最後のフィールド・トリップ Ubon DTMH Day115

座学メインで講義が終了し、7月はフィールドワークがメインです。

最後に皆の思いとして卒業旅行的な雰囲気ででかけた場所が、ラオスとの国境Ubon地域の1200床の大病院でした。
そこで出会うGreat caseの数々。全てがReportableなレベルでありました。
重症のレプトスピラ病、デング出血熱、薬剤耐性妊婦マラリア、メリオイドーシスなどなど感染症・総合内科医が興奮するものが並んでいました。

回診で、それぞれのケースをディスカッションした後で、その後はケースカンファレンスを全体で行う流れで、
市中病院Vs 大学病院教員的な構図が面白かったです。

さて、今回のトリップは修学旅行的な要素もあり、タイ国立公園の3000年以上前の壁画や、自然公園、またメコン川渓谷等の観光も行いました。





そうこうしているうちに、時間の流れは早くも僅かながらの夏休みに突入です。

現在、日本に帰国し学費を捻出するために、毎日どこかしかの病院で救急当直し、当直明けは車で移動し健診バイトをしたりと分刻みのスケジュールで移動しております。





（非常に楽しい修学旅行でした）



一緒に毎日過ごした仲間達と離れて少しさみしいですが、私はその間に日本語の雑誌の投稿や、Rejectされた論文の手直し、統計英語の勉強と日本語で理解しておく事などをミッションに頑張って勉強しなければなりません。
自分の惰性に負けず、頑張ります。

DTMH終了後の進路

今後の話をしなければなりません。
DTMHは６ヶ月の期間で主に座学と実習を経て研鑽を積みます。
Mahidolの場合は8月から選択講座になり、興味のある分野を金銭を払い受ける事になります。1単位4000THBなので、14000円位でしょうか。高いですね。

私は、Travel medicine advanced、Biostatistics、Clinical research statisticsなどなど合計9単位も取ってしまいました。
（勉強がさらにキツくなり、ちょっと反省してます）
でも、そうでもしないと年齢的にも一日一日を大切にできないと思いました。日本の株価は上がってきていますが、自分の株価成長の為の自己投資であると信じて、怠ける事なく頑張ってみようと思います。

DTMHは9月25日に終了予定です。よってその後は人によって大きく今後の予定が変わります。非常に仲が良い欧州組はバカンスを数ヶ月楽しんだりするらしいのですが、人それぞれの人生です。

私は、MCTM(master of clinical toropical medicine)に進学して臨床研究のSkill upの為に、自らに負荷をかけてがんばってみようと思います。
勿論、多国籍の連中とやりとりしているだけで英語のさらなる鍛錬にもなると思っています。

英語といえば、こちらでは、強烈な言語の壁と慣れない疾患を扱うという事で本当に悔しい思いばかりをしてきました。
しかし、人格優れた仲間達と周囲の環境には本当に恵まれてきました。飲み友達は過去の人生で最高レベルに楽しい奴らです。
寝ても冷めても凄く悔しいと感じたMahidolでの勉学の生活は、きっと自分の理想と現実に少しのギャップがあったという事だと自己解釈しています。そう、大きなギャップに関しては諦めがつきますから。

なので、それを埋める為に私が出来る事はココでさらに気合いれて学ぶ事であると思っています。
これが、また厳しくてストレスフルと噂のコースですが、英語（当たり前ですが）原著論文2本とそのデータ集め、統計解析、Out put、それらの能力を少しでもUPさせて帰国したいと思います。
師はいつも言ってました、「どんな経緯を経たとしてもアウトカムが大事です！」と、自らのアウトカムの設定に挑戦してみたいと思います。

昨日は妻の誕生日にPartyに参加させてもらい、世界中からあつまった仲間のありがたさに感激しました。ちょうど初期研修の合宿のような雰囲気で過ごしております。

航空医学と海洋医学 DTMH Day105

2日間をかけてトラベルメディシン実習で海軍病院と空軍病院に行き、レクチャーを受けました。

初日はUnder water diseaseとして潜水病を中心に、そしてその治療や高圧酸素療法等の見学です。
この陸軍の先生は米国ボードを終了しており、英語も分かりやすかったです。

自分の育った研修病院では高圧酸素療法は当たり前の様に容易されていましたので、各国の医師の物珍しさが逆に珍らしく感じました。
職員達の誇らしい目の輝きから、恐らくこの国の最高峰の設備なのであると思います。



二日目は航空医学で、
我々が乗る航空機の生理学的な条件や、高山病の病態であるHigh Altitude Cerebral Edema (HACE)やHigh altitude pulmonary edema (
HAPE）の医学的な事から航空医学の雑学を学びました。

ご存知でした？民間の航空機にて患者を搬送する場合はエコノミーシート６席分を事前購入し、事前にストレッチャー式座椅子を取り替えて準備しておく事が必要あるようです。他に、雑学とも言える実務的な事を学びました。

写真は、イタリア人医師が希望してパイロットコクピットからの離脱の練習を行う装置と実際の最新式の航空機操縦訓練機です。


個人的な感想して、非常に座学としても実学としても為になり、かつ記憶にも定着する良い研修であったと思います。

フィールドにて実地臨床カンチャナブリー編 DTMH Day 100!!

皆様　こんにちわ。

なんだかんだと慌ただしく、
自分のやりたい他の勉強も手に付かないまま時が流れていきます。

さて先週はDTMHフィールドワークのメインイベントであるKanchanaburiへ行きました。
ミャンマー国境付近にあり、結構綺麗なコテージに皆で２泊する日程でした。

我々自慢のマヒドンDTMHメンバーとメルボン大学からDTMHの研修に来られているオーストラリア人医師達を３つのグループに分けて終始行動を共にしました。

１日目は現地のクリニックに出かけて、実際の患者さんを平均で１グループ20人程度診療を行います。勿論、現地の言語はミャンマー語がタイ語なので、それらを話せる医師を問診と病歴聴取等につけて、各役割を分担せざるを得ませんでした。



少しでも疑いがある患者は全例数滴ずつマラリアスクリーニングの為に血液を提出頂いて、翌日に自分たちで染色を行い鏡検を行うというものでした。

午後は、集められた患者たちの下痢便検査をその場で行い、寄生虫を同定していくというものでした。私はこれが得意になってきており、Giadriaを何人か見つけました。

折角の美しい自然、豊かな緑、さわやかな気候の中、小部屋に閉じこもり下痢便と戯れる我々って・・



２日目は自然動物にどれくらいのシラミやノミ、ダニが寄生しているかどうかを調べるものでしたが、我々の班のしかけたTrapには何もかからなかったので、これに関してはお粗末な結果でした。




午後は、血液塗抹標本の鏡検を行います。我々、成長しており（当たり前ですが）未診断のマラリア等を瞬殺で診断する事ができるようになっておりました・・。これに関しては、当初総合内科医として苦手なゼブラ疾患を学ぶ為にこちらへ学びにきたのですが、いつの間にか知らない技術を身に付けており素直に嬉しいです。

さて、夕方には４月のオリエンテーションの時から一番のメインイベントであったカルチャーエクスチェンジナイトでした。
各国から、それぞれの出し物を行い競うものですが、我々は練習をしっかりと行いネタも充分に考慮したのですが、悔しくもたった一人で我々をうまく操って笑いをとったロシア人医師オルガの優勝でした。（無念です）。へべれけに成るまで修学旅行の様に飲んで騒いで、睡眠不足が続きます。







自分たちの中では一番盛り上がり、一番笑いもとれた（？）と思っていただけに、二位の結果が素直に残念でした。
来年以降の日本の先生方に期待します！
ドゥーン教授はこれだけを楽しみに毎日生活しているのではないかという位に熱心です。


３日目は写真の様に、Katherine's refugee campで見学を行いました。この先生は、難民の子や病気等で捨てられてしまった子供達をキャンプで世話や医療を施しながら教育を行っている姿に感銘を受けました。

さて、最終日午後は象に乗って楽しんで終わりです。

７月半ば以降は毎日、色々なところに出かける為に、純粋に楽しむことが出来ますが、私はプレジデントとしてやたら何かと不得意な英語でスピーチやら挨拶やら当てられたりしますので、時々ストレスを感じます。まぁ、結果的に瞬発力とアドリブ力を磨く為には一番良い訓練であったと思っています。

フィールドワーク DTMH Day 94

　現在、実は統計学の本（基礎的、SPSS実践）、トラベルメディシンの本を購入するために一時帰国しております。

折角このような実学を勉強したので、ISTM（国際旅行医学学会）のCertificationを取るために今年度受験しようと考えた為です。
問題を見る限りは範囲がかなり重複しているので、復習として体に染みこませる為に非常に良い機会になると感じました。

今回は、その書籍代と往復の飛行機代を捻出する為に断らない救急病院で当直をした後に、かわいい子どもたちの為に日本食や薄焼きせんべいを山ほど買って帰る予定です（実は、最重要課題です➠買って帰らないと怒られる）

さてさて毎週後半はField Workに繰り出す7月が始まりました。週初めに準備を行いそのまま雪崩れ込むように現地へ出かけるといった感じです。




これは血液標本の作り方の実習です。

合計3回あるのですが、
1回目は過疎地での医師不在の医療、マラリアを撲滅する為の試み、また水牛訓練場にでかけました。やはり、タイでメリオイドーシスが多いのは地方の農業従事者にとって土壌媒介疾患との接触を回避することは難しく、まるで30年前に日本が日本住血吸虫対策を行っているのと同じような情況のように思えました。

さてERでは

現地のERにはヘビの見本がありました。これによって、ヘビ咬傷患者にどのようなヘビか思い出してもらい治療法を考慮します。







さて、それ以外にも観光の要素もあり、羊牧場で遊んだり、夕方以降は自由時間として川でゆったりと過ごしたり、夜中にはカラオケ大会が開かれ、またその後は夜更けまでこれまでのお互いのプライベートの話などを晒し合い、まるで修学旅行でした。

これは本当に、DTMHコースの中で一番楽しい時間でした。









ということで、またバンコクに戻り次第、次のカンチャナブリーのField workに出かけます。

ここに来て、なんだかこの生活が終わってしまう事が寂しくなってきました。
一日一日を大事にとりあえず、自分の目的と目標を達成するためにまずは日本語で統計の勉強を再度開始します。

最終筆記試験が終了。そしてフィールドへ。

皆様こんにちわ。

幾人かの方にメールで質問をうけました為に記載しておきます。


我々のDTMHコースでは
4月1日から授業が始まります。

試験は
５月初旬に顕微鏡：Helminth,　Amoebaの診断テスト
６月初旬に筆記試験525-526
６月中旬に筆記試験527-528
６月中旬に顕微鏡：マラリア、蚊、フィラリア、トリパノソーマ
６月下旬に筆記試験529-530となっております。
これはここ数年の傾向として変わっておりませんので、途中帰国する際の目安にしてください。


DTMHコース525-526
流れとしてはHelminth（細長い線虫、蟯虫、条虫などなど多数あります）から始まりアメーバー症、トキソプラズマ、クリプトコッカス、コクシジオイデスあなどなど..その疾患の疫学、全体像、診断、治療などを講義で学びます。入学当初のここが鬼門で、日本人に馴染みのない病気やその英語授業に日本人医師全員が焦る事は毎年の事の様です。診断に関しては、顕微鏡での実習と便のスメアから診断する実学にもとづいておりますので、コース終了後には全く問題なく診断できるようになっていました。

DTMHコース527－528
次に、メインのマラリア、デング、レプトスピラ、メリオイドーシス、リケッチア、ブルセラ、リーシュマニア、トリパノソーマなどなど、日本の感染症医や総合内科医が興奮するであろうゼブラ疾患を学びます。特に、前4者などは実際のフィールドに患者さんがおりますので、実体験として学ぶにはMahidolは非常に良いと思いました。実際に7月1日－14日からオーストラリアの熱帯医学コースから6人程実習に来ておられことからも、世界的にも座学ではなく実学に基づいているのではないかと思います。ここのコースが終わって、いつの間にかマラリア原虫の鑑別が検鏡で瞬時にできるようになり、自己成長の感覚があるとても良いコースでした。

DTMHコース529－530
最後にHIV、結核、小児感染症、ワクチン等の講義と実習が続きますが、このHIVの授業はマニアック過ぎて、自分には当初ついていけず、CDCの原著ガイドラインと日本のガイドラインを照らしあわせつつ、初学者用のHIVの本を必死で読むことで乗り切ることができました。結核はこの国の罹患率とActive患者が多い事から日本とは異なっている為に非常に勉強になりました。

総括して、元々英語は好きでしたが、当初の衝撃はいかようにも表現できないもやもやした気持がありました。
たった3ヶ月が過ぎたに過ぎませんが、いつの間にか疾患のディスカッションにも、授業にも慣れてきている自分がいて、満足しています。

受験勉強のような３ヶ月が終わると、クラスの有志（ほとんどはテスト後眠りに帰りましたが）で朝まで馬鹿騒ぎをおこないました。

プロフェッショナルスクールですので、全員が数年以上の臨床経験のある医師ですが、
学生になった今、その貴重な時間に感謝の毎日です。写真のように青春を取り戻して？楽しんでおります。

Hansen病による肥大した神経 Day86

本日はバス旅行でLeprosarium（ハンセン氏病の病院）に研修に行きました。

つまりハンセン病（Leprosy）Mycobacterium lepraeによる感染症です。
タイでは数百名程度の感染に抑えこんでますが、隣国ミャンマーでは年間3300名以上報告されているそうです。

日本で新規罹患患者に遭遇することはまず無いですが、今回は実際の患者さんの所見からどのように【Cardinal Sign】を見つけるか訓練しました。

Cardial signsとはLeprosyを診断するための重要四大所見の事です。
①Specific skin lesion
②Sensation Loss　温痛覚障害です。
③Thickenning nerves 神経が触知できるまで肥大すること。
④Positive sikin smear（抗酸菌染色ですね！）

Leprosyは細胞性免疫の強さから病状が変わります。

LL型（らい腫型、lepromatous type）
BL型（borderline lepromatous type）
BB型（mid-borderline type）
BT型（borderline tuberculoid type)
TT型（類結核型、tuberculoid type）
I群（未定型群、indeterminate group）に分類されるのですが、ざっくり言うと要はLLに近い奴だけどTT型の所見が混ざっていたりすれば、境界領域に分類されると覚えると良いと思います。
もっと詳しくはあるのですが。。割愛して。。。

何がすごかったと言うと、③Thickenning nerves 神経が触知できるまで肥大するなんて・・あるわけ無いだろう！と講義を受けた時はそう思っていたのですが。。
下記の写真みて分かりますでしょうか？実際の患者さんに許可を撮って載せさせてもらいましたが、Great auricular nerve(大耳介神経)が触知どころか、、一目瞭然に肥厚しております。


他に触知できる神経は、Ulnar nerve, radial cutaneous nerve, median nerveなどは触知しやすかったです。
僕はこのような所見がある病気が他にあるかどうか知りません。

皮膚所見と神経の視診触診で自分の中ではSystem 1 診断が可能な疾患である事を学びました。
このように、日本にいたらほとんどがケースレポート可能なRare diseaseばかりにこの数ヶ月触れております。

またスメア検査に持ち込むか皮膚所見を観察し、Leprosyの病期分類を行う事で感覚的に理解しました。
この実際の患者さん達はボランティアで検査に付き合ってくださり、皮膚用のメスで皮膚切片を切り取りとらせてくださり、検鏡するなどの事を経験できたのは本当に協力くださる患者さん達のおかげです。



そういえば昔メンターがいってました。
「医師が患者に教えることは何も無い、患者が医師に教えてくれるのだ」と



Full time student である自分は残念ながら今は教えて貰っている事ばかりで、全く貢献できておりません。
必ず勉強をして、将来還元したいと思っています。
実際の患者さんがいる事は教科書などで勉強できない医師の学びにとって非常にありがたい事だと思います。

こうやって多々何処かにいって実体験型の研修をしていると、Mahidol DTMHが世界に誇れる長所はFieldに実際の患者さんがいる事だと感じました。

来週はHIV、結核、小児熱帯学感染症全般の筆記試験なのでまた今日から試験勉強に集中です、

折り返し地点での感想

皆様こんにちわ。

噂に聞いた試験ラッシュの6月です。
一昨日山場を越えました為に折り返し地点の感想を書いておこうと思います。

予想以上に（当初学生だから暇っしょ・・日本の大学的な気楽な気分でいたのですが）忙しく更新が滞ってしまいました。
1週間毎に筆記試験がありますので、終わるとその当日だけは同期と飲みに行ってまた勉強の生活に戻るといった、厳しい生活が嫌いではありません。

当初ストレスだった一回目の筆記試験が終わると、嘘の様に気が楽になり楽しんで勉強できるようになってきた自分を自覚します。
少し日本人的なスタンスを替えて、ココのやり方に適応しだしたのだと思います。

試験が終わると、やはりこの勉強をして良かったと思います。
知らない事だらけの事を新しく知る事で世界が広がっていく事が体感できました。
なんだかんだスメアや顕微鏡で焦って勉強している内に、確実に自信をもってMalaria の鑑別（PF, PV, PO, PM）やHelmintの卵などの鑑別もできるようになっていました。

極めてシンプルに言うと、今までは
病気➠患者の為に頑張る
でした。

学生である今は
病気➠地球上で何が起きているか見たい知りたい聞きたい（壮大です・・苦笑）
へと移行してきております。
これはまさに短期的責任の全く無いFull time studentの特権です。（長期的には医師としての責務は重大です。）

例えば、トキソプラズマは欧州で何故罹患率が高いか、
Sleeping sicknessは何故アフリカ東部領域が重症化するのか、
マレーシアには5種目のKnowlesiが2年前に確認され物議を醸し出している
事などなど・・
この数ヶ月で学んだ事は日本語の教科書には載っていない事ばかりでした。

面白かったのは、その病気が発見された歴史などを自分で調べると読めば読むほど面白く
日本の野口英世とVerruga Peruana（Carion's diseaseの慢性期の奴）の関わりや
Tularemia（野兎病の事。Francisella tularensisのZoonosisです）で日本人が発見に関わっていたくだりなどを偶然発見した時は感動です。

疫学が変われば、罹患率が変われば、人種が変われば、風土が変われば、
全く病気の診断、治療、予防のプロセスも変わります。自分の経験が役に立たないレベルまで違うと感動すら生まれます。

最近は実際にその国にいって、診療を垣間見たいなどと感じるようにさえなりました。

臨床にどっぷり浸かり、急性期の病院で土日も無く過ごしてきた為か今まで全く考えなかったのですが、
ふと立ち止まると一度の人生、残り限りある時間をどのように有効に使い、医療に最大限貢献していくか。

そんな事を考えるようになりました。
それはまるで高速道路を運転している時には見えなかった景色が、一旦降りてみると以外と景色をはっきり見ることができて、空気の感じや湿り気や匂いまでも気づくといった。
まぁそんな感じです。

次の目標、そしてまた次の目標、その次の目標を見据えて充実した生活を送りたいと思います。

時間が無くて、実習に来て下さった東北大学医学生さんの事を載せる事ができませんでした。ここで紹介させて頂きます。


特別実習として、一日我々の多国籍DTMH講義（炭疽菌感染症の話）に引き続き、昼休みはマラリアスメアの見方を話して、午後は近くの巨大小児病院でカンファレンス。
授業もカンファも一番前に座り大変優秀で熱心な姿に感服しました。きっと優秀な医師になることだと思います。

第一回目筆記試験 Day65

皆様こんにちわ。
こちらは変わらず暑いです。

5月は何となく毎日眠く、自分でも体力が消耗してしまい不完全燃焼に終わりました。
が、月末から立て直しをはかりました。

本日はストレスの最大要因である、筆記試験でした。

私、医学生の頃は勉強していた方だと思うのですが、それを超越する位に座学に対して
短期決戦での集中力と努力が必要で・・、
とはいえ、やっぱり好きな臨床分野の事なので全然苦にはならず。。
終わってみれば何とでも言えますね。

例えば
Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia等のPAMやGAEの鑑別の問題や
小児の臨床熱帯医学での下痢の鑑別の問題や、
Dysentryの記述や、
ロタワクチン、
Gnathostomiasis、Shistostoma Japonica云々を

莫大な試験範囲から、記述10問、MCQ64問（A4 12枚）を180分で解くというものでした。
（来年こられる方の為に余分の時間を全て問題文の暗記に費やし、復元問題を既に作成しました！）

正直な所、記述は残念ながら英語力で差が出てしまうのでどうしようもないです。
MCQであればUSMLE原型の問題を授業にそった内用と形でやっているようなもので問題無いと思います。

結果はともあれ全力を出しきりました。終わってみれば、脳のスポーツのような清々しさ。
とても気分が良いです。

今日は、同期とワイン飲み放題（バンコクでは【安い】ワインは超高級品なのです）Partyの予定でリーダーとして率先して騒いできます。

今後の予定は、来週はマラリアの末血スメアとフィラリア幼虫、蚊の顕微鏡実技試験



再来週マラリア・デングを中心に、その他のRare Tropical disease の筆記試験
月末はHIV含めた膨大な期末試験がありがたくも用意されております。

毎日の勉強を楽しく、かつ仲間たちと楽しく、突っ走るしかありません。

さて、Mahidolは巨大な大学組織ですが、我々がいるキャンパスは昔からある良い立地にあります。


学内には本屋文房具屋もあるのですが、これが凄い本が山ほど安く（何故かは解りません・・新古？）うってあります。
当然洋書の並びは日本を越えます。


Certification of Travel Medicine の受験も来年はネパール、再来年はバルセロナであるので、いつ受験するか迷ってしまいますが、
沢山の目標ができてしまい、得意の各個撃破ができず同時並行に攻撃していくしか無い状態です。
それでもMahidolの思い出と臨床医としての新たな学びの為に、このTropical disease Clinical caseの症例集を全部やって日本に帰るつもりです。

また、私がお気に入りのコーヒーショップも紹介します。

【以外とおいしい、60THBします（250円位）、でもバンコクではすごく高い】

レプトスピラを初めて顕鏡しました！ Day 61

試験勉強まっただ中です。

試験となるとどうも試されている感があって好きになれないのですが、この勉強をしていて良い事も沢山あります。
それは、もともと知らない事、経験した事が無い事、できない事が多い為に（丁度初期研修医みたいなものですね）、自分の体の中にどんどんと新しいコンテンツが吸収されていく事を【体感】できる事です。
短期間で自分の成長が体感できる機会はなかなか無いと思いますので、ここは歯を食いしばり試験勉強も楽しみたいと思います。

週末は嬉しい事がありました。
レプトスピラのスピロヘーターを暗視野顕微鏡で直接観察したり、顕微鏡下凝集試験法（あのMATっていう奴ですね）を見る実習がありました。

総合内科医としてカンファレンスで鑑別にあげるけれども診たことがなかった憧れの？！ゼブラ診断を授業で習ったりすることにささやかな幸せがあったりします。


そんなこんなであっという間に二ヶ月が終わってしまいました。
各国からの仲間に非常に恵まれました。楽しすぎる時間はあっという間に過ぎ去ります。

DTMHとして残された時間は座学では後１ヶ月、実習とフィールドワークで１ヶ月、選択科目で１ヶ月です。

それで、もうこの同期達と集まる機会は一生無いでしょう。その感覚は研修病院を去る雰囲気と似ています。

DTMHだけであれば６ヶ月間で終了できるのですが、Masterに進むとなると追加で半年必要になります。
さぁ、どうするか？！

忙しい事は良い事だを合言葉にやってきましたが、今年の自分の目標を達成できるかどうかに向けて楽しみ尽くします。