作成したAction/ Planがどれくらい効果が期待できるか？
これは非常に難しく、試験のヤマでありますので、まとめておきます。
stronger action plans are “the best at removing the dependence on the human to ‘get it right,’” while weaker action plans “support/clarify the process, but rely solely on the human.”
アクションプランの強さを評価するには、最初の列の質問を考えてみて答えのほとんどが異なる場合の場合は、
次の強さの質問へ。Action planの強さは、これらのほとんどで当てはまる場合に決定される。
（しかし、これは医療システムや文化の違いからか考えても時々間違うのでホント困ります）
A strong action is likely to eliminate or greatly reduce the likelihood of an event.
An intermediate action is likely to control the root cause or vulnerability.
A weak action by itself is less likely to be effective.
しかし、MHQS Module 7 麻酔Safetyより
Strong actions: Require less reliance on people to remember to perform the task correctly.
Intermediate action: Require a blend of people and systems, or multiple people, to remember to perform the task correctly.
Weak action: Require more reliance on people to remember to perform the tasks correctly.
組織や、施設、部門などで遭遇するなんらかのエラーに対する介入について、その行為やAction planがどれくらいヒューマンエラーを回避できるか考えながら動くことは極めて重要な考え方ですね。そうなると運営・管理側の責任者とどれくらい理解しあえて、協力できる人間関係を築くことができるかどうかも大事なアプローチになりそうですね。大きな病院だと縦割り、自分の部門、講座、診療科、医局だけの視点でとらわれてしまうと全体のImprovingがしにくくなることがありますので要注意なわけですね。
Hazard とRiskとは違うか？一言で説明すれば
Hazard; something that can cause harm, e.g. electricity, chemicals, working up a ladder, noise, a keyboard, a bully at work, stress, etc. 危害をもたらす可能性のある物や事
Risk; the chance, high or low, that any hazard will actually cause somebody harm. 危害を加える可能性の高低
1)Oregon patient safety comissionのホームページより
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