緩和ケア医の日々所感

日常の中でがんや疾病を生きることを考えていきたいなあと思っています

入院を回避できたステロイドパワー

2006年10月26日 | 医療

気持ちが重かったここ数日から、今日は、本当に嬉しいことがありました。

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膵がんで、背部の神経因性疼痛が強くなり、今までのメキシレチン300mg、ザルトプロフェン3錠、フェンタニル貼付剤7.5mgに、SNRI を加えていました。 1週間飲んでいただきましたが、無効。。。 先週、疼痛、嘔気、倦怠感がさらに強くなり、外来でもずっと横になっていた患者さん。 こんなんなら、死にたいと。。 SNRIを切る事に躊躇があったのですが、中止。 消化器科で入院予約を入れてもらい、外来での最後の切り札ステロイドを処方しました。
ベタメタゾン(0.5mg)4錠 分2 (朝、昼) 

1週間後の今日の外来、何と歩いていらっしゃったのです! 先週は、息も絶え絶えに言葉も少なかったのですが、今日は、沢山話してくれました。 
「沢山薬を飲んでいるけど、美容院に行ってもいいですか? 11月3日は親族の結婚式があるんです。・・・実はね、前の大学病院で、夏ごろその結婚式は出られるでしょうかって聞いたんです。 そうしたら難しいでしょうって言われて。。それから、がっくり来ていたんですけど。 こちらで薬を調整してもらって、本当によかった。 結婚式出られるかしら」
とても、嬉しそうでした。 いつも、付き添われている娘さんも横にいらっしゃいます。 「幸せね」って声をかけると、「本当に、そうなんです。 周りの人にも、幸せねって良く言われて・・ 私も幸せって思うんですよね」
できるだけ、在宅でいい時間を過ごしていただくのに、ステロイドを使うタイミングを間違わないこと。 これ、大切だなあと感じました。
 
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今日も、お付き合いくださりありがとう。明日も、来て下さいね。
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3 コメント

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鎮痛補助薬 (オレンジ)
2006-10-29 22:04:37
はじめまして。私は病院薬剤師として勤務しています。先生の講演会を聴いて以来、ブログの大ファンになりました。鎮痛補助薬の適切な使い方は重要だと日々感じています。オピオイドの効きにくい痛みの判断はどこまでオピオイドを増量した時点で評価し、鎮痛補助薬を加えていけばいいのか教えていただけないでしょうか? 具体的には、オキシコドン錠40mg内服するも、効果が感じられなく、そして大腿のシビレ感がとれないと話される患者さんに対して、鎮痛補助薬が効きそうな痛みと思われたら、オピオイド増量ではなく、鎮痛補助薬を試してみた方がいいのでしょうか? また、メキシレチン、クロナゼパム、バルプロ酸、カルバマゼピン等は、保険適応を考えると、副作用の事も心配になってしまいます。鎮痛補助薬の使い方のコツがありましたら教えていただければと思います。よろしくお願いいたします。
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オレンジさま (aruga)
2006-10-29 23:13:32
コメント本当にありがとうございます。日本緩和医療学会が出しているがん性疼痛緩和のガイドラインには、“鎮痛補助薬はモルヒネ120mgまで増量してから併用する”というクリニカル クエスチョンに対し、Bレベルとなっていました。Aレベルはメタアナリシスなどのエビデンスがあるもの、Bレベルは、よくデザインされたランダマイズド コントロール スタディで有意差を認めているもの(うろ覚えで書いているので、間違っていたら何方か訂正をお願いします)なので、かなり信頼度は高いものです。ただ、これはあくまで参考に過ぎなく、私は、病態から明らかな神経障害だと感じた時は、オピオイド開始後直ぐに併用することもあります。多くのオピニオンリーダー的医師からも同様のことを聞きました。がん性疼痛緩和は患者さん個々をみて治療を決定していくことが大切だなあと日々感じています。保険適応外投与であることは、本当に神経を使います。私は、口頭でその旨説明し同意をとるようにしています。ケタラールシロップに至っては、文章同意を頂いています。オレンジさんは、如何なさっていらっしゃいますか?鎮痛補助薬の選択のコツについては、一言で語れないので、一度記事に取り上げたいと思っています。これからも、どうぞ、よろしくお願いいたします。
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鎮痛補助薬② (オレンジ)
2006-10-30 21:55:58
お返事ありがとうございます。鎮痛補助薬を使い慣れるまでは、“モルヒネ120mgまで増量してから併用”を原則として考えていきたいと思います。

 当院では、ケタラールシロップの使用経験はなく、しかも来年には麻薬指定されると、ますます適応外使用は難しい気がします。ケタラールを熟知していらっしゃる先生の病院では、今までどおり使用されるのでしょうか? メールを書いていると知りたいことがどんどん出てきてすいません。 先生の講演会がありましたらまたぜひ聴きにいきたいです!!

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