チームとしての連携ツール

現在、めぐみ在宅を中心として、緩和ケアで連携している各サービス事業者との連携は、いわゆる阿吽の呼吸で成り立っている事が多いような気がします。

今日のめぐみ在宅でのカンファでは、今後さらに規模を拡大し、さらに充実した在宅緩和ケアをしていくための方法を話し合いました。

今、お互いよくわかりあっている事業者同士では、まさに阿吽の呼吸でサービスが回っている事が多く、めぐみ在宅の動きや先生の動きもだいたい分かっているので、FAXやメール、電話、直接に逢いに行くなど、タイミングをはかって情報交換や指示の変更などを受けているのが現状です。

でも、今後はもっと確実に情報を交換または提供でき、その方の思いに沿った在宅療養を支えるためのチームを作らなければいけない時期が来ています。

では、どうしたらいいのか。

私たち看護師側からは、病状の報告、患者さんの苦しみや、支えについての報告を確実にタイムリーでできる事、そしてそれに対する指示の変更や方向性などの返事が速やかに頂けること、などが出来るようなツールが欲しいとお願いしました。

やはり、今の時代なので、ITを駆使した連携ツールがほしいと思いました。
実際、それらしいものはあるそうですが、とても重くて実用的ではないそうです。

で、もっと簡略化して個別のパスワードとかを設定して、セキュリティも徹底させて情報を共有化することはできないのか、などということも話し合いました。

医師も、看護師も、ケアマネもそれぞれが忙しく動いています。
めぐみ在宅のほかの非常勤の先生との連絡も、もっとタイムリーにしたいものです。

ITを駆使することが、これからの連携には必要なことだと思います。
ただ、そこには必ず患者さんの苦しみは何か、支えはなにか、その支えを強くするためには何が必要か、ということを必ず踏まえる事ができなければ、ただの連携ソフトになってしまいます。
ITを使いつつ、一番大切な心の支えを失わないような、それでいてどの事業所もうまく利用できるようなツール・・・

これって、大変なことかもしれません。

病棟では、カデックスという医師から看護師へ、看護師から医師へ指示のやり取りが一目でわかるような、ものがあります。
患者名、病名、主治医、その日の検査予定や内服の変更、注意事項などなど、病院によって多少の差こそあれこれはどこでも使われています。

ただ、在宅のチームはそれぞれ別の事業所が多いので、その情報共有はなかなか難しいのが現状です。
そこで、オンラインで指示関係、処置方法、注意事項、どこを支えとしていくかなどを簡潔に確認するころが出来たら、介護者側の不安も軽減されると思います。

もう一つケアマネさんからは、デスケースカンファは月2回行われるが、現在進行形の患者さんについてのカンファがあまり行われていない事が指摘されました。
ケアマネさんによっては、先生の了解があれば先生にあわせて担当者会議を開いたりするのですが、これも先生の診療を邪魔する可能性もあり、ここをどうするかも考える必要があります。

そして、研修施設としての役割も。
在宅療養への知識を、もっとヘルパーさんや施設の方にも知ってもらいたい。
人材を育成するための体制作りもしていく必要があるでしょうね。

さらに、わくわくの中野さんからは、できれば隣接して、わくわくの構想する、何の施設でもない、死を迎えるためのアパート経営をしたいと言う話も、再びでてきました。
もちろん、わくわくはNPOなので、非営利団体ですから敷金礼金などなどない。
独居の方でも安心して自分の部屋で旅立つことができるアパートです。
そこに、家賃を払って入居していただき、それぞれの事業所と個別契約をしてしてサービスを受けるというものです。
無理やり入院させることなく、そこで、地域のみんなで見送れるように。

何だか夢物語のようですが、すでにIT化して連携している医師も少ないけれどいます。
寿町のポーラのクリニックでは、ボランティアの協力よる木賃宿での看取りも積極的に行われています。
瀬谷には、瀬谷だからこそできる独自のシステムが出来ればいいなと思います。
また、小澤先生だけしかできないものではなく、できれば地域に訪問診療をする先生がもっともっと増え、うまくこのシステムとリンクしてくれれば、もっと画期的なものになっていくと思うのですが・・・

でも、きっと夢は実現すると思います。少しずつ。