鎮痛補助薬としてのガバペンチン

この所、とてもアクセスが多い記事です。
再掲いたしました。





がん疼痛緩和は、
非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、鎮痛補助薬の３つのグループを
この順に追加併用していきます。

この中の、鎮痛補助薬というのは、
元々は鎮痛薬ではないものですが、
刺激伝達系のグルタミン放出経路の刺激を抑制したり
抑制系のGABAの経路を賦活化したりすることで
他の2グループとともに鎮痛効果をもたらす薬剤をさします。

主に、オピオイドが効き辛い疼痛の神経障害性疼痛などに併用していきます。




神経障害性疼痛とは、ビリビリしたような、刺されるような疼痛や
アロデニアといって普通なら痛くも無いような刺激に
疼痛を感じるような場合が神経の疼痛をさします。
（アロデニアとは、服が擦れたり、触られただけで飛び上がるような痛み）

例えば、腰椎の2、3番目に病変があると、
大腿部外側（太ももの外側）に疼痛がはしります。
大腿部には、もちろん病変はありません。
しかも、常時疼痛を感じるわけではなく、神経に触れたときだけなものですから、
あるときは臀部、あるときは膝、あるときは太ももの外側と
痛みが知覚神経の支配領域の範囲内で出たり出なかったりします。
昔は、これを心因性の疼痛として見過ごされることもありました。




鎮痛補助薬には、
抗うつ薬、抗痙攣薬、抗不整脈薬、NMDA受容体ブロッカー、α作動薬などがあります。
これらの薬剤は、前述のグルタミンのある経路にかかわったり、
GABAのごく一部にかかわったり、さまざまな薬理機序なものですから、
効く物、効かない物のばらつきは大きく、

Aさんに効いても、Bさんには効かなかったとか
Aさんのある時期には効かなかったけれど、その後の新たな痛みには効いたなど
最終的な効果のほどは、投与してみた結果を見ていかなければ
最初から予測することが難しいという特徴があります。




数年前に日本でもやっと発売になった
ガバペンチン（商品名はガバペン）は、
前述のグルタミン経路にもGABA経路にも作用する薬剤で、
他の薬剤より広く作用することからも
海外では、抗うつ薬の一部の薬剤とともによく用いられる薬剤です。
日本でも、徐々にその結果が累積されつつあります。

私もよく処方します。
劇的に効果を経験したものもあります。
が、元来がん性疼痛に保険適応がない薬剤なので
副作用や代替薬の提示、何をもって効果判定をしていくかなど
説明し、納得していただいてから処方を開始しています。

その上でのことですが、
がん性疼痛で神経障害性疼痛に投与するとき開始量は、
ガバペン（200mg）1錠　分1　眠前
または
ガバペン（200mg）2錠　分2　昼、眠前
とすることが多いです。

頻度が高い副作用は
眠気とめまい、ふらつきで
これらに注意しながら増量します。
上限は1200mgですが、私はそこまで投与したことはありません。
神経障害性疼痛に効果があるかどうかは
まず、どの場所のどんな痛みにこの薬剤を投与するかを
患者さんと話合い、10点満点中の何点の疼痛があるかを聞き取っておき、
投与を開始します。
副作用がないかぎり5日間は継続します。
これは血中濃度が安定し、効果発現に要する時間と考えています。

この薬剤は、体内で代謝をうけず、未変化体のまま尿中に排泄されます。
ですから、臓器障害は生じずらいのですが、
腎機能障害があると体内に蓄積しやすいため、腎機能にあわせて減量が必要になります。
クレアチニンが４の方に説明をして投与した場合は、
50mg/日で著効しました。眠気も問題になりませんでした。
添付文章上はクレアチニンクリアランスによって、最少量200mgとなっていますが
これは、多分多すぎるだろうと思います。

透析導入された方は、透析で抜けてしまいます。
透析後に200mg１錠（週3回透析の方は、3回/週飲む事になります）で
よい感じに効果がありました。




この連休は、福岡のペインクリニック学会のランチョンセミナーに行っておりました。
ここでも、ガバペンチンは鎮痛の市民権を得てきたなあという印象を持ちました。
（記事再掲のため、2008年7月の時の学会です）