ありがちといえばそうですが、何か具体的対策が必要ではないかと思われます。
筋弛緩剤誤投与で入院患者死亡 徳島の病院、７０代男性 - 47NEWS（よんななニュース）
記事からだけでは、詳しい内容というものが判りませんが、例えば「サクシン」と「サクシゾン」というような、類似名称ということでしょうか？
こういう類似名称の薬剤の場合には、投与前か調剤前などに「必ず第三者にチェックすること」とか、「○○ではありませんか？」という注意書きを張っておくとか、何かの対策を講じるべきでは。特に、致死的となる薬剤（本件の筋弛緩剤のような）については、薬剤の保管場所か調剤する時に取り出す場所に「死亡する」ということを示すような「チョー危険マーク」みたいなものを貼っておくとか。
それにしても、何と何を取り違えたのか、それが一番知りたいのにね。
報道ではそれが全く不明。何でだろ？
※追加です：20日17時半頃
昨日のネット上の記事には、どこも薬剤名が出ていなかったんですが、今日になったら出ていました。
筋弛緩剤を誤投与で死亡…徳島の病院 ニュース 医療と介護 YOMIURI ONLINE（読売新聞）
薬剤は予想通り、でした。たまたま偶然ですが。
間違える名称って、筋弛緩薬だとサクシンが思い浮かぶのが普通でしょうからね。
この薬剤の名称間違いは、かねてより「指摘されていた」ことだったろうと思うのですよ。しかし、具体的な対策とか、過誤防止を向上するような施策とか、そういうのに繋がっていないですね。だから同じようなミスが繰り返されて起こってしまう。「一体、何の為にヒヤリ・ハットを集めているんですか」って話になってしまうわけだ。具体的に防止方法を広く公表し、注意喚起しておかないと効果がないのでは。
読売記事から引用してみる。
『病院や遺族によると、男性は今月１７日夜に容体が急変し、体温が４０度近くになった。当直の３０歳代の女性医師は、抗炎症剤「サクシゾン」を出そうとしたが、データベースでヒットした筋弛緩剤「サクシン」をサクシゾンと思いこんだ。サクシンを受け取った看護師から「本当にサクシンでいいのですか？」との問い合わせがあったが、医師には「サクシゾン」と聞こえたため、「いいよ」と答えたという。』
（疑問に思った）看護師が聞き返したのに、「いいよ」と答えてしまって、確認した意味がなかったわけですよ。
これは、聞く側に「サクシンを使うと、どうなってしまうのか」という知識が不足していたが故に、「サクシンでいいのか」という聞き方になってしまったのだと思います。/kgでどの程度入ると呼吸停止するか、ということは知識があれば判りますから、1Aとか2A入れろ、という指示であるとしても「死ぬんじゃないか」と気付けるはずです。疑問に思う程度では、ダメなんだ、ということです。
呼称の間違いが多いものとか、間違えると重大という時には、確認の仕方を決めておかねばならないのでは。「サクシンでいいか」という問いは、互いに「思い込みがある」とか「意志の行き違いがある」という場合には、ほぼ無効ということでしょうな。
「○○ではありませんか、本当に××でよろしいですか」みたいに言わないとダメなんじゃないかな。「○○ではなく、」という複数の確認手段を質問文に入れておくべきではないか、ということ。
料理の指示で
「塩を入れておいて」
と言われたら、塩だろうなと思いますよね。これが思い込みの第一歩ですけど。料理に詳しければ「この料理に塩を入れるとどうなるか」ということが判りますので、間違いに気付けるかもしれません。でも、そこまで判らないということもあると。ならば、「塩を入れて」という指示を受けた場合には、必ず「シソではなく、本当に”しお”でよろしいですか？」みたいに、『間違えやすそうなもの』と並列で言わないと、確認の質問をされた方が「シソのことだ」と完全に思い込んでいる場合には、「塩でいいですか」と聞かれているのに「シソ」と聞き取って（本人にはそう聞えて）しまうことがよくある話だからだ。本当にそう聞えているんだと思いますよ、脳にとっては（ですよね？茂木先生？）。
それを回避できるような「質問文の形式」になっていなければならないだろう、ということ。なので、「塩でいいですか」という確認のやり方は、あんまり効果がないかな、と。「間違える可能性が高い」と心のどこかに注意が残っていれば、ピンとくることもあるし、確認のやり方も変えるんだと思う。そこまで看護師さんに要求するのは、かなり難しいんだろうけど。
今回のサクシンの一件では、やはりアンプルの保管している脇とかに、「サクシゾンではありませんか？本当にサクシンですか？」と確認事項をまるまま表記しておくとか、「挿管ですか？」みたいに基本的用途を併記しておくとか、「ドクロマーク」でも付けるか、そういう直前の警告みたいなものになっている方がいいのかな、と。
これはあくまで私の素人考えなので、ご専門の方々によく考えてもらえれば。
筋弛緩剤誤投与で入院患者死亡 徳島の病院、７０代男性 - 47NEWS（よんななニュース）
記事からだけでは、詳しい内容というものが判りませんが、例えば「サクシン」と「サクシゾン」というような、類似名称ということでしょうか？
こういう類似名称の薬剤の場合には、投与前か調剤前などに「必ず第三者にチェックすること」とか、「○○ではありませんか？」という注意書きを張っておくとか、何かの対策を講じるべきでは。特に、致死的となる薬剤（本件の筋弛緩剤のような）については、薬剤の保管場所か調剤する時に取り出す場所に「死亡する」ということを示すような「チョー危険マーク」みたいなものを貼っておくとか。
それにしても、何と何を取り違えたのか、それが一番知りたいのにね。
報道ではそれが全く不明。何でだろ？
※追加です：20日17時半頃
昨日のネット上の記事には、どこも薬剤名が出ていなかったんですが、今日になったら出ていました。
筋弛緩剤を誤投与で死亡…徳島の病院 ニュース 医療と介護 YOMIURI ONLINE（読売新聞）
薬剤は予想通り、でした。たまたま偶然ですが。
間違える名称って、筋弛緩薬だとサクシンが思い浮かぶのが普通でしょうからね。
この薬剤の名称間違いは、かねてより「指摘されていた」ことだったろうと思うのですよ。しかし、具体的な対策とか、過誤防止を向上するような施策とか、そういうのに繋がっていないですね。だから同じようなミスが繰り返されて起こってしまう。「一体、何の為にヒヤリ・ハットを集めているんですか」って話になってしまうわけだ。具体的に防止方法を広く公表し、注意喚起しておかないと効果がないのでは。
読売記事から引用してみる。
『病院や遺族によると、男性は今月１７日夜に容体が急変し、体温が４０度近くになった。当直の３０歳代の女性医師は、抗炎症剤「サクシゾン」を出そうとしたが、データベースでヒットした筋弛緩剤「サクシン」をサクシゾンと思いこんだ。サクシンを受け取った看護師から「本当にサクシンでいいのですか？」との問い合わせがあったが、医師には「サクシゾン」と聞こえたため、「いいよ」と答えたという。』
（疑問に思った）看護師が聞き返したのに、「いいよ」と答えてしまって、確認した意味がなかったわけですよ。
これは、聞く側に「サクシンを使うと、どうなってしまうのか」という知識が不足していたが故に、「サクシンでいいのか」という聞き方になってしまったのだと思います。/kgでどの程度入ると呼吸停止するか、ということは知識があれば判りますから、1Aとか2A入れろ、という指示であるとしても「死ぬんじゃないか」と気付けるはずです。疑問に思う程度では、ダメなんだ、ということです。
呼称の間違いが多いものとか、間違えると重大という時には、確認の仕方を決めておかねばならないのでは。「サクシンでいいか」という問いは、互いに「思い込みがある」とか「意志の行き違いがある」という場合には、ほぼ無効ということでしょうな。
「○○ではありませんか、本当に××でよろしいですか」みたいに言わないとダメなんじゃないかな。「○○ではなく、」という複数の確認手段を質問文に入れておくべきではないか、ということ。
料理の指示で
「塩を入れておいて」
と言われたら、塩だろうなと思いますよね。これが思い込みの第一歩ですけど。料理に詳しければ「この料理に塩を入れるとどうなるか」ということが判りますので、間違いに気付けるかもしれません。でも、そこまで判らないということもあると。ならば、「塩を入れて」という指示を受けた場合には、必ず「シソではなく、本当に”しお”でよろしいですか？」みたいに、『間違えやすそうなもの』と並列で言わないと、確認の質問をされた方が「シソのことだ」と完全に思い込んでいる場合には、「塩でいいですか」と聞かれているのに「シソ」と聞き取って（本人にはそう聞えて）しまうことがよくある話だからだ。本当にそう聞えているんだと思いますよ、脳にとっては（ですよね？茂木先生？）。
それを回避できるような「質問文の形式」になっていなければならないだろう、ということ。なので、「塩でいいですか」という確認のやり方は、あんまり効果がないかな、と。「間違える可能性が高い」と心のどこかに注意が残っていれば、ピンとくることもあるし、確認のやり方も変えるんだと思う。そこまで看護師さんに要求するのは、かなり難しいんだろうけど。
今回のサクシンの一件では、やはりアンプルの保管している脇とかに、「サクシゾンではありませんか？本当にサクシンですか？」と確認事項をまるまま表記しておくとか、「挿管ですか？」みたいに基本的用途を併記しておくとか、「ドクロマーク」でも付けるか、そういう直前の警告みたいなものになっている方がいいのかな、と。
これはあくまで私の素人考えなので、ご専門の方々によく考えてもらえれば。
