2017年6月定例会 一般質問「国保ペナルティーの一部廃止財源を子育て施策に！」

【質問】佐藤のりかず
　国保における国庫負担金の減額調整措置について伺います。
　日本の子どもの６人に１人が今、貧困状態にあります。親の経済格差が子どもの健康格差につながっております。こうした実情に対して、子どもたちの命や健康を守る自治体の努力により、全国でこども医療費の無料制度が実施されております。草加市においても、田中市政のもとで中学校卒業までの完全実施が行われております。
　しかしながら、こども医療費の無料制度を現物給付などで実施している自治体では、国民健康保険の国庫負担を減額する減額調整措置、いわゆるペナルティーが課せられております。こども医療費助成のペナルティーによって約90億円もの国庫負担金が減額されているものであります。
　ペナルティーの見直しを求める声が住民や医療関係者、自治体などから上がる中、厚生労働省は平成30年度からペナルティーを未就学児までに限り廃止することを決めました。未就学児までに限り廃止した理由について、厚労省は、未就学児までは全ての自治体が助成していることからと説明しております。自治体間の公平の名のもとに行われてきたペナルティーが一部廃止されることは、子どもたちの命と健康を守る重要な一歩であると言えます。
　そこで、１点目に、国民健康保険における国庫負担金の減額調整措置、いわゆるこのペナルティーについて、その概要をお示しください。
　２点目として、現在草加市が受けているペナルティーの額、どの程度になるのかお答えください。
　平成30年度からペナルティーを未就学児までに限り廃止されることによる草加市国保への影響額の試算を３点目に伺います。
　今後の廃止に伴い、国からどのような通知や説明が来ているのか、その内容を伺います。

【答弁】健康福祉部長
　国民健康保険における国庫負担金の減額調整措置について順次御答弁申し上げます。まず、国民健康保険における国庫負担金の減額調整措置の概要についてでございますが、地方単独事業による医療費助成で、主に医療機関での窓口負担をなくすなど、一部負担金の支払いが減額される現物給付方式を導入することにより、対象者が医療機関を受診しやすくなることによる医療費の増額、いわゆる波及増分の医療費に対し、国民健康保険の国庫負担金の減額調整を行い、減額分は自治体が負担する措置でございます。
　次に、現在、本市が受けている減額調整措置の影響額についてでございますが、平成27年度における療養給付費負担金について、地方単独事業によるひとり親家庭等医療、重度心身障害者医療、こども医療の全ての医療費助成に対する減額調整措置の影響額から推計すると3,500万円程度になるものと考えております。
　次に、平成30年度から減額調整措置が未就学児までに限り廃止されることによる影響額についてでございますが、今回廃止される減額調整措置は、未就学児までのこども医療費助成が対象となります。このことから、直近である平成27年度療養給付費負担金における未就学児のこども医療費助成に対する減額調整措置の影響額から推計すると700万円程度になるものと考えております。
　次に、今回の減額調整措置廃止に伴う国からの説明内容についてでございますが、平成28年12月22日付けの厚生労働省保健局国民健康保険課長からの通知によりますと、自治体の少子化対策の取り組みを支援する観点から、国民健康保険の減額調整措置見直しにより生じた財源については、各自治体においてさらなる医療費助成の拡大ではなく、他の少子化対策の拡充に充てることを求めるものと伺っております。

【再質問】佐藤のりかず
　今、部長からの御答弁で、ひとり親家庭の医療、重度心身障害者医療、こども医療、この三つの全ての医療助成に対するペナルティーの影響額が草加市国保全体で3,500万円に上るとの答弁がありました。本来入るべき国庫負担金が3,500万円も減らされております。そのうち、こども医療助成の未就学児までに限りペナルティーが廃止されること、今回平成30年度からのこのペナルティー一部廃止によって、平成30年度からは約700万円の財源が生まれるという御答弁がありました。
　そもそもペナルティー自体、窓口負担を減免するとお金がかからないので、受診がふえて医療費がふえるんではないかと、その視点から、ふえた医療費については助成を行っている自治体が負担するのが公平だというのが厚生労働省の言い分なわけなんですが、これに対してはいろいろな機関から反対の声、疑問の声が出ている中で、日本歯科医師会のほうでも、医療機関は子どもに対して過剰な診療をすることはないといった話が出ていたり、子どもにおいてはそういった傾向、サロン化といいますか、気楽にそうやって病院に行くという、特段の大きな影響というのは出ていないというデータなんかが日本歯科医師会のほうから出されているなど、こうした反論も出されている中で、市民の声を受けて、今回一部廃止となったわけであります。
　今回の今のこども医療費無料制度について、外来分で中学校卒業以上を対象にしている自治体は今７割にもなっているという報告があります。全国で中学校卒業以上を無料化している自治体が７割、外来分についてです。
　今回のペナルティー一部廃止について、厚労省が未就学児までは全ての自治体が助成していることを根拠としていることからも、今後さらなる廃止というのも求められてくるものだと思います。
　そこで、こども医療費助成に対するペナルティー、3,500万円というのは、それにひとり親家庭医療や重度心身障害者医療も含めた全部のペナルティーの3,500万円なんですが、そのうちこども医療費助成に係る部分のペナルティーが、これが全て廃止された場合、影響額がどのようになるのか、試算を伺いたいと思います。
　ペナルティー廃止に伴う財源が国保財政に別枠で配分されてくるのか、それとも国庫負担金が純粋に増額されるのか、地方交付税のような形でおりてくるのか、どういった形で自治体のほうへ入ってくるのかはまだ示されておりません。不透明なわけであります。まず国保に入ってきて、それを一般会計に戻すとか、そういったのだと、また新たな問題も出てくると思います。
　今回の廃止により生まれる財源の使途について、国からの通知について御答弁ありました。各自治体において、さらなる医療費助成の拡大ではなく、他の少子化対策の拡充に充てることを求めるものとすると記されております。この数値の前提条件として、生まれてくる財源はまず国保の赤字補填に充てるという選択肢はないと解されるものであります。選択肢から国保の赤字補填というのはまずあり得ないと。その上で、通知されているとおり、新たに生まれる財源、草加市国保の場合は約700万円という試算が出てもおりますが、この700万円を赤字補填などではなくて、新たな少子化対策にまずは充てるべきと考えますが、市の見解を伺います。
　本来、こども医療費助成制度の拡充を求める声に応える中で、ペナルティーの一部廃止が決められていった流れがあるにもかかわらず、廃止によって生まれる財源を無料制度の拡充のために使わないよう求めること自体、矛盾しております。そもそも国がやっていないものを自治体が頑張ってやっているものに対して、国がこうやって言うこと自体、そもそも矛盾しているわけであります。また、あくまでも求めているものであって、禁止しているものでもありません。こども医療費助成は、子育て負担の軽減などによる少子化対策としての役割も担っております。この際、こども医療費の無料制度の拡充をこの財源を活用して実施してはいかがでしょうか。
　こども医療費無料制度の拡充については、昨年12月議会において斉藤雄二議員の質問で、入院分について対象年齢を18歳まで拡大した場合に約600万円の予算で実現可能であることが示されております。今回生まれる700万円の財源の中で実現可能なわけであります。新たに財源を確保する必要がないわけであります。こども医療費無料化の入院分について、18歳までこの財源を活用して拡大してはいかがでしょうか。市の見解を伺います。
　また、全国でこども医療費の無料制度が次々と拡充されていることからも、ペナルティーの根拠というものが、そもそも厚労省のほうでの根拠、これが非常に薄くなってきていると言えます。ペナルティーのさらなる廃止を草加市から国に対してぜひ要請していっていただきたいと思います。答弁をよろしくお願いいたします。

【答弁】健康福祉部長
　国民健康保険における国庫負担金の減額調整措置に関する再質問のうち、健康福祉部にかかわる事柄について順次御答弁申し上げます。まず、こども医療に対する減額調整措置が全て廃止された場合の影響額についてでございますが、平成27年度療養給付費負担金におけるこども医療費助成に対する減額調整措置の影響額から推計すると1,800万円程度になるものと考えております。
　次に、減額調整措置のさらなる廃止に関する国への要望についてでございますが、先ほど申し上げました現物給付方式によるこども医療費助成制度等は、子育て世帯などの負担軽減と利便性を考慮したものとして欠かすことのできない制度となっていることから、全国知事会、全国市長会、全国町村会の地方３団体が以前から減額調整措置の廃止を訴えてきたものでございます。
　本市といたしましても、国保財政の極めて厳しい現状を鑑み、減額調整措置の廃止を含む国庫負担金等の財政支援措置の拡充を求め、これまでも全国市長会や国保連合会などの組織を通じて積極的な要望活動を行ってきており、引き続き国に対して要望してまいりたいと考えております。

【答弁】子ども未来部長
　再質問のうち子ども未来部にかかわる御質問について御答弁申し上げます。初めに、新たに生まれる財源を新たな少子化対策に充てるべきについてでございますが、本市における少子化対策につきましては、第二次草加市次世代育成支援行動計画に沿って進めており、近年の子ども未来部の予算額は増加しております。
　また、あわせて、本年度は子どもの実態把握調査を実施しているところでございます。その結果につきましては、来年度以降の少子化対策に反映させて、本市にとって必要な施策をできる限り進めてまいります。
　次に、この財源でこども医療費無料化の入院分について、対象年齢を18歳まで拡大することについてでございますが、今後展開することが見込まれている少子化対策もございますことから、慎重に考えていかなければならないものと認識してございます。

【要望】佐藤のりかず
　要望させていただきます。部長から、今回のペナルティー廃止の財源について、こども医療費無料化の拡充をしてもらいたいという部分で、慎重に考えていかなければならないものと認識していると、考える前段なわけなんですけれども、12月定例会の際には、慎重に考えていかなければいけないと感じているという答弁でした。慎重に考えることについて、感じているから認識しているに変わったわけでありますが、これが前に進んだのか後退したのかよくわからないわけであります。昨年12月定例会の質問の直後となる12月22日に、厚労省から今回のペナルティー一部廃止について、全国の自治体に通知が来ているわけであります。草加市も12月22日に通知が来ているわけであります。財源的な条件が変わったわけでありますので、今回国民健康保険における国庫負担金の減額調整措置、このペナルティーの一部廃止に伴う財源、ぜひこども医療費助成の拡大へ活用することを強く求めます。