片腕S先生は産休、レジローテーターJICA先生は夏休み。ということで、今週は私だけ。
朝、推奨薬剤についてのカルテ書きをしていた。
緩和ケアコンサルテーション窓口をやってくれている総合診療科の外来看護師からPHSに電話。
「先生。2件来てます」
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ということで、1階まで。一件目の依頼のデータと画像をみて、診察をした時点で、
「先生、11時だけど2件追加です」
一応、院内ルールでその日のコンサルテーションは朝10時半までと決まっている。
2件目の診察を終え、担当の看護師に主治医と薬剤部に連絡をした内容を伝えていたとき、今ホットな某診療科のレジから
「先生、○○がんのカクカクしかじかの症状の方が今日入院になって、痛みが・・・」
「強い痛みだったら診ますよ」
ということで、5件目の依頼。
3件目の方から、以前からお目にかかりたいと思っていましたと言われ、う～ん緩和ケア医に会いたいというのは、時代が変わったかもとしみじみ。緩和に依頼をしたら、まさか先生が見てくれるとは思ってもいませんでしたと言われたときは、あらっ
と思ってしまった。初回診察は全員診ますよ。
4件目の方は、痛みの原因がわからないという嚥下痛の方。先に診察に出向いたところ、気管右の鎖骨上が痛むという。嚥下すると引き連れ、固形物が通ると痛みが強く出ている。それから、CTをじっくりみると、すぐに、ああ・・ここだという部位があった。病態が理解できたところで、がん性疼痛に準じて処方を組み立てて、主治医に推奨例として渡した。でも、物理的な癒着引きつれ、圧迫なので、栄養を取るための経口は鎮痛薬を使っても困難と判断。もともと、胃ろうがあるので、栄養と薬剤はそちら、口からは好きなものを楽しんでもらってくださいとサジェスチョン。
消化器科のカンファレンスに参加した後、外来。
めまいで中々来院できないとおっしゃっていた方が今日なら車に乗れそうということで電話が入り、急遽来院。めまいと嘔吐はどうも、悪性腫瘍からではない様子。不安が高く、体を動かさないことから筋緊張性頭痛が悪化している。眠気が強く、多分、治療医での外来化学療法が効果があり、やや鎮痛薬が過量になっているのではないかと診断。こういう調整は治療過程の緩和ケア外来ならではだと思った。ちなみに患者さんはもうすぐ80歳！お元気。そういえば、先週外来にいらっしゃったかたは100歳！！天寿がん！！
4時に入院コンサルト新患5件目。画像を見、そして診察。オピオイドを導入することを説明。副作用、定時薬とレスキュードーズの飲み方、今後の進め方として鎮痛補助薬の話、肛門痛に対し痔ではないが痔の薬剤には局所麻酔薬とステロイドによる抗炎症作用があるので使いたいことなど紙に書いて説明。ご本人なりに、市販の痔の薬剤を使われていたことから、表情には、まちがっていなかったという安堵感が感じられた。オピオイドは医療用麻薬だとも説明し、心配なことはありますかと申し上げると、今年、3月から病院を転々として痛みを訴えていたが、やっと診断がつき、立っても寝ても痛かったことに解決の道が見え、よかったと話された。
さて、一息というとき、総合診療科から電話。「もう一件他科にカルテが回ってしまっていて、今コンサルテーションの依頼が・・」締め切りは10時半。でも、苦痛の程度によっては行かざる終えないかと思い、主治医に電話。「症状はまずまずで、先生の診察に立ち会いたいので、時間が取れる明日で大丈夫です」
7時以降のコンサルテーションはちょっと・・・と思っていたので、助かった。
コンサルテーションの初診では、一人あたり1時間近くかかってしまう。病態、薬剤の組み立て、説明、院内部署に連絡、患者さんによっては、生活状況や家族状態（支援体制）経済状況、病状理解と今後の対する感情など主治医がコミュニケーションしていないところを重点的に尋ねることもある。必要な院内スタッフの導入なども促す。とはいえ、すべて主治医側がその後のことは決定し動いていく。
新規6件の依頼に外来。とても、再診の患者さんは回れないが、主治医がしっかりしてくれているので、一杯一杯だったが、ちょっと元気になれた火曜日だった。
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今日も、お付き合いくださりありがとう。明日も、来て下さいね。
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