reseachの状況・支援体制・教育方法・システム等を本邦と比較するというものです。

こちらでとっても皮膚から吸収する斬新な感覚がありました。

ここスウェーデンの幸福度は世界的にもっとも高い国の一つとされているらしいのですが、何が日本と違うのかというと自分が感じた鋭い直感（外れることもある）では、他者への優しさ（必要以上に優しすぎる）、仕事は生産性が高い適度な感じまでとし、必要以上に何かを求めない点にあるのかと感じます。

毎回、セッションの前には「コーヒーとお茶どっちか飲む？」が挨拶がわりにあり、毎時間毎に調子こいてもらって居たらおしっこが我慢できませんでした。

今日は、晴れの土日です。むちゃむちゃ多くの人が外でランチやコーヒーを飲んで居ます、皆なんとなく幸せそうです。とてもゆったりして居ます。

隣の国はよく見えると言いますが、それ以上にうらやましく見えてしまうのは美しい空のためかもしれません。

研究に関しては、話し合いながら進めますので絶対にポシャらないようにFeasibility優先で参ります。どうせ提出しなければならない書類や報告書があるので、ちょいちょいまとめの文章を作成して行きます。

美しい街並み

 

最高の天気で朝ラン