あまり、RCA2に対する内容が日本語でみつけられなかったので、これは誰かが検索してくれた時のことを考えて
訳してメモしておく必要があると思い記載しておきます。
基本的には自分の勉強と試験対策用です。よみにくさ、今は許してください。
まぁ一行で言うと、RCAぶん回して、原因を調べたとしてもリーダーシップ持ってアクションできないと意味ないよ、もっと動こうぜ！という内容です。（行動で示せ）
2はAnalysisと Actionの２つで二乗のようです
RCA2 (Root cause analysis "squared")
- 有害事象とClose call/Near missをトリアージできるようになる
- 適切なRCA2チームサイズとメンバーシップを設定確認できる
- RCA2の実行スケジュールを設定できる
- RCA2の分析を容易にするためにいくつかのツールを使用できる。
- システムの脆弱性を制御または排除するための効果的な実行手段を特定できる
- 行動が計画通りに機能したことを確認するためのプロセス/結果 対策の開発。
- RCA2プロセスの機能と品質を評価するためのリーダーシップのためのツールを習得する。
Recommendations
1. Leadership (e.g., CEO, board of directors) should be actively involved in the root cause analysis and action (RCA2) process. This should be accomplished by support-ing the process, approving and periodically reviewing the status of actions, under-standing what a thorough RCA2 report should include, and acting when reviews do not meet minimum requirements. 病院首脳陣は、根本原因分析と行動（RCA2）プロセスに積極的に関与しなければならない。徹底した RCA2の 報告書に何が含まれるべきかを理解し、レビューが最低限の要件を満たしていない場合にはこのレポートを用いて対応することで達成されるべきである。
2. Leadership should review the RCA2 process at least annually for effectiveness: 病院首脳陣は、RCA2 プロセスの有効性について、少なくとも年 1 回はレビューを行うべき。
.3. Blameworthy events that are not appropriate for RCA2review should be defined: RCA2のレビューに適切でない（非難すべき事象：多分Violoationに近い意味）を定義しておく。
4. Facilities should use a transparent, formal, and explicit risk-based prioritization system to identify adverse events, close calls, and system vulnerabilities requiring RCA2review.:
医療施設は、RCA2レビューを必要とする有害事象、システムの脆弱性を特定するために透明性があり、リスクベースで形式が整った優先順位付けシステムを使用する。
5. An RCA2 review should be started within 72 hours of recognizing that a review is needed.:
RCA2 レビューは、レビューの必要性を認識してから 72 時間以内に開始する。
6. RCA2 teams should be composed of 4 to 6 people. The team should include pro-cess experts as well as other individuals drawn from all levels of the organization, and inclusion of a patient representative unrelated to the event should be consid-ered. Team membership should not include individuals who were involved in the event or close call being reviewed, but those individuals should be interviewed for information. :
RCA2 チームは 4～6 名で構成されるべきである。チームには、プロセスの専門家だけでなく、組織のあらゆるレベルから集められたスタッフを含めるべき。イベントとは無関係の患者代表者も含めることを考慮する(!!!)。情報を得るために関与した個人にヒアリングを行うべきである。
7. Time should be provided during the normal work shift for staff to serve on an RCA2team, including attending meetings, researching, and conducting interviews.:
会議への出席、調査、面接の実施を含め、RCA2チームの一員として活動するための時間は、通常の勤務 シフトの間に確保しなければならない（そりゃそうでしょ・・、日本もこれを5時以降にしていたから辞めさせなければらないですね）。
8. RCA2 tools (e.g., interviewing techniques, Flow Diagramming, Cause and Effect Diagramming, Five Rules of Causation, Action Hierarchy, Process/Outcome Measures) should be used by teams to assist in the investigation process and the identification of strong and intermediate strength corrective actions. チームはRCA2 toolsは、調査のためと、今後の改善のためのアクションに用いる(これはIntermediate strengthsなのですね)
9. Feedback should be provided to staff involved in the event as well as to patients and/or their family members regarding the findings of the RCA2 process. . RCA2 プロセスで得られた知見について、イベントに関与したスタッフ、患者および／またはその家族に フィードバックを行うべきである。
＊http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/RCA2-Improving-Root-Cause-Analyses-and-Actions-to-Prevent-Harm.aspx （2020 Institute for Healthcare Improvemenホームページより）
この文書は、RCAをさらに標準化のために作られたもので、その手順が詳細に記載されていて長い。 ケースをいつ、どのようにレビューするかを決定するために機関が使用している最新のフレームワークのよう。非常にテクニカルに感じるかもしれないが、どのようにもっとも重要なところを用いているかを考え方を学んでおく。図2は必携。常に使うので理解しろとのこと。
RCA2内での用語の一覧：
• Hazard: Potential for harm; a condition precursor to a mishap (adverse event).
• Safety: Freedom from those conditions that can cause death, injury, illness, damage to or loss of equipment or property, or damage to the environment.
• Quality: The degree to which a set of inherent characteristics fulfills a set of requirements.
• Risk: A measure of the expected loss from a given hazard or group of hazards. Risk is a combined expression of loss severity and probability (or likelihood).
• System: A set of interrelated or interacting elements any one of which, if changed, can impact overall outcome. Some examples of system elements are organizational culture, technical and equipment-related factors, physical environment, organizational goals and incentives, and professional performance and standards.
• Close Call/Near Miss: A close call is an event or situation that could have resulted in an adverse event but did not, either by chance or through timely intervention. Sometimes referred to as near-miss incidents.
• Adverse Event: Untoward incident, therapeutic misadventure, iatrogenic injury, or other occurrences of harm or potential harm directly associated with care or services provided.