Cat in Borneo （システムシンキングのススメ）

みなさまこんにちわ。

いずれ、自分の教育や講義、書籍に必ずやくに立つ概念としてシステムシンキングをここに残しておきます。

システムとは個々の要素が相互に影響しあいながら、全体として機能するまとまりや仕組みであり、ただ集まっているだけのものとは決定的に異なります。

システム自体は視覚化できない境界に包まれており、総合に影響しあい、Pos／Neg　feedbackを受けうるものであると思います。

良かれと思って介入した結果、予想もしなかった歯車が周り不幸なことになることもあるために後述する考え方が重要です。

ここで、授業中に完全に笑ったVIDEOをシェアします。びっくりした完成度ですがYoutubeでUPされていますのでもしよろしければぜひ。

 

 

OGPイメージ

Systems thinking: a cautionary tale (cats in Borneo)

This whiteboard animation video about systems thinking tells a story o...

youtube#video

 

これは、マラリアが大流行して困っているボルネオ島でWHOに相談して、良かれと思ってDDTを徹底的に散布したところ

蚊は死んでマラリアには助かったけれども、DDTでたくさんの虫が死んで、虫を食べていたイモリ的なものにDDTが蓄積し、それを食べていた猫が死んで行ったために、最終的に悪いネズミが増えすぎて困ったためにまたWHOに相談したところ

次は・・・猫のパラシュート空爆（笑）を行ったという笑い話です。非常にシステム（この場合は生態系ですね）の大事なポイントを感得する内容と思いました。

このことから僕が学んだ教訓は、組織の中での人と人とのInteractionは極めて複雑で、一つの良かれと思ったimplementingが他の部門にとっては悲劇であったり、全体にとって良い状態にならないことも考えなければならないということです。

リーダーたるもの時には、その介入が、全体的にどのような影響を、そして時には国レベルでどのような影響を与えるか（良い意味で、悪い意味で）を考えなければいけないと思うのです。

 

ついでに、各論でHFACSのことも

HFACS（Human Factors Analysis and Classification System）＊

HFACS の構成は，Reason が提唱するスイスチー ズ・モデル（Swiss cheese model）を元に作られている ． その中で，Safety netに当たるチーズを，事故に影響 した「①不安全行動（unsafe acts）」，その行動に影響 した「②前提状態（preconditions for unsafe acts）」， その前提状態に影響した「③監督上の問題（unsafe supervision）」，そのさらに背景として「④組織の影 響（organizational influences）」があるという 4 階層 に分類している。

HFACS ではさ らに，列挙した要因を階層化しており，個人から組織 へ順に影響した要因を検討する。

＊仲 村 彰他、ヒューマン・ファクター分析技法 J-HFACS 作成に関する研究より