オピオイドコンビネーションによる呼吸困難と神経障害性疼痛のコントロール

私のオピオイド投与は、基本的には一剤で、
必要な時のローテーションに備えます。

久しぶりに、オピオイドコンビネーションの指示を出しました。
コンビネーションですから、2剤、3剤のオピオイドを併用する方法です。




神経障害性疼痛をオキシコドンでコントロールしていましたが、
その神経障害性疼痛の悪化と同時に
肺転移による呼吸困難感の増悪を認めた患者さんでした。

しかも、全身状態不良で、経口投与も早晩困難になるかもしれない状況でした。




オキシコドン 80mg

これで、安定していたのですが、幻視痛を認め、
ほぼ同時期に呼吸困難出現。
オキシコドン増量かモルヒネローテーションか
判断を求められました。

出した指示は・・・・・

ベタメタゾン 2mg 開始、
オキシコドン 80mgのまま
フェンタニル貼付剤 4.2mg貼付（オキシコドン40mg相当の増量）
レスキュー モルヒネ10mg




数日後、予想通り眠気がでたので、オキシコドンを60mgに減量。




労作時にレスキューのモルヒネを使うことで
ほぼ、幻視痛も呼吸困難感も改善しました。

呼吸困難には、何といってもモルヒネがよく効きます。
ですから、オキシコドンの増量のみという選択肢はありませんでした。
では、モルヒネ単剤にするかというと、
神経障害性疼痛にはモルヒネは弱いので、
幻視痛があることから、モルヒネ単剤も難しいと判断しました。

では、なぜ、オキシとモルヒネのコンビにしなかったのか？

オキシが長くなったことで、ローテーションをかけたかったことと
両方経口の錠数では、ちょっと厳しい全身状態だったことと
この幻視痛に対して、フェンタがカバーしてくれそうと感じた私の直感でもありました。

（直感って、エビデンスないに等しいのですが、
 外科医が手術の上手い下手があるように
 緩和医療では、これだ！と感じることが
 経験の厚みだと思うことも多いのです）

では、なぜ、フェンタとモルヒネの2剤にしなかったか・・・
全身状態不良の時に、オキシ→フェンタ＋モルヒネ　と
一度に切り替えることは、どう反応するか見通せませんでした。

以上のことから、ひとまず、トリプルコンビネーションとしました。




おおよそ1週間後・・・
落ち着いたままでしたが、
オピオイド3剤併用はきれいではないこと
多分、そのまま（モルヒネがレスキューのみ）にすると
数週間後には呼吸困難感が増悪すると思われたので
オキシをモルヒネに置き換え、
フェンタ＋モルヒネとすることにしました。





血糖値が不安定だったので
ベタメタゾン 1mgに減量し
症状悪化などの問題がないことを確認した後・・・

ベタメタゾン 1mg
オキシコドンをモルヒネにローテーション
フェンタニル貼付剤はそのまま
とすることにしました。




オキシコドン 60mg　は、モルヒネ換算すると 90mg。

オピオイドローテーションの難しさは、
こうした一律の換算比通りにならないことにあります。
除痛が図れている呼吸困難コントロール目的の場合は、
疼痛の半分量で足りることが多いのです。

で、初回に半分ではちょっと少なすぎると判断して、
60％相当でモルヒネ60mgに2日間のクロスオーバーで
変更することにしました。

実は、換算比計算の50％と少ない量でローテーションかけて
退薬症状を経験したことがあるのです。
先行オピオイドに対する退薬か
後方オピオイドが少なすぎての退薬かはなんともいえず
ローテーション時に
後方の切り替え量が少なすぎるのも問題を生じるという教訓から
60％設定としたのでした。

その60％で切り替えたところ、若干の眠気。
すかさずモルヒネ40mgへ。



ほぼ、想定していた通り、
呼吸困難にはモルヒネへの変換は
換算比で計算した量の50％ドーズで
落ち着きました。



ちょっと、痛みは出てきそうな気配があります。

神経障害性疼痛に、モルヒネは弱いので、
鎮痛補助薬を併用した方がよいと思っています。





複数の症状を対象としたオピオイドによる
症状緩和。
換算比計算は、さらに難しくなります。

今、とても落ち着いています。




今後・・これで、経口困難になったら・・・・・

モルヒネ静注または皮下注で単剤にしていく予定です。




そういう意味では、長く、ゆっくりとしたローテーションですが、
呼吸困難があるときは、
本当に慎重にやっていかなければいけません。




でも、助けられたのは、患者さんの自己コントロール感です。
こうやって、色々細かに変更していくと
患者さんは、とても不安になられるのですが、
緩和ケアチームの若者が
患者さんに丁寧に説明してくれたので
上手く乗り越えることができました。

さらに、主治医の先生は、とても症状緩和の力量が高い医師だったので、
この複雑な方法にも了解してくださり、
処方協力をしてくださったことも大きなことでした。

本当に、チーム一丸という感じです。



なんと・・
患者さんは、これで落ち着き
また、化学療法に戻ることができました・・・

モルヒネは、最期につかうオピオイドではないのです！！



（煩雑な、今日の記事・・　
　何の事？？？？と大半の方は思われるでしょう。

　きっと、星薬のN先生とか　Photo　Pさんとかは
　おおっ とか言いながら読んでくださるのではないかと
　期待しつつ・・）