オピオイドの便秘は鎮痛効果が出る前に生じています

オピオイド3剤の薬理特性（鎮痛、腸蠕動抑制、行動抑制、呼吸抑制）を背景をそろえて（ラット、皮下注）、末梢薬物濃度との関係を明らかにすることを目的とした実験。

鎮痛効果は、Tail-flick test
腸蠕動抑制は、ひまし油経口投与後、5,15,30分オピオイド投与し、下痢の程度とその抑制度を3段階評価
その他、運動能、呼吸状態などと薬物の末梢と中枢の濃度を測定。

A. Nakamura, et al. Distinct relations among plasma concentrations required for different pharmacological effects in Oxycodone, Morfhine, and Fentanyl. Journal of pain & palliative care pharmacotherapy. 2011; 25:318-334



結果の一部を以下に。



鎮痛効果を1としたところ、

オキシコドン　　便秘 0.9　行動抑制  2    呼吸抑制 200
モルヒネ　　　　 便秘 0.1　行動抑制  3    呼吸抑制 200
フェンタニル　　便秘 1.1  行動抑制 1.1   呼吸抑制 100

という結果が示されています。

あくまでも、ラットの結果であり、
人にどこまで適応できるかという問題はありますが、
目安になります。



オキシコドン、モルヒネは、
鎮痛効果が出る前に便秘になっています。

つまり、痛みがとれる前に、便秘になっているのです。

オピオイド開始と同時に、下剤はやっぱり必要です。
開始した後、便秘になってから下剤でいいか・・なんて、思っていては遅いです。


フェンタニルは、鎮痛効果とほぼ同時に便秘になります。
フェンタニルは、便秘が少ないので、
下剤は不要と思っている医療者もいますが、
便秘になります。

フェンタニル貼付剤は、
他の薬剤で導入した後で切り替える薬剤のため、
切り替えた最初から併用はしておくべきですね。





呼吸抑制が心配という医師がまだまだいますが、
この結果では、鎮痛効果の100～200倍の血中濃度で抑制されています。
（他の実験で、皮下投与量が増えると
　血中濃度も線形性に上昇することが示されています。）

ただし、臨床では、単に100～200倍で抑制が起こるというだけではなく、
投与速度がこれに関係してきますから、
急速投与（静注などの投与速度が速くなるなどしたとき）では、
もっと少量で起こりえることには、注意が必要ですが。




オピオイドスイッチングをすることから、
なんとなく、３つのオピオイドは同じものと感じる人もいますが、
結構異なります。

他の実験で、脳内移行がオキシコドン、フェンタニルはよいのですが、
モルヒネは悪いことが示されているものもありました。

その結果をいかして、
臨床では、中枢の腫瘤による頭痛や
脳血管障害による頭痛にオピオイドを用いる時は、
フェンタニルかオキシコドンを選択するようにしています。

オピオイド開始時の嘔吐が
やはり鎮痛効果がでるよりも
ずっと低い血中濃度で出ることが
すでに、報告されていますが、
この論文で、2剤については
便秘も鎮痛効果以前にでることがわかり、
本当に興味深いものでした。

コンサルテーションにいかしていきたいと思います。