湧くチン - 打って感染拡大

　   https://twitter.com/jhmdrei/status/1551750109620498432?cxt=HHwWgMDTgZqg9ogrAAAA

       ※マッチポンプ医学商法

パンデミックの裏側 - 基軸通貨ドル体制の終焉

       https://ameblo.jp/tony-9/entry-12755305898.html

　　 ※新世界基軸通貨, 米ドルを介さず直接決済

急性腰痛症 - 調栄活絡湯の方意 (補血＋駆瘀血)

臨床報告
日 東 医 誌 Kampo Med Vol.69 No.1 35-41, 2018 35

◎急性腰痛症に対して大黄牡丹皮湯と四物湯の併用が著効した治療経験

要旨
急性腰痛症に対して非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs）を用いたが効果が得られないため，
大黄牡丹皮湯と四物湯を併用して用いて効果が得られた3症例を経験したので報告する。

症例1は86歳の男性で，症例2は56歳女性でありいずれも急性腰痛症と診断した。
症例3は69歳男性で急性腰痛症，軽度の左根性坐骨神経痛と診断して治療した。
全症例とも1から2週間の投薬で腰痛等の症状が軽快した。

『万病回春』の調栄活絡湯の方意に準じて，大黄牡丹皮湯と四物湯を併用した。
急性腰痛症に対する漢方治療において大黄牡丹皮湯と四物湯の併用による治療は有用であると考えられる。
キーワード：急性腰痛症，大黄牡丹皮湯，四物湯，調栄活絡湯

緒言
急性腰痛症は整形外科領域では一般的な疾患であり，
薬物治療としては NSAIDs やアセトアミノフェンが第一選択薬である1）。
今回，NSAIDs の内服での治療が無効であったため，
漢方薬の大黄牡丹皮湯 と四物湯を併用して投与し有効であった3症例を経験したので報告する。

症例
症例1：86歳，男性主 訴：腰痛
既往歴：近医で高血圧，脂質異常症，便秘にて治 療中で，アスピリン，アムロジピンベシル酸塩，
カンデサルタンシレキセチル、アトルバスタチンカルシウム，酸化マグネシウムを内服中であった。
当院 にて1年前より右変形性膝関節症，右肩関節周囲炎にてロキソプロフェンナトリウム水化物，
レバミピド，ロキソプロフェンナトリウム水化物（貼付剤）を使用中であった。
家族歴：なし
現病歴：発症当日に除雪作業をして腰痛があり， 以前に当院で処方されたロキソプロフェンナトリウム水化物，レバミピド，ロキソプロフェンナトリウ ム水化物（貼付剤）を使用したが効果がなく，発症 25日目に当院を受診した，本症状で近医の受診歴はなかった。

初診時所見：身長15 cm，体重51．9kg，体温36．2度，血圧120／70mmHg，脈拍62回／分。
下肢筋力について異常はなく，両腰部に圧痛があり，
上殿神経， 坐骨神経，脛骨神経，腓骨神経，腓腹筋には圧痛を認めなかった。
腰椎単純レントゲン所見では腰椎に高度の変性があり，圧迫骨折はなかった（図1‐a， b）。

漢方医学的所見：望診でやや小柄であり，舌診では淡紅舌で白苔少なく湿潤で胖大はなく瘀滞はなく
舌下静脈の怒張があり，切診では，脈診は浮大で， 腹診は腹力中等度で左下腹部圧痛を認めた。

経過：初診日より大黄牡丹皮湯5g と四物湯5 g を併用し分3食前で7日分処方して経過観察としたところ，
初診日より7日後の再診日には腰痛が軽快したため投薬を中止した。

症例2：56歳，女性主 訴：腰痛
既往歴：20年前より時々腰痛のため当院にも受診歴あり。
家族歴：なし
現病歴：発症日の前日と当日に除雪作業をして腰 痛が出現した。
市販の鎮痛剤（薬剤名は不明）を内服したが効果がなかった。
本症状で他医に受診歴は なく，発症6日目に当院を受診した。

初診時所見：身長160．5cm，体重75．4kg，血圧121／74mmHg，脈拍65回／分。
下肢筋力は異常を認 めなかった。腰部左に圧痛があり，
上殿神経，坐骨神経，脛骨神経，腓骨神経，腓腹筋に圧痛を認めなかった。
腰椎単純レントゲン上では腰椎に軽度の変性を認め，前後面で変性側彎を認めた（図2‐a，b）。

経過：急性腰痛症，腰椎椎間関節症と診断し， 左第2／3腰椎間椎間関節ブロックを施行した
（使用薬剤はデキサメタゾリン酸エステルナトリウム， リドカイン塩酸塩）。
ロキソプロフェンナトリウム水化物，レバミピド，ロキソプロフェンナトリウム水化物（貼付剤）を処方して経過観察した。
6日後再来時に，内服している時は疼痛が一時的に軽快するが基本的には疼痛が継続するということであった。

そこで漢方医学的な診察を行ったところ，問診では便秘や下痢はなく，望診では体格はやや肥満であった。
舌診では紫淡紅で白苔は少なく軽度乾燥しており，歯痕はなく瘀滞があり舌下静脈の怒張を軽度認めた。
切診では，脈診で沈であり，腹診は腹力中等度で胸脇苦満はなく圧痛も認めなかった。
上記所見を勘案し，初診より6日目の再診時に大黄牡丹皮湯5g と四物湯5g を併用して分3食前で7日分処方したところ，1週間後受診時に，「疼痛が改善して 以前のロキソプロフェンよりも効果がある」とのことであった。
漢方薬の内服で便秘や下痢はなく，腰痛が軽快し以前より便通が改善したため処方継続の希望があり，
1週間分処方して終診とした。

症例3：69歳，男性
主訴：腰痛，左殿部痛既往歴，家族歴：なし
現病歴：発症日より3日間除雪作業を継続して， 腰痛を発症した。
本症状で市販薬等の内服，他医への受診歴はなかった。
発症して経過をみていたが改善しないため，16日後に当院を受診した。

初診時所見：身長166．0cm，体重66．7kg，血圧 16 ／90mmHg，脈拍63回／分であった。
下肢筋力は 異常を認めず，腰部両側と左坐骨神経に圧痛があり，
上殿神経，脛骨神経，腓骨神経，腓腹筋の圧痛は認 めなかった。
腰椎単純レントゲンでは腰椎の中等度の変性を認めた（図3‐a，b）。

経過：急性腰痛症，軽度の左根性坐骨神経痛と診断しロキソプロフェンナトリウム水化物，
レバミピド，ロキソプロフェンナトリウム水化物（貼付剤）を処方して経過観察とした。
初診より6日目に再診し，腰痛のため不眠があると訴えたため，漢方医学的な診察を行った。
望診では中肉中背であり， 舌診では淡紅舌で白苔が中心部に軽度あり湿潤しているが，
歯痕や瘀滞はなく舌下静脈の怒張を認めた。 切診では，脈診は浮大であり，
腹診は腹力が中で胸脇苦満や圧痛は認めなかった。
上記所見を勘案し，初診より6日目の再診日に大黄牡丹皮湯5gと四物湯5gを併用し分3食前で7日分処方した。
再診7 日目の受診では疼痛が軽快し，やや軟便になったとのことであった。
患者の処方継続希望もあり，7日分再処方して終診とした。

考察
従来の腰痛に対する漢方治療について，日本医師会の入門書には慢性の腰痛や高齢者や
胃腸の虚弱な者に対しては漢方薬が良い適応であり，方剤として八味地黄丸，五積散，疎経活血湯，
桂枝加朮附湯， 当帰四逆加呉茱萸生姜湯，芍薬甘草湯が報告されており，
それぞれ体質を考慮して投与し，強い痛みに対しては西洋薬を優先させるとある2）。

これに対して，織部は高齢者の外傷による急性腰痛症に対して調栄活絡湯の煎薬を処方し
1から3日で疼痛が改善したと報告しており，若年齢の急性腰痛症には第1 選択で処方しており，
エキス製剤では治打撲一方と疎経活血湯の併用が有効であるとしている3）。

外傷による急性腰痛症では体質は余り反映されず，前述の八味地黄丸等の方剤が有効であるとは考えにくい。
今回，急性腰痛症に有効である調栄活絡湯の歴史的変遷，それぞれの構成生薬と方意について検討した。

調栄活絡湯の出典は『万病回春』（1587年，龔廷賢）で，
構成生薬は当帰・桃仁・大黄・牛膝・川芎・赤芍・紅花・生地黄・羌活・桂枝である（表）。
条文には“調栄活絡湯は，無力となり捻挫して急性腰痛がありまたは打撲して瘀血があり，
更に便秘となり腰痛を患った者を治療する。

当帰，桃仁，大黄， 牛膝を銭，川芎一銭，赤芍，紅花，生地黄，羌活各一，桂枝三分，
これらを細かく刻んで一剤とし煎じて内服する（万病回春・巻之5・腰痛）〔原文1〕”とある。
『万病回春』の調栄活絡湯の構成生薬を検討すると，地黄・川芎・芍薬・当帰は四物湯であり，
補血作用のある四物湯に桃仁・大黄・牛膝・紅花・羌活・桂枝の合方と考えられた。
大黄，桃仁， 紅花は破血，活血して駆瘀血して清熱鎮痛作用があると考えられる，
牛膝は補肝腎して強筋骨作用があり腰痛に効果があり，
桂枝，羌活は風寒湿痺の関節痛に効果がある。
以上より，四物湯に清熱鎮痛作用および駆瘀血作用を加えた処方とも解釈できる。

『証治準縄』（1602年，王肯堂）にも諸痛門の腰痛の項に調栄活絡飲として記載されている。
条文には“瘀血の疾患は，その脈は必ず□であり寝返りすれば錐や刀で刺すように痛く，
大便は黒色で小便は 赤黄色かまたは黒色である，日中は軽症で夜間に重症となり出血を伴う腰痛である，
調栄活絡飲または桃仁酒と黒神散を処方すべきであり，又は四物湯に桃仁や紅花などを加味して
朱丹渓の補陰丸に桃仁や紅花を加味して腰痛を治療する。
気滞で疼痛があれば脈は必ず沈であり，人参順気散または烏薬順気散に五香皮と木香，
また甘草を加味して煎じ内服する（証治準縄・諸痛門・腰痛）〔原文2〕”とある。

構成生薬の記載はなかったが類似方意の処方として“四物湯加桃仁紅花”の記載があり
構成生薬は地黄， 川芎，芍薬，当帰，桃仁，紅花であり
万病回春の調栄活絡湯10生薬中6生薬が共通していると考えられた。

『雑病流犀燭』（173年，沈金鰲）にも調栄活絡湯が記載されており，
“死血して疼痛がある者は， 寝返りで錐や刀で刺すように痛み，大便が黒色で小便は黄色か黒色で，
日中に軽症で夜間に重症である， 脈は必ず◇である，調栄活絡湯で治療すべきである。
（雑病流犀燭・巻27・腰臍病源流）〔原文3〕”。
内容から上述の『証治準縄』からの引用であることが 推測でき，
『証治準縄』の調栄活絡飲が後世に調栄活絡湯として引用されたと考えられた。
構成生薬は “調栄活絡湯（死血）大黄・牛膝・赤芍・当帰・杏仁・羌活・生地黄・紅花・川芎・桔梗
（雑病流犀燭・巻27・腰臍病源流）〔原文4〕”であり，
『万病回春』の構成生薬から若干の変化が見られ時代により構成生薬の変遷を認めた。
『万病回春』の調栄活絡湯10生薬中8生薬が共通し,
当帰・大黄・牛膝・川芎・赤芍・紅花・生地黄・羌活は含有されているが，
桃仁・桂枝が含まれない。また，杏仁・桔梗が加味されている（表）。

上記の条文の“死血”は，2つの意味があり，
1つは中医学の著作中に瘀血と同類の名称として使用されている用語であり，
もう1つは，瘀血のうち経過が長く瘀積が陳旧であり短時間では化瘀できないものである7）。
最近の報告では，板東は前述の『万病回春』と『証治準縄』から引用した調栄活絡湯の方意として，
エキス製剤の桃核承気湯と四物湯を併用し腰痛患者に投与して有効であるとしている4）5）。

桃核承気湯の構成生薬は桃仁・桂皮・大黄・甘草・芒硝であり，
四物湯の構成生薬は地黄・川芎・芍薬・当帰である。
『証治準縄』の調栄活絡湯には生薬の記載がないた め，『万病回春』の調栄活絡湯と比較すると
10生薬中7生薬すなわち大黄・桃仁・桂皮・地黄・川芎・芍薬・当帰が共通しており，
牛膝・紅花・羌活が含まれない。さらに，加味されている甘草・芒硝が大黄とともに瀉熱通便に働くため、
全体の方意としては調栄活絡湯と同様に補血，駆瘀血，清熱であると考えられる（表）。
また，織部は『万病回春』の調栄活絡湯の方意でエキス製剤の疎経活血湯と治打撲一方を併用して，
腰痛の治療に効果があったとしている3）。

疎経活血湯の構成生薬は，芍薬・地黄・川芎・蒼朮・当帰・ 桃仁・茯苓・威霊仙・羌活・牛膝・陳皮・防已・防風・
竜胆・甘草・白芷・生姜であり，治打撲一方の構成生薬は桂皮・川芎・川骨・樸樕・甘草・大黄・丁子である。
『万病回春』の調栄活絡湯の10生薬中9生薬が共通しており紅花のみ含まれていないが，
逆に加味されている生薬が13種類ある（表）。
今回，我々は調栄活絡湯の方意を意図して、強い清熱鎮痛作用が期待される大黄牡丹皮湯に6），
四物湯を併用して腰痛症の患者に対して使用して有効であった。
大黄牡丹皮湯の構成生薬は冬瓜子・桃仁・牡丹皮・大黄・芒硝であり，その方意としては，
牡丹皮・桃仁は優れた駆瘀血薬で，瀉下のみならず駆瘀血や清熱に働く大黄と組み合わせると，
相乗効果で強い駆瘀血作用を発揮し，炎症を伴う瘀血を緩解する。
冬瓜子の清熱消炎，排膿に加え，牡丹皮の清熱作用による消炎，止痛の効果がある6）。

四物湯の構成生薬は地黄・芍薬・川芎・当帰であり，方意は概ね当帰，芍薬は補血に，
地黄は補血，滋陰に作用 し，川芎は活血に働くことで補血の作用をする，
当帰・川芎・芍薬はいずれも調経に働き，特に当帰は 調経の要薬として月経不順には必ず配剤される，
芍薬は止痛，止痙作用があり，当帰・川芎も止痛に働く7）。
大黄牡丹皮湯と四物湯の合剤は『万病回春』の調栄活絡湯の10生薬中6生薬すなわち当帰・桃仁・大黄・川芎・
芍薬・地黄が共通して含まれており， 紅花・牛膝・羌活・桂枝が含まれておらず，
一方で冬瓜子・牡丹皮・芒硝が加味された形となっている（表）。

『万病回春』の調栄活絡湯の構成生薬の6種類のみ共通しているとはいえ，
加味されている芒硝 は大黄を助けて瀉熱通便に働き，牡丹皮・冬瓜子は 大黄と活血散瘀に働くため，
全構成生薬が調栄活絡湯の方意に沿っており，
全体で『万病回春』の調栄活絡湯と同様に補血，駆瘀血，清熱を行い鎮痛に働 いていると考えられた。

今回，3例全例の急性腰痛症の発症の原因としては除雪作業であったと考えられ，
一般的な消炎鎮痛剤の内服が無効であった程度の炎症の存在が考えられた。
一般的には，疼痛発生の中医学的病態として， 気滞疼痛，血瘀疼痛，寒凝疼痛，火熱疼痛，湿阻疼痛がある9），
今回，明らかな気滞，寒凝，湿阻は無く，血瘀疼痛，火熱疼痛が考えられた。
血瘀疼痛は， 肝経の血瘀，胞宮（子宮）の血瘀，打撲を原因として起こる9）。

今回除雪作業により発症した腰椎の捻挫や筋肉の痛みの症状がこれに相当し，
原因としては腰部局所の打撲様症状によって腰痛が発生したと考えられた。
今回，上述の『万病回春』の調栄活絡湯をはじめその他の調栄活絡湯に，
血虚の治療に使用される四物湯が含有または併用されている。
「瘀血と血虚の関係については，瘀血が阻滞し新血が生じず，瘀血に引き続いて血虚となり,血瘀兼血虚となる」10）。
また，「血虚血瘀証に対しては養血祛瘀法を行う」1 ）。
そのため，四物湯は血瘀疼痛によって引き起こされた血虚症状の治療には必要である。

また，全処方に含有されている大黄・川芎と，その他の駆瘀血作用および清熱作用のある生薬は
火熱疼痛の治療に必要であると考えられた。
調栄活絡湯は急性腰痛症の病態に対する治療として，漢方医学的には瘀血，血虚，火熱疼痛に対して，
調栄活絡湯の方意として大黄牡丹皮湯と四物湯を併用して補血， 駆瘀血，清熱，鎮痛に有効であると考えられる。

これを西洋医学的に解釈すると，局所の循環障害，局所熱感，疼痛に対して大黄牡丹皮湯と四物湯を
併用して用いることで，局所の循環障害の改善，局所熱感の改善，鎮痛効果を実現したと考えられ，
西洋医学的にも理のかなった薬剤であると考える。

今回，急性腰痛症に対して調栄活絡湯の方意としての大黄牡丹皮湯と四物湯の併用が有効であった。
調栄活絡湯を生薬で使用可能であれば『万病回春』 の方剤を使用するべきであると思われるが，
今回はエキス製剤による代用であるため，これまでに報告のあるエキス製剤の併用よりは清熱作用が
強いと考えられる大黄牡丹皮湯と四物湯の併用による治療を行い有効であった。
今後，前述の疎経活血湯と治打撲一方の併用，桃核承気湯と四物湯の併用との効果の比較検討も
必要であると考えている。

結論
『万病回春』の調栄活絡湯の方意に沿って，より清熱鎮痛作用の強い大黄牡丹皮湯と四物湯を併用したところ，
NSAIDs が無効であった急性腰痛症患者の治療に有効であった。

附記
本症例で用いた大黄牡丹皮湯は，ツムラ大黄牡丹皮湯エキス顆粒（医療用）であり，
7．5g 中に冬瓜子6．0g，桃仁4．0g，牡丹皮4．0g，大黄2．0g，無水芒硝1．8g の割合の
混合生薬の乾燥エキス3．5g を含有する。
本症例で用いた四物湯は，ツムラ四物湯エキス顆粒（医療用）であり，
7．5g 中に地黄3．0g，芍薬3．0g， 川芎3．0g，当帰3．0g の乾燥エキス2．75g を含有する。
上記の方剤を，1日量としてツムラ大黄牡丹皮湯エキス顆粒（医療用）5．0g と
ツムラ四物湯エキス顆粒（医療用）5．0g を併用して，分3で食前に投与した。
利益相反（COI）に関して開示すべきものなし。



https://www.jstage.jst.go.jp/article/kampomed/69/1/69_35/_pdf/-char/ja