ＥＳＲＤの緩和医療

私は、大学を出てすぐの研修は、
腎臓外科という
透析、腎移植、一般外科、泌尿器科が集合した
診療科に席を置かせて頂いていました。

腎・肝・心臓。。
さまざまな臓器が障害を持ち、腎臓の透析を除くと
移植がその手立てとなるような病態となっていった時、
研修を始めたころ、
移植しか生きる手立てはありませんと
説明されることが大半でした。

その時、私の中では、
移植をしないとしても苦痛を保証されなければ、
移植をするかしないかということに対し、
ニュートラルな立ち位置で選択することはできないのではないか・・
という疑問を感じていました。

そうして、やがて臓器中心の医療から
緩和医療に方向転換をしていきました。




渡米先で初めて緩和医療に出会った時は、
心不全の患者さんが緩和ケアチームの支援を受けていました。




それから
ずいぶん経ちましたが、
日本でも、少しずつ、
非がんの緩和ケアというキーワードで
話題となることが増えてきました。


腎不全の緩和医療
腎不全は、
End-stage renal diseaseと呼ばれます。



1～2年ほど前、
関わっていた介護施設で、
ESRDで透析は導入しないと
意思決定された方がいらっしゃいました。

大動脈解離後の血行不全から
ESRDに至ったようで、
通常の腎不全の進行と異なり、
クレアチニン５位でしたが、
年単位で安定されていました。

次第に、認知症が進んでいきましたが、
とても、落ち着いた生活を続けられ、
施設スタッフの方々の関わりも見事で、
短期記銘力低下（もの忘れ）が
逆によい方向に作用したのか
多幸的で、ふわっとして、焦燥感のない、
素敵な時間を過ごされていました。

最小限の薬剤を用いながら、
苦痛をださないことに焦点を絞り、
時に、スタッフに
「何もしていない・・と思うのではなく、
　見守っているという感覚で」
と励ましながら、
ゆっくりとゆっくりと最期を刻んで行かれました。

せん妄を最小限にすることと
水管理が鍵となりますが、
がんの症状緩和とはかなり異なります。

でも、研修医時代の感覚は残っていて、
ともしびが消えるように見送ることができました。

介護施設のスタッフにとっては、
初めての看取りだったそうです。

水を入れすぎないこと、
不要な薬剤を使わないこと、
口のケアをしっかりとすること、
目を合わせて、きちんと微笑むこと、
嚥下をみて、ご本人が食べたい量でよいこと、
脱水になると焦って、沢山飲ませようとしなくてよいこと。

痛みのときに使う坐薬と
眠れなくて、どうしようもないときに使う坐薬と
頓用の使い方の指示は出していましたが、

到底、医療というより、
ケアというか、
支援の原点のようなことだけでした。




現場主義の私は、
自分で経験してみることで学べると嗜好していて、
その介護施設では、外勤日を使って、
これからの緩和ケアを考えるために、
お願いして経験させてもらっていました。

介護スタッフの方と過ごさせて頂いたあの時間は
私にとっても、宝物のような時間でした。

透析導入しない緩和ケア支援
を医療経験のない方々と共にできたということに加え、
認知症があっても、
あんなに幸せに最期の時を
生ききることができるのだということも
初めて経験できたことでした。