小児漢方探求

漢方医学の魅力に取りつかれた小児科医です.学会やネットで得た情報や、最近読んだ本の感想を書き留めました(本棚3)。

舌を見てわかること(舌診)

2024年12月15日 09時15分11秒 | 漢方
漢方の診察では「舌診」があります。
舌の色、大きさ、形などをくわしく観察して、
その人の健康状態を把握する診察方法。

何回も解説を読むのですが、
・舌が赤いと
・舌に亀裂があると
・舌が白っぽいと
・舌の裏の静脈が太いと瘀
・舌に小さな黒点があると瘀
・舌が大きく歯痕(歯の跡)があると
・舌に白苔(白い苔)が厚くついていると少陽病
・舌に黒苔(黒い苔)がついていると陽明病
・「舌を出して」と指示し、たくさん出せると加味逍遥散証、震えて出せないと抑肝散証
・・・くらいしか思いつきません。
漢方医学的には、寒熱、気血水、六病位などが評価できることになります。
あ、ここには陰陽が入っていませんね。

舌診の概要を解説した記事が目に留まりましたので読んでみました。

<ポイント>
・舌は内臓病変だけでなく精神状態も反映する。
・舌診では「色」「形」「苔」の状態を観察し、これによりさまざまなことがわかる。
 【色】寒熱、瘀血
 【形】水滞、肝の異常、気血両虚
 【苔】脾虚、六病位、気血両虚、津液不足
・正常な舌は淡紅色で湿潤、苔はなく、あっても薄く白い程度。
▶ 舌の色
・色が白っぽい「淡白」は寒証、気虚、血虚 → 乾姜や附子といった体を温める作用のある生薬を用いる。
(例)代表的な処方は人参湯、他にも四君子湯や六君子湯、補中益気湯、四物湯など補気剤や補血剤
・赤みが強い「」は熱証、熱証には実熱と虚熱がある。
 実熱は熱がこもる状態で黄連、山梔子、石膏などの生薬を用いる。
(例)黄連解毒湯や白虎加人参湯
 虚熱は体内の血不足、刺激不足により空焚きのような状態になり体表が熱くなる。
(例)地黄などを含む六味丸や八味地黄丸など
・暗い赤みを呈する「暗紅」は瘀血の中でも特にがこもったタイプ
(例)駆瘀血剤の中でも加味逍遙散
・色が「」だと冷えのある瘀血のタイプで、
(例)駆瘀血剤の中でも当帰四逆加呉茱萸生姜湯など、温めて血行を改善するような処方
★ 瘀血の舌所見:瘀血の場合、暗紅、紫といった色の傾向のほかに、特徴的な所見が見られる。舌の縁に紫色の点が現れる「瘀点」や、まだらに紫色が浮かぶ「瘀斑」、舌下静脈怒張は瘀血の所見であり、血行不良や冷え、動脈硬化、女性であれば月経不順がある場合にこれらの所見を呈することがある。
▶ 舌の乾湿
乾いた舌熱証と考えられ、白虎加人参湯などを選択。
・舌の乾きは「少陽病期」にも現れ、この場合は柴胡剤などを用いる。
湿っていても唾液が溜まってあふれるような状態は寒証であると考えられ、人参湯などを用いる。
▶ 舌の形
・「腫大(胖大)」は水滞・気虚
(例)五苓散などの利水剤または補気剤
・・・ほかに水滞の所見として現れるのが「歯痕」である。舌の縁に歯の痕が付く状態で、舌がむくんでいる場合は利水剤
★ 最近ではそれほど舌がむくんでいなくても、歯ぎしりや食いしばりなどにより歯痕がしっかりと残ることがある。この場合は、交感神経の過緊張など自律神経の異常、漢方医学では「肝の異常」と考えられ、抑肝散や柴胡加竜骨牡蛎湯などの柴胡剤を選択する。
・舌が痩せた状態になる「痩薄(そうはく)」や、縦じわが深く入る「皺裂(すうれつ)」は体力が落ちている気血両虚、津液不足であり、参耆剤や補血剤、滋潤剤を選択する。
▶ 舌苔
・べったりと白苔が付いている「(厚)白苔」の場合、胃腸が弱っている脾虚が考えられ、六君子湯など胃の動きを改善する処方を選択。少陽病期にも白苔は厚くなるため、この場合は柴胡剤。
・黄色みのある「黄苔」は、体の内部に熱が入り込み便秘になったり、慢性期の状態では体に熱がこもったりする「陽明病期」に起こりやすく、白虎加人参湯や黄連解毒湯などの清熱剤、桃核承気湯や大黄牡丹皮湯などの大黄剤を。
・黒っぽい苔が現れる「黒苔」は発熱極期、あるいは重篤な状態に起こりやすく、大黄剤や附子剤などを選択。
・舌苔がまだらに剥がれている「地図状舌」も気虚に現れる異常で、参耆剤を処方する。臨床では抗うつ剤、ステロイドの長期服用患者によく見られる。
・表面がてかてかと光る「鏡面舌」は気血両虚津液不足と考えられ、十全大補湯や八味地黄丸を用いる。
▶ 味覚異常
・口の中が酸っぱく感じる場合は肝の異常と捉えて竜胆瀉肝湯。
・苦みを感じる場合は柴胡剤のほかに、心の異常と捉えて半夏瀉心湯を。
・味がしない場合は脾の異常と捉えて補中益気湯を。
・しょっぱく感じる場合は腎の異常と捉えて八味地黄丸を。

・・・舌を観察するだけでこれだけの情報が得られるのですね・・・多すぎて頭の中が整理できません。
ゆっくり&コツコツ学習する必要がありそうです。


▢ 漢方医学の診察法~舌診について~
第39回日本耳鼻咽喉科漢方研究会学術集会(2024年10月12日)
教育講演「漢方医学の診察法~舌診について~」
五野 由佳理 先生
北里大学医学部 総合診療医学 診療講師・外来主任
2024.12.11:日経メディカル)より一部抜粋(下線は私が引きました);
・・・
▶ 舌は内臓病変だけでなく精神状態も反映する
 内科では、脱水、鉄欠乏やビタミンB12欠乏による貧血、麻痺、口内炎、カンジダ症の診察などの際に、また耳鼻咽喉科では舌炎や舌がんの判断などの際に舌の診察が行われる。漢方医学独自の診察方法「四診」のうち「望診」に含まれる舌診、「切診」に含まれる脈診や腹診は特徴的な診察方法であり、耳鼻咽喉科の診療においては特に舌診は普段の臨床に活かしやすい。
 舌診は古代中国医学で発展した方法で、「舌は臓腑の鏡」「舌は心の苗」といわれ、内臓病変だけでなく精神状態も反映すると考えられている。西洋医学でも1981年にFaber(ドイツ)は「舌は胃の鏡」と述べた。
 『敖氏(ごうし)傷寒金鏡録』(1341年)は中国医学の最古の舌診と脈診の専門書といわれる。日本漢方でも1835年に舌診と腹診、脈診についてまとめた専門書『舌胎図説』が発刊された。舌診は心身の状態、バランスを診るのに役立ち、重視されてきた。

舌診では「色」「形」「苔」の状態を観察する
 舌診を行う際は、自然光または明るい場所で行う。舌を出してもらう際は力を入れないことがポイントとなる。力が入ると舌の色が濃くなったり、静脈の怒張が強調されたりしてしまうためである。加えて、舌を長く出していると色が変化しやすくなるため、舌診は数秒で終えるように心がける。診察前には、舌に色が付くなどの影響が考えられるコーヒー、紅茶、牛乳、みかん、タバコなどの飲食品や嗜好品は控えてもらう。また、舌苔の状態も観察対象のため、診察当日は舌そうじを行わないように患者に伝える。
 舌診により「色」「形」「苔」の状態を観察することでさまざまなことがわかる。
 【色】寒熱、瘀血
 【形】水滞、肝の異常、気血両虚
 【苔】脾虚、六病位、気血両虚、津液不足

▶ 色の異常、鼻汁の状態で寒熱の状態がわかる
 正常な舌は淡紅色で湿潤、苔はなく、あっても薄く白い程度である。本来、漢方薬の処方は舌診だけでは決められないが、典型的な舌診の症例と色、形、苔の異常に対応する生薬や処方について紹介する。
 色の異常は大きく4つに分類される。色が白っぽい「淡白」は寒証、気虚、血虚がある状態で、乾姜や附子といった体を温める作用のある生薬を用いる代表的な処方は人参湯で、他にも四君子湯や六君子湯、補中益気湯、四物湯など補気剤や補血剤を用いることがある。
 淡紅色と比べると赤みが強い「」の場合、熱証が該当する。熱証は実熱と虚熱に分けられ、実熱は熱がこもる状態で黄連、山梔子、石膏などの生薬を用いる。具体的には黄連解毒湯や白虎加人参湯を処方する。対して虚熱は体内の血不足、刺激不足により空焚きのような状態になり体表が熱くなる。この場合、地黄などを含む六味丸や八味地黄丸などを用いる
 暗い赤みを呈する「暗紅」は瘀血の中でも特に熱がこもったタイプで、駆瘀血剤のうち加味逍遙散を用いる暗い赤みを呈する「暗紅」は瘀血の中でも特に熱がこもったタイプで、駆瘀血剤のうち加味逍遙散を用いる色が「」だと冷えのある瘀血のタイプで、駆瘀血剤の中でも当帰四逆加呉茱萸生姜湯など、温めて血行を改善するような処方を用いる
 鼻炎の寒熱の違いについても紹介する。寒証の場合、水様性鼻汁があり舌の色は淡白であることが多く、有用な処方に小青竜湯、麻黄附子細辛湯、苓甘姜味辛夏仁湯がある。熱証の鼻炎の場合、膿性鼻汁や鼻閉があり、舌の色は紅色であることが多い。有用な処方に熱を冷ますような生薬を含む越婢加朮湯、葛根湯加川芎辛夷がある。

▶ 表面が乾いている、色のむらにも注目
 舌診では舌の乾湿にも注目したい。正常だと舌は湿っているが、乾いた舌は熱証と考えられ、白虎加人参湯などを選択する。舌の乾きは、例えば風邪を引いた後、口の中が乾いて苦く感じたり、食欲がなくムカムカしたり、1日の中で熱が上がったり下がったりする「少陽病期」にも現れ、この場合は柴胡剤などを用いる。体の水分が少ない津液不足には六味丸や八味地黄丸といった地黄剤を用いる。他にも、交感神経が過緊張状態にある、ストレスの多いタイプは唾液が不足し舌が乾いたような所見が見られることがある。一方で湿っていても唾液が溜まってあふれるような状態は寒証であると考えられ、人参湯などを用いる
 瘀血の場合、暗紅、紫といった色の傾向のほかに、特徴的な所見が見られる。舌の縁に紫色の点が現れる「瘀点」や、まだらに紫色が浮かぶ「瘀斑」、舌下静脈怒張は瘀血の所見であり、血行不良や冷え、動脈硬化、女性であれば月経不順がある場合にこれらの所見を呈することがある

▶ 舌の形状に加えて舌の出し方からわかることも
 形の異常は、大きく4つに分類される。口角まで舌が腫れる腫大(胖大)」は水滞、気虚に見られ、五苓散などの利水剤または補気剤を用いる。同じく水滞の所見として現れるのが「歯痕」である。舌の縁に歯の痕が付く状態で、舌がむくんでいる場合は利水剤を用いる。しかし最近ではそれほど舌がむくんでいなくても、歯ぎしりや食いしばりなどにより歯痕がしっかりと残ることがある。この場合は、交感神経の過緊張など自律神経の異常、漢方医学では「肝の異常」と考えられ、抑肝散や柴胡加竜骨牡蛎湯などの柴胡剤を選択する。舌が痩せた状態になる「痩薄(そうはく)」や、縦じわが深く入る「皺裂(すうれつ)」は体力が落ちている気血両虚、津液不足であり、参耆剤や補血剤、滋潤剤を選択する
 舌の出し方によって、気剤を鑑別する方法もある1)。舌を出すように促した際、口唇からほんの少し舌先を出す程度、あるいは舌に力が入って震えを呈する場合は、交感神経の過緊張が考えられ、抑肝散を選択することが多い。対して、舌の先端に力を入れ逆三角形状にして鋭く出し、舌尖が赤い場合は加味逍遙散を用いる。舌はスムーズに出せるが形状がぼてっとしていて白から黄色みがかった苔がある場合は四逆散を選択する。

▶ 舌苔の量や色、付き方、舌の表面の状態を丁寧に観察
 舌苔は正常の場合はない、あるいは薄白苔であるが、べったりと白苔が付いている「(厚)白苔」の場合、胃腸が弱っている脾虚が考えられ、六君子湯など胃の動きを改善する処方を選択する。また、少陽病期にも白苔は厚くなるため、この場合は柴胡剤が適する。黄色みのある「黄苔」は、体の内部に熱が入り込み便秘になったり、慢性期の状態では体に熱がこもったりする「陽明病期」に起こりやすく、白虎加人参湯や黄連解毒湯などの清熱剤、桃核承気湯や大黄牡丹皮湯などの大黄剤を処方する。黒っぽい苔が現れる「黒苔」は発熱極期、あるいは重篤な状態に起こりやすく、大黄剤や附子剤などを選択する。臨床では抗菌薬の長期投与や抗がん剤投与の患者に見られる。
 舌苔がまだらに剥がれている「地図状舌」も気虚に現れる異常で、参耆剤を処方する。臨床では抗うつ剤、ステロイドの長期服用患者によく見られる。表面がてかてかと光る「鏡面舌」は気血両虚、津液不足と考えられ、十全大補湯や八味地黄丸を用いる

▶ 五行説と舌
 「五行説」とは、人体の機能を「五行(木・火・土・金・水)」に分類する考え方で、五行に分類された臓器、感覚器、感情、味は相互に影響・抑制し合う。五臓を舌の部位に当てはめると図のように考えられている。舌痛症や舌の違和感を訴える場合に、詳しく診察すると特に自律神経系に関連するに該当する、舌の縁に症状が現れていることが多いと感じる。また、舌尖に赤みがある場合は、睡眠不足が考えられ、症状がある舌の部位からも対応を考えることができる。


図 舌の部位と五臓

 味覚異常も五行説に当てはめて考えることができる。例えば口の中が酸っぱく感じる場合は肝の異常と捉えて竜胆瀉肝湯を用いることがある。他にも、苦みを感じる場合は柴胡剤のほかに、心の異常と捉えて半夏瀉心湯を味がしない場合は脾の異常と捉えて補中益気湯しょっぱく感じる場合は腎の異常と捉えて八味地黄丸を使っていく。・・・

【文献】

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百日咳の咳を漢方で止められるか?

2024年12月10日 07時46分56秒 | 漢方
現在、マイコプラズマが流行しています。
小児科である当院では、
兄弟が同じような咳込みで受診される例が後を絶ちません。

私はこんな風に説明しています。
「ふつうの風邪の咳は3〜4日目がピークで、その後だんだん治まってきます」
「3〜4日目以降も咳がどんどん悪化する勢いがあるときはマイコプラズマなどを疑います」
「熱が出ない場合もありますので、咳の勢いが強いと感じたらまた来てください」
そして再診時、マイコプラズマをターゲットにした抗菌薬を処方します。

ずっとこんな感じでやってきました。
マイコプラズマの迅速診断も用意してありますが、
いかんせん陽性率が5〜6割と低いため信頼できず、
あまりお勧めしていません。
もちろん、強い希望があれば検査しています。

咳嗽が強くてつらい場合は漢方薬の併用を提案します。
乾いた咳、痰の切れない咳なら麦門冬湯
痰がらみの咳、ゼロゼロ感があるときは五虎湯

顔を真っ赤にして咳き込む、咳き込んだ勢いで嘔吐する場合は、
乾いた咳なら、越婢加朮湯+麦門冬湯
湿った咳なら、越婢加朮湯+半夏厚朴湯
を処方します。
この組み合わせは「越碑加半夏湯」と呼ばれ、
ある漢方専門家は“最強の漢方咳止め”と紹介していました。

さて、頑固な咳は百日咳の場合もあります。
“咳嗽発作”と呼ばれる止まらない連続咳嗽と(staccato)、
咳が終わった後に息を吸い込むときにヒューッと音がする(whoop)が特徴です。

実は、マイコプラズマと百日咳に有効な抗菌薬は共通しており、
マクロライド系という種類です。

百日咳の咳嗽発作に効く漢方薬の記事が目に留まりましたので紹介します。

<ポイント>
・百日咳の咳嗽を止める治療法として確立されているものは、世界的に見ても皆無で、西洋薬の気管支拡張薬、去痰薬、中枢性鎮咳薬(コデインリン酸塩など)などは無効。AZMとコデインリン酸塩の併用では咳は止まらない。
・咳が出始めてからの抗菌薬投与は、他者への感染予防にはなっても、患者本人の咳を止めることはできない。
・漢方薬治療(竹茹温胆湯を基本とし、必要に応じて麦門冬湯を併用)によって、発症1週間以内であれば1週間で、発症10日を超えた場合でも2週間以内には、百日咳の咳嗽を止めることが可能。
・漢方薬は咳が完全に止まるまで内服を継続しないと再発してしまう。
・発症1週間以内の百日咳の場合、60~70%の症例では竹筎温胆湯とAZMだけで3日以内に咳を3/10以下にすることができ、1週間以内に内服を終了させることができている。不思議なことに、麦門冬湯を最初に投与した場合には薬効を認めず、竹筎温胆湯の効果が限定的な時に麦門冬湯を追加することで、その薬効が初めて発揮される。
・発症から10日以上経過した症例では、最初から竹筎温胆湯と麦門冬湯の漢方2剤とAZMを併用する。
・2歳以上5歳未満の症例では麦門冬湯単独で治療が可能で、5歳以上~成人では竹筎温胆湯が主流。

紹介記事では、竹茹温胆湯を提案しています。
これは「咳が続いて不眠状態になったとき」に使用するイメージの方剤です。
ポイントは「気分が落ち込んで不眠状態」です。
子どもではあまり使用経験がありません。


▢ 漢方で百日咳の咳嗽を1週間以内に止める!
松田 正(みさとファミリークリニック院長)より一部抜粋(下線は私が引きました);

 現在、百日咳の咳嗽を止める治療法として確立されているものは、世界的に見ても皆無です。西洋薬の気管支拡張薬、去痰薬、中枢性鎮咳薬(コデインリン酸塩など)などは無効です。カタル期のマクロライド系抗菌薬の投与がほぼ唯一の治療法ですが、咳が出始めてからの抗菌薬投与は、他者への感染予防にはなっても、患者本人の咳を止めることはできません
 現在使用されている百日咳ワクチンの効果減弱によって、百日咳は先進国においても再興感染症となっており、0歳児にとってはいまだに致死的疾患であることに留意が必要です。当院の研究では、百日咳は決して特殊な珍しい疾患ではなく、コモンディジーズといえるレベルで流行していることが判明しています(関連記事:発熱外来の受診患者、最も多いのは百日咳!)。
 当院では、百日咳抗体IgM(M抗体)と百日咳抗体IgA(A抗体)を用いて百日咳を早期診断し、早期治療に結び付けています。その際に使用する漢方薬が竹筎温胆湯で、必要に応じて麦門冬湯を併用します。漢方薬治療によって、発症1週間以内であれば1週間で、発症10日を超えた場合でも2週間以内には、百日咳の咳嗽を止めることが可能です。
 なお、百日咳は聴診上の著変がないため、咳の鑑別診断には呼吸機能検査を行います。東北大学教授の黒澤一氏らが開発した(強制)オシレーション法のモストグラフや、呼気一酸化窒素濃度測定器が有用で、これらはいずれも重宝している呼吸機能検査です。「開業医の必須アイテムは漢方薬とモストグラフ」というのが私の持論です。
・・・
 発症1週間以内の百日咳の場合、60~70%の症例では竹筎温胆湯とAZMだけで3日以内に咳を3/10以下にすることができ、1週間以内に内服を終了させることができています。・・・3日目までに十分な薬効を認めない場合には、麦門冬湯を追加すると相乗効果で咳がすぐに止まります。
 不思議なことに、麦門冬湯を最初に投与した場合には薬効を認めず、竹筎温胆湯の効果が限定的な時に麦門冬湯を追加することで、その薬効が初めて発揮されます。言わずもがな、AZMとコデインリン酸塩の併用では咳は止まりません
 発症から10日以上経過した症例では、最初から竹筎温胆湯と麦門冬湯の漢方2剤とAZMを併用します。咳嗽が1カ月以上続いている百日咳(PT-IgG抗体が100EU/mLを既に超えているような症例)では、既に百日咳菌はいないためAZMは使用せず、竹筎温胆湯と麦門冬湯のみを処方します。まれに(約5%程度の症例では)コデインリン酸塩の併用が必要な場合もあります。
 最近1年間の百日咳の漢方治療においては、2歳以上5歳未満の症例では麦門冬湯単独で治療が可能で、5歳以上~成人では竹筎温胆湯が主流となっています。5、6年前までは成人の百日咳でも、麦門冬湯単独での薬効をある程度認めていたのですが、最近の百日咳には全く効果を認めなくなっており、百日咳菌の変異(約3年ごとに起こるとされています)を疑っています。菌の変異に対しても漢方薬治療が対応できていることは、漢方薬が決して古くさい薬ではなく、現代にも十分適応できている証左かもしれません。
 家族内感染の場合、1人の確定診断が付いていれば、その後に発症した家族などには検査をせずに、AZMと漢方薬による治療をすぐに開始できます。この場合も、「漢方薬によるprobing technique(探りを入れる方法)」(関連記事:急性期こそ漢方の出番!治療的診断も可能)を用いることができ、薬効があれば百日咳と推定することが可能です。
 なお、0歳児で百日咳の疑いがある場合、開業医で診るのは難しいため、親御さんや兄弟が百日咳と診断された後に0歳児に感冒症状が出たら、すぐにその情報を基に地域基幹病院の小児科に紹介しています。0歳児の鼻汁・鼻閉には麻黄湯(まおうとう)がとても効果があり、周囲の百日咳感染が不明な場合、麻黄湯を2日間使用するというprobing techniqueを用いています。改善がなければ、ただのかぜではないという判断で病院に紹介します。0歳児への漢方の飲ませ方にも裏技があり、例えば生後1カ月で鼻が詰まっておっぱいが飲めない場合、麻黄湯を頬の内側に付けて母乳を飲ませることで強制的に内服させるという方法があります。麻黄湯の詳しい使い方は、また別の回でご紹介します。
 長引く咳の患者で百日咳の可能性が疑われる場合は、ぜひ竹筎温胆湯による診断的治療を試してみてください。読者の先生方との議論を通して漢方治療をより良いものにしていきたいと思っていますので、試してみたら奏効した、うまく使いこなせなかったなど、どんなご意見でもコメントいただければ幸いです。

▶ POINT
・発症1週間以内の百日咳の場合、竹筎温胆湯とアジスロマイシン(AZM)で1週間以内に咳を止められる。
・3日目までに十分な薬効を認めない場合には、麦門冬湯を追加する。
・発症から10日以上経過した症例では、最初から竹筎温胆湯と麦門冬湯の漢方2剤とAZMを併用。
・咳嗽が1カ月以上続いている百日咳では、竹筎温胆湯と麦門冬湯のみを処方する。

【参考文献】
1)松田正. 竹筎温胆湯を用いた百日咳のせき治療, および百日咳の早期診断法の実践. 漢方と最新治療. 2020;29(3):187-94.
2)松田正. 発熱トリアージ外来(発熱外来)における百日咳流行と「咳のない百日咳」に関する報告. 感染症学会誌第95巻臨時増刊号 2021;95:313.
3)Matsuda, T. Early Detection of Bordetella Pertussis and Bordetella Parapertussis Infection with Pertussis Antibody Ig-M, Ig-A, and IgM/IgA Ratio. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199:A6161.
4)Matsuda, T. Kanpo medicine (Japanese Traditional Medicine) Could Terminate Coughing Induced by Bordetella Pertussis and Bordetella Parapertussis Infection Within 2 Weeks. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:A3908.
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COVID-19に対する漢方治療の考え方

2024年10月04日 10時43分51秒 | 漢方
風邪に使う漢方薬の勉強をしていると、
新型コロナ感染症の成り立ちと変遷が理解できます。

漢方医学では、風邪ウイルスが侵入してきたとき、
まず体表が免疫との闘いの場と考え、これを「表証」と捉えます。
そして経過が長引き、体の奥深く(裏)まで侵入されてしまった状態を「裏証」と捉えます。
その中間を「半表半裏」と設定しています。
ウイルスに負けて対抗する熱を作り出せなくなり体が冷えた状態は「裏」です。

パンデミック発生の際、
新型ウイルスは勢いが強いため、免疫との闘いの場が「表」をたやすく突破し、
「半表半裏」まで侵入されてしまいます。
その場合、表+半表半裏を守る方剤(柴葛解肌湯)が選択され、
これはスペイン風邪(1918-1919年)の際に使用されて活躍しました。

数年後にはウイルスの勢いが減少するため、
表証で終わるふつうの風邪と同じような経過になり、
これが季節性インフルエンザです。

新型コロナはどうでしょう。
発生当初の武漢株の時期は、肺炎で亡くなる人が相次ぎました。
これは表証とほぼ同時に半表半裏まで侵入し、さらに裏証に達すると捉えます。
漢方家はスペイン風邪同様、柴葛解肌湯を使用し一定の効果がありました。
数年経った今、新型コロナはふつうの風邪に近くなってきました(同じとは言えませんが)。
つまり表証で終わることが多くなったのですね。

スペイン風邪 → 季節性インフルエンザと同じ経過です。
上記のことを漢方的に解説した記事が目に留まりましたので紹介します。


▢ 「総合COVID-19漢方薬」はどうコロナと闘うか
竹田 貴雄(北九州総合病院麻酔科部長)
2020/05/13:日経メディカル)より抜粋(下線は私が引きました);
・・・
▶ 重症化の徴候があれば=総合COVID-19漢方薬

患者さんの状態を病位(びょうい)で診断する

 漢方では、病原体は身体の表面から入って、次第に身体の中心部に侵入すると考えます。細菌やウイルスが身体のどの部位に侵入しているかにより病位(ステージ分類)を診断します。
 通常の感染症では、
 太陽病(身体の表面)→ 少陽病(身体の中間地点)→ 陽明病(身体の中心部)
と病期が進行していくと考えられていますが、新型インフルエンザやCOVID-19のような強力なウイルスは、体の表から裏に進んでいくスピードが速く、初期から一気に身体の中心部まで炎症を起こすと考えられています。時に強力なウイルスを排除しようとして、あまりにも強い炎症が急激に起こり、サイトカインストームが起こります。陽明病とは、酸素化が数時間以内に低下して急変するような状況です。

※1 太陽病(たいようびょう)
表裏:表
症状:頭痛、関節痛、悪寒、発熱
免疫系:Tリンパ球によるウイルス貪食
神経内分泌系:交感神経系亢進、ノルアドレナリン分泌
治療法:解表(げひょう:汗をかかせる)
漢方薬:麻黄剤

 樹状細胞は病原体の断片を見つけると、抗原提示能を発揮してナイーブT細胞に情報を伝えます。ナイーブT細胞はヘルパーT細胞に変化し、全身に警告信号を発します。これにより免疫システムが立ち上がり、病原体への総攻撃が始まります。ヘルパーT細胞から放出されるサイトカインにより指令を受けたキラーT細胞が、ウイルスに侵された細胞を丸ごと破壊します。マクロファージもヘルパーT細胞による刺激を受けて活性化し、キラーT細胞によって攻撃された細胞やウイルスを貪食します。

※2 少陽病(しょうようびょう)
表裏:半表半裏
症状:弛張熱(1日の中で、高熱と平熱が交互に表れる状態)、味覚障害、嗅覚障害、胃腸障害、咳が止まらない
免疫系:Bリンパ球による抗体産生
神経内分泌系:コルチゾール分泌
治療法:和解(身体のバランスを整える、過剰な炎症を抑える)
漢方薬:柴胡剤(小柴胡湯、柴陥湯)

 ヘルパーT細胞から放出されるサイトカインにより指令を受けたB細胞が、抗体を作ってウイルスに侵された細胞を攻撃します。病原体の侵入から数日経ってインターフェロンが作られ、ウイルスに侵された細胞を攻撃します。

※3 陽明病(ようめいびょう)
表裏:裏
症状:高熱、肺炎、便秘、意識混濁
免疫系:過剰な生体防御反応(サイトカインストーム
神経・内分泌系:ストレス反応破綻
治療法:清熱、瀉下
漢方薬:清熱剤、承氣湯類(下剤)

▶ 表も裏もいっぺんにやられるCOVID-19
 上気道粘膜(半表半裏)にレセプターを有するインフルエンザと異なり、レセプター(アンジオテンシン変換酵素2[ACE2])が肺や腸(裏)に発現しているCOVID-19は症状に乏しく、気が付かないうちに重症化して治療時期を逸する可能性があります。気が付いた時には肺や腸でひどい炎症を起こしています(裏熱)ので、発熱を認めた時点で、麻黄湯や葛根湯では治療が追い付かなくなります。この場合、表も裏もいっぺんに治療する総合COVID-19漢方薬である柴葛解肌湯(さいかつげきとう)や清肺排毒湯(せいはいはいどくとう)が適応になります。

日本版総合COVID-19漢方薬:柴葛解肌湯
表から裏まで広くカバーする日本版総合COVID-19漢方薬
柴葛解肌湯(さいかつげきとう)=葛根湯(かっこんとう)+小柴胡湯加桔梗石膏(しょうさいことうかききょうせっこう)
もしくは柴葛解肌湯=葛根湯(かっこんとう)+小柴胡湯(しょうさいことう)+桔梗石膏(ききょうせっこう)
方意:温める麻黄剤+小柴胡湯+清熱剤

 柴葛解肌湯は、1918~1920年にスペイン風邪(インフルエンザ・パンデミック)が流行した際、初期から高熱を出す患者に処方して多くの人命を助けたと言われている漢方薬です。
 エキス剤では葛根湯(太陽病:かぜの初期の薬)、⼩柴胡湯(少陽病:かぜの亜急性期の薬)、桔梗⽯膏(陽明病:清熱剤)を組み合わせて一緒に服用します。もしくは、葛根湯と⼩柴胡湯加桔梗⽯膏(少陽病と陽明病にまたがった病態に有効な⽅剤)を組み合わせて一緒に服用するのもいいでしょう。
 柴葛解肌湯は初期から一気に身体の中まで炎症を起こすような強いウイルスに有効とされています。発熱の勢いが強く、麻黄湯や葛根湯では解熱しない場合、小柴胡湯加桔梗石膏を追加した柴葛解肌湯(さいかつげきとう)が適応となります。

柴葛解肌湯
構成⽣薬:葛根(かっこん)・⿇⻩(まおう)・桂枝(けいし)・⽣姜(しょうきょう)・⼤棗(たいそう)・芍薬(しゃくやく)・⽢草(かんぞう)・柴胡(さいこ)・黄芩(おうごん)・人参(にんじん)・半夏(はんげ)・桔梗(ききょう)・石膏(せっこう)
 麻黄と桂枝で身体を温めながら悪寒を改善し、葛根で頭痛、関節痛を改善する葛根湯(かっこんとう)と、和解剤としての気道の炎症を取りながら、過剰な免疫反応を抑える効果と、清熱剤としての身体を冷やす効果がある小柴胡湯加桔梗石膏(しょうさいことうかききょうせっこう)を合わせた構成生薬となります。

中国版総合COVID-19漢方薬:清肺排毒湯
軽症から重症を広くカバーする中国版総合COVID-19漢方薬
清肺排毒湯(せいはいはいどくとう)=麻杏甘石湯(まきょうかんせきとう)+小柴胡湯加桔梗石膏(しょうさいことうかききょうせっこう)+胃苓湯(いれいとう)
方意:冷やす麻黄剤+小柴胡湯+清熱剤+胃薬+利水剤

 清肺排毒湯は、COVID-19に対する中医薬として創薬されました。

構成⽣薬:⿇⻩(まおう)9g、炙⽢草(しゃかんぞう)6g、杏仁(きょうにん)9g、⽣⽯膏(しょうせっこう)15〜30g、桂枝(けいし)9g、沢瀉(たくしゃ)9g、猪苓(ちょれい)9g、⽩朮(びゃくじゅつ)9g、茯苓(ぶくりょう)15g、柴胡(さいこ)16g、⻩芩(おうごん)6g、姜半夏(きょうはんげ)9g、⽣姜(しょうきょう)9g、紫菀(しおん)9g、冬花(とうか)9g、射⼲(やかん)9g、細⾟(さいしん)6g、⼭薬(さんやく)12g、枳実(きじつ)6g、陳⽪(ちんぴ)6g、藿⾹(かっこう)9g

 石膏を15gにしたとしても、合計196gもの生薬を煎じて内服します。日本人が内服するとしたら、3分の1くらいの量でよいのではないでしょうか。
 小川恵子氏によると、清肺排毒湯(せいはいはいどくとう)を日本で処方が可能なエキス剤で作ると、

清肺排毒湯(せいはいはいどくとう)=麻杏甘石湯(まきょうかんせきとう)+小柴胡湯加桔梗石膏(しょうさいことうかききょうせっこう)+胃苓湯(いれいとう)

となります。全身の熱を下げ、サイトカインストームと臓器障害を予防しながら炎症を抑え、肺で大量に発生する分泌液を痰や尿として排出させる処方と考えられます。ちなみに、胃苓湯(いれいとう)は平胃散(へいいさん)と五苓散(ごれいさん)の合剤です。

【麻杏甘石湯(まきょうかんせきとう)】
構成⽣薬:⿇⻩(まおう)・杏仁(きょうにん)・⽢草(かんぞう)・石膏(せっこう)
昔から喘息の治療薬として有名な方剤です。麻黄は身体を温める生薬ですが、身体を強烈に冷やす石膏と合わせると、身体を冷やし、気道の炎症と浮腫を取る効果が出ます。また、麻黄は杏仁と合わせると、痰を取り除いて鎮咳作用を示すようになります。

【小柴胡湯加桔梗石膏(しょうさいことうかききょうせっこう)】
構成⽣薬:柴胡(さいこ)・黄芩(おうごん)・人参(にんじん)・半夏(はんげ)・生姜(しょうきょう)・大棗(たいそう)・⽢草(かんぞう)・桔梗(ききょう)・石膏(せっこう)
少陽病と陽明病にまたがった病態に有効な方剤です。気道の炎症を取りながら過剰な免疫反応を抑える和解剤としての効果と、身体を冷やす清熱剤としての効果があります。

【平胃散(へいいさん)】
構成⽣薬:朮(じゅつ)・厚朴(こうぼく)・陳皮(ちんぴ)・生姜(しょうきょう)・大棗(たいそう)・⽢草(かんぞう)
いわゆる漢方胃腸薬です。胃もたれを改善します。

【五苓散(ごれいさん)】
構成⽣薬:沢瀉(たくしゃ)・朮(じゅつ)・猪苓(ちょれい)・茯苓(ぶくりょう)・桂皮(けいひ)
利水剤の代表薬です。水分の分布異常(水滞:すいたい)に対して、余った場所から不足した場所に水を移動させます。アクアポリン(水輸送蛋白)を介して循環血漿量を保つ効果があります。

【胃苓湯(いれいとう)】
構成⽣薬:朮(じゅつ)・厚朴(こうぼく)・陳皮(ちんぴ)・生姜(しょうきょう)・大棗(たいそう)・⽢草(かんぞう)・沢瀉(たくしゃ)・朮(じゅつ)・猪苓(ちょれい)・茯苓(ぶくりょう)・桂皮(けいひ)
平胃散(へいいさん)と五苓散(ごれいさん)の合剤です。

▶ ショック状態になった場合=茯苓四逆湯(ぶくりょうしぎゃくとう)
 人工呼吸やECMOなどの治療の甲斐なく、全身状態が悪化していく臨死期を、漢方では厥陰病(けっちんびょう)と言います。四肢が冷たくなり、脈が沈んでとても弱くなった状態、Aラインなどとても入れることのできない状態が、厥陰病です。西洋薬ではカテコラミンを使用する時期ですが、漢方薬にも「カテコラミン」的な働きをする茯苓四逆湯(ぶくりょうしぎゃくとう)というお薬があります。茯苓四逆湯はエキス剤にはないので、

 茯苓四逆湯=人参湯(にんじんとう)+真武湯(しんぶとう)

で代用します。「寒い、寒い」と言いながら急変し、挿管管理となっている患者さんには、経鼻胃管や経管栄養チューブから人参湯(にんじんとう)+真武湯(しんぶとう)を投与することで延命効果が得られる場合があります。

▶ COVID-19に対する漢方治療 まとめ
1. 予防が原則
罹患したらいち早く免疫システムが立ち上がる準備状態を、補剤で作っておく。

【補剤(ほざい:エネルギー補給)】
・補中益氣湯(ほちゅうえっきとう)
・十全大補湯(じゅうぜんだいほとう)
・人参養栄湯(にんじんようえいとう)
・加味帰脾湯(かみきひとう)

2. 軽症患者(肺炎症状なし)の重症化予防
患者さんの状態を八綱(はっこう)で診断する。ただし、発病したときには既に肺炎が始まっていることがあるので、要注意。

・悪寒があれば=麻黄剤(麻黄湯[まおうとう]、葛根湯[かっこんとう]、麻黄附子細辛湯[まおうぶしさいしんとう]、香蘇散[こうそさん])
・胃腸の不調があれば=胃薬(香蘇散[こうそさん]+平胃散[へいいさん])
・倦怠感が主な症状で悪寒を伴わない発熱があれば=清熱剤(黄連解毒湯[おうれんげどくとう]、清上防風湯[せいじょうぼうふうとう]、荊芥連翹湯[けいがいれんぎょうとう])

3. 罹患したら総合COVID-19漢方薬
発熱を認めた時点で、麻黄湯や葛根湯などの解表剤ではウイルスの増殖に間に合わないことがある。総合COVID-19漢方薬で免疫システムを立ち上げ、炎症の役目が終わったら、過剰な炎症を素早く鎮め、荒廃した組織を修復する。

・日本版総合COVID-19漢方薬
柴葛解肌湯(さいかつげきとう)=葛根湯(かっこんとう)+小柴胡湯加桔梗石膏(しょうさいことうかききょうせっこう)=葛根湯(かっこんとう)+小柴胡湯(しょうさいことう)+桔梗石膏(ききょうせっこう)
・中国版総合COVID-19漢方薬
清肺排毒湯(せいはいはいどくとう)=麻杏甘石湯(まきょうかんせきとう)+小柴胡湯加桔梗石膏(しょうさいことうかききょうせっこう)+胃苓湯(いれいとう)・・・

<参考>
・小川恵子. COVID-19感染症に対する漢方治療の考え方(改訂第2版). 日本感染症学会特別寄稿.
・有田龍太郎ほか. 中国におけるCOVID-19に対する清肺排毒湯の報告. 日本感染症学会寄稿.
・渡辺賢治ほか. 【緊急寄稿】新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対する漢方の役割. 日本医事新報. 2020;5008:44

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呼吸器疾患(風邪・咳)の漢方2024

2024年09月27日 12時51分42秒 | 漢方
WEBセミナーで上記の講演を視聴しました。
解説がわかりやすくよい復習になりました。

また、「芍薬は汗を止めるブレーキであり、これが入っていると虚証用の方剤になる」「太陽病期の虚実を判定する際、咽頭痛の有無がポイントとなる」という目からうろこが落ちる箇所もあり、そういう視点があったかと感心しました。
講師は井上博喜Dr.(飯塚病院)です。

▢ 陰陽と体力・病毒の量的消長関係

経過 初発 →  →  →  →  →  →  →  → 死   
     表  半表半裏   裏
体力   強         弱
病毒   弱         強
     ①   ②     ③④⑤⑥

<陽証> 熱がある
① 太陽病期
② 少陽病期
③ 陽明病期
<陰証> 冷えがある
④ 太陰病期
⑤ 少陰病期
⑥ 厥陰病期

・・・ここで気づいたのですが、③陽明病期は陽証でありながら裏なのですね。
私は開業小児科医なので、診療範囲は①②くらいであり、③以降は病院に紹介するスタンスです。

▢ 表裏
・生体の部位を表す概念
・病気の進行方向は、表 → 半表半裏 → 裏

(体表部):皮膚、筋肉、四肢、頭部
半表半裏:肺、肝、上部消化管など横隔膜周辺
(体深部):臓腑(特に下部消化管)

▢ 太陽病
【病位】表
【脈候】浮
【症候】頭痛、発熱、悪寒、関節痛、筋肉痛、上気道炎症状(咳、咽頭痛)
 実証:自然発汗(ー)
 虚証:自然発汗(+)
【治療原則】発汗
【代表方剤】桂枝湯、麻黄湯

▢ 浮脈=太陽病ではない
・浮脈とは、触れ始めが一番強い脈。
・太陽病以外で例外的に浮脈になる場合;
✓ 食後、運動後
✓ ステロイド内服中
✓ 妊娠中

▢ 太陽病に使用する方剤

(虚実) (方剤)    (自汗)(咽痛)   (特徴)
 実   大青竜湯     ー   +    煩燥、口渇
     麻黄湯      ー   +    関節痛
     葛根湯      ー   +    項背強ばる

 虚   桂枝二越婢一湯  +   +    熱多く寒少なし、口渇
 実   桂枝麻黄各半湯  +   +    熱多く寒少なし、不渇
 間   小青竜湯     +   +    水毒(寒)

 虚   桂枝加葛根湯   ++  ー    項背強ばる
     桂枝湯      ++  ー    上衡(表虚証の代表)

・・・麻黄湯・葛根湯・桂枝湯が代表的ですが、井上先生は上記8つの方剤を使い分ける必要があると仰います。
自汗はわかるのですが、咽痛(咽頭痛)が鑑別ポイントとなるのは初めて知りました。

・・・汗に関しては、肌を触った感覚で鑑別可能:
 実証  → サラサラ
 虚実間 → しっとり
 虚証  → ベトベト

虚実間の方剤(桂枝二越婢一湯と桂麻各半湯)はメジャーではありませんが、小青竜湯はよく処方しますね。
ただ、虚実間を意識するというより、水様鼻汁があれば小青竜湯、という視点ですが。

▢ 太陽病における虚実の判断
① 自汗の有無・・・自汗あり → 虚証、無汗 → 実証
② 脈の力強さ・・・弱 → 虚証、強 → 実証
※ 舌や腹の所見は無視してよい。

・・・漢方的には「汗を出して解熱させる」ことが感冒初期治療のポイントですが、「汗を出さずに熱を上げられる」体力を実証と捉えます。逆に「汗が出てしまい熱が上げられない」人は虚証です。

▢ 桂枝湯
・聚方の祖:いろいろな方剤の元になっている
・ポイント:脈浮弱、自汗、上衡
・構成生薬:桂皮3-4;芍薬3-4;大棗3-4;生姜1-1.5;甘草2
桂皮・・・発汗、気をのびやかに巡らす(上に上がった気を下げる)
芍薬・・・収斂、血をのびやかに巡らす(汗を止める)
甘草、生姜、大棗・・・3つで生姜煎(しょうきょうせん)胃腸を守るトリオ

君薬は汗を出すのに臣薬は汗を止めるベクトルと逆であるが、これ如何に?
 → アクセルとブレーキが入っているので、バランスが取れるという視点で考えるとわかりやすい。桂枝湯は虚証に使用される方剤であり、汗が出すぎるとまずい。

▢ 葛根湯
・ポイント:無汗、後頚部のこり
・構成生薬:葛根4-8;麻黄3-4;大棗3-4;桂皮2-3;芍薬2-3;甘草2;生姜1-1.5
桂皮・麻黄・・・発汗(発表)
芍薬・葛根湯・・・筋緊張(とくに首の後ろ)を緩める
麻黄・葛根湯・・・発汗、頭痛を治す

・・・実証用の方剤ではあるが、芍薬というブレーキが入っているので、実証の中でもやや虚証寄りの構成と考えられる。

▢ 麻黄湯
・ポイント:無汗、関節痛、筋肉痛
・構成生薬:麻黄3-5;桂皮2-4;杏仁4-5;甘草1-1.5
桂皮・麻黄・・・発汗、解表作用
麻黄・杏仁・・・鎮咳・去痰作用

・・・桂皮麻黄の発汗作用にブレーキをかける芍薬が入っていない点がポイントであり、純粋に実証用の生薬構成となっている。また、胃腸薬3兄弟のうち生姜と大棗も消えており、車に例えるなら身軽にしてスピードを追求する「F1カー」。

▢ 大青竜湯(≒麻黄湯+越婢加朮湯)
・ポイント:無汗、口渇、煩燥(熱がこもって身の置き場のない苦しさ、じっと寝ていられない)
・生薬構成:麻黄;桂皮;石膏;杏仁;甘草;生姜;大棗
桂皮・麻黄:発汗・解表作用
石膏:強力に熱を冷ます、口渇・煩燥に対応
麻黄・杏仁・・・鎮咳・去痰作用

・・・桂皮麻黄の発汗兄弟に強力に熱を冷ます石膏が仲間入り、かつブレーキの芍薬なし、と最強の生薬構成になっている。石膏が胃に来るので胃腸薬3兄弟が復活している。麻黄湯でも間に合わないくらい熱がこもっているときに選択。

▢ 太陽病(浮脈、悪寒、発熱)に使用する実証用方剤まとめ

(強い脈+無汗)+(煩燥・口渇)   → 大青竜湯(麻黄湯+越婢加朮湯)
        +(関節痛・筋肉痛) → 麻黄湯
        +(後頚部凝り)   → 葛根湯

・・・より実証の症状があれば強い方剤を選択するそうです。
(例)後頚部凝りを訴えるけど節々も痛い → 葛根湯ではなく麻黄湯を選択

▢ 桂枝二越婢一湯(≒桂枝湯+越婢加朮湯)
・ポイント:自汗、咽頭痛、口渇
・構成生薬:桂皮・芍薬・麻黄・甘草各2.5-3.5;大棗3-4;石膏3-8;生姜1
桂皮・麻黄:発汗・発表
石膏:清熱
芍薬:収斂
生姜・甘草・大棗:胃腸薬3兄弟
蒼朮:おまけ

・・・大青竜湯(麻黄湯+越婢加朮湯)に芍薬(ブレーキ)が入っているイメージ。

▢ 桂枝麻黄各半湯(≒桂枝湯+麻黄湯)
・ポイント:自汗、咽頭痛、不渇
・構成生薬:桂皮3.5;芍薬2;生姜0.5-1;甘草2;麻黄2;大棗2;杏仁2.5
桂皮・麻黄:発汗・発表
芍薬:収斂
杏仁・・・鎮咳・去痰
生姜・甘草・大棗:胃腸薬3兄弟

・・・桂枝二越婢一湯との違いは石膏の有無、つまり、
石膏あり(桂枝二越婢一湯) → 口渇
石膏なし(桂枝麻黄各半湯) → 不渇
で使い分けるとのこと。

▢ 桂麻3兄弟と喉チクの風邪
<陽証期>
桂枝二越婢一湯 ・・・熱>寒、自汗(自覚するかしないか程度)+口渇
桂枝麻黄各半湯 ・・・熱>寒、自汗(自覚するかしないか程度)+不渇
(桂枝二麻黄一湯)
(桔梗湯)   ・・・咽頭痛のみで他の症状に乏しいとき(虚実不問)
<陰証期>
麻黄附子細辛湯 ・・・「直中の少陰」、強い冷え、脈沈細弱、倦怠感

・・・麻黄附子細辛湯だけ陰証で違和感あり・・・どういうこと?

▢ 麻黄附子細辛湯
・高齢者や疲れがたまって弱っている人(直中の少陰)に適応
・陰証(冷え症)の咳嗽
・手足の冷え、顔色不良
・強い倦怠感(座っていたい、寝ていたい)
・沈弱脈
・水溶性喀痰に → +小青竜湯(19)
・慢性期の胃腸障害に → 桂姜棗草黄辛附湯

・・・太陽病期の“悪寒”は熱が上がると解消して逆に「暑い暑い」というが、少陰病期の“悪寒”は熱が上がってもずっと「寒い寒い」と言い続ける、とのこと。

▢ 桂姜棗草黄辛附湯麻黄附子細辛湯+桂枝湯
・陰証(冷え症)の長引く咳嗽
・胃腸が弱い
・心理的ストレス(腰が痛い、痛みがある・・・)
・中脘付近(剣状突起と臍部の間)の抵抗・圧痛
・冷えが強ければ、麻黄附子細辛湯+桂枝加朮附湯

▢ 麻黄附子細辛湯の適応を考える際は“冷え”を見抜く必要がある
✓ いつもより冷えるか?
✓ 冷えるとイヤな感じがするか?
✓ 手足が冷たいか?
✓ 温かい飲み物を好むか?
✓ 強い倦怠感があるか?

▢ 小青竜湯
・ポイント:自汗、水様鼻汁、水様痰
・構成生薬:麻黄2-3.5;芍薬2-3.5;乾姜2-3.5;甘草2-3.5;桂皮2-3.5;細辛2-3.5;五味子1-3;半夏3-8
細辛・桂皮・麻黄:発汗・解表作用
芍薬:収斂
半夏・五味子:鎮咳作用、利水作用
乾姜・甘草・大棗:胃腸薬

▢ 風邪の“漢方的“養生
1.体を冷やさない
・薬は温めて飲む(エキス剤は湯に溶く)
・ふとんなどで覆う
2.しっとり汗が出るまで繰り返し漢方薬を服用
・就寝前まで3-4時間毎に服用
・流れるほど汗をかくのはダメ!
3.胃腸に負担のかかる食事は控える
・エネルギーの無駄遣いを防ぐ

・・・処方箋には「1日3回、食前に内服」と書かざるを得ませんが、この飲み方では十分な効果を期待できません。
「しっとり汗をかくまで3-4時間毎に内服」が一番効果的な飲み方です。
この“しっとり”がポイントで、サウナに入ったときのようにダラダラ流れるほど出るまで飲んではいけません。
脱水になってしまいます。
上記方法に従えば、2日分を1日で飲んでも問題ない、と講師はコメントしていました。

▢ 麻黄 ・・・効果も強いが副作用も出る生薬
【主成分】エフェドリン
【薬理作用】交感神経興奮、中枢興奮、鎮咳、気管支拡張、発汗、抗炎症、抗アレルギー作用
【薬能】
1)発汗:急性熱性疾患初期を改善
2)止咳:咳嗽や喘息症状を改善する
3)利水:浮腫や腫脹を改善
【慎重投与】胃腸虚弱、体力低下、著しい発汗、狭心症・心筋梗塞、重症高血圧、甲上腺機能亢進症、排尿障害
【注意すべき副作用】胃腸障害、不整脈、不眠、尿閉

▢ 太陽病期 → 少陽病期への移行を示すサイン
・悪寒が目立たなくなる
・項部のこわばりなし、頭痛なし、発汗なし
・微熱
・口が苦い(ねばつく)、食欲不振、味覚障害
“咳嗽”は少陽病期の症状
・舌苔(厚い)
・脈が浮 → 弦(ギターの弦を触っているような感覚)

▢ 咳嗽に使用する漢方薬
      急性期  亜急性期  慢性期
        (1-2週間)(3-4週間)
(粘稠痰)  麻杏甘石湯 清肺湯
(湿性咳嗽) 小青竜湯  半夏厚朴湯
(強い咳込み)越碑加半夏湯
(乾性咳嗽) 麻黄附子細辛湯 滋陰降火湯
             麦門冬湯

▢ 麦門冬湯(29)
適応
・空咳、咽頭乾燥感
・少量の粘稠痰
・こみ上げてくる連続咳嗽・顔面紅潮
・咽喉のつかえ感(咽喉不利)
・Sjogren症候群に伴う咽頭乾燥感
作用:末梢性鎮咳作用
コツ:
・炎症が残っているときは効かない → 柴胡剤と併用

▢ 半夏厚朴湯(16)
適応
・湿性咳嗽
・咽喉のつかえ感(咽中炙臠)、梅核気
・神経質、几帳面(メモ魔、マーカー魔)、用意周到
・不安感、予期不安
・胃食道逆流に伴う咽喉・食道部の異物感
作用:嚥下反射の改善作用(サブスタンスPを介する)
応用:
・胃腸障害を合併 → 茯苓飲合半夏厚朴湯
・胸脇苦満・微熱 → 柴朴湯(小柴胡湯+半夏厚朴湯)

▢ 麻杏甘石湯(55)
適応
・ねばりのある痰
・口渇、熱感、自汗傾向
・連続性咳嗽
応用
・水溶性喀痰  →  +小青竜湯
・胃腸虚弱   →  +二陳湯
・激しい咳嗽  →  +桑白皮( → 五虎湯)

・・・石膏が入っているので“口渇”が入る。

▢ 上記3剤使用の際、炎症が残っていたら柴胡剤と併用
(実)  基本処方    鎮咳漢方薬
 ↑   柴陥湯     麻杏甘石湯(55)
 ↓   小柴胡湯 +  半夏厚朴湯(16)
(虚)  柴胡桂枝湯   麦門冬湯(29)

▢ 清肺湯(90)
適応
・色の濃い黄色がかった痰
・粘っこくて痰の喀出が困難なとき
作用
・清熱・滋潤・利水・鎮咳・温剤の生薬が揃って入っている。
・COPD患者の呼吸器症状を改善する。
・下気道病変に対する清熱作用(抗炎症)
応用
・気道の滋潤作用(水分量増加) → 口腔乾燥症に応用可能?
副作用
・黄岑(肝機能障害、間質性肺炎)、山梔子(腸間膜動脈硬化症)、甘草(偽アルドステロン症)

・・・“抗生物質を使いたくなるような汚い痰“がキーワード。

▢ 越碑加半夏湯
適応
・目脱状(もくだつじょう、目の玉が飛び出しそうなほど激しい咳)
・咳嗽後に嘔吐
・百日咳
症候
・脈浮大
応用
激しい乾性咳嗽 → 越婢加朮湯+麦門冬湯
激しい湿性咳嗽 → 越婢加朮湯+半夏厚朴湯

・・・この方剤、結構使っています。
他の治療(抗生物質、抗喘息薬)に反応なく、咳込みがつらい場合に処方しています。
有効率は高く、8割くらいでしょうか。

▢ 滋陰降火湯(93)
適応
・粘稠で切れにくい痰(麦門冬湯様)
・麦門冬湯より乾燥状態が強い
・咳は比較的強め、夜半〜早朝に頻発
・咽頭後壁の乾燥、舌乳頭の消失(鏡面舌)と乾燥
・皮膚は浅黒く乾燥
・やや便秘傾向

・・・まだ使用したことがありません。
“乾性咳嗽ではあるが麦門冬湯でも今ひとつ”の場合に処方してみようと思います。
でもその場合は越碑加半夏湯(越婢加朮湯+麦門冬湯)を使ってしまうかなあ・・・。

▢ 桂枝加厚朴杏仁湯
適応
・通常より咳が残りやすい人に
・ふとんに入ってから咳嗽増強
・キャンキャン、犬の遠吠え様
・虚弱体質
・胃腸虚弱で麻黄を受け付けない人に

・・・小児科医は“犬の遠吠え様”と聞くと「クループ症候群」を想定してしまうのですが、
嗄声・犬吠様咳嗽にも効くのかな?

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漢方医学では「こころ」をどう捉えるのかーその2

2024年09月13日 07時00分32秒 | 漢方
前回も同じ題で書きました。
その内容は…

・漢方医学では「脳」という臓器の設定はない。
・その機能「こころ」を五臓に分配した。
・主な機能「怒り」は肝、「不安」は心に振り分けた。
・その他の喜怒哀楽は各臓器に振り分けた。

というもので、なかなか頭の中で整理できませんでした。

こちらの記事に、私が知りたいことが書いてありました。
要約&引用させていただきます。

<ポイント>
・東洋医学では「こころ」の働きを「心」と「肝」の2つに分けて考える。
・心は神志を主り、意識、知性、理性(大脳新皮質)と関係する。
・肝は情志を主り、感情、本能(大脳辺縁系)と関係する。
・心血は虚しやすく(心血虚)、精神神経活動の抑制、低下状態を招く。治法として補う。
・肝気は失調、亢進しやすく(肝気鬱結かんきうっけつ)、精神神経活動の亢進状態を招く。治法として調整する。
・こころの治療に使われる方剤を使い分ける際には、その方剤が心と肝のどちらに作用するのかを覚えておくことが大事である。

(例示)
・心血虚に対する方剤
加味帰脾湯 -心血虚による精神神経活動の低下に対する方剤-
・肝気鬱結に対する方剤
▶ 加味逍遙散 -肝気鬱結による熱証に対する方剤-
▶ 抑肝散加陳皮半夏 -肝気鬱結による肝陽上亢に対する方剤-

この文章を書いた薬剤師さんは「対薬理論」を活用しています。
これは2つの生薬の組み合わせを1つの単位として構成生薬を捉え、
方剤のベクトルを考える手法です。


▢ 臨床での活用対薬理論でみてみましょう!松橋漢方塾
第2章 こころと体の弁証論治 ~分けたらわかる神志と情志~
※ (下線は私が引きました);

「こころ」の考え方
 東洋医学では「こころ」の働きを「心」と「肝」の2つに分けて考える心は神志を主り、意識、知性、理性(大脳新皮質)と関係する肝は情志を主り、感情、本能(大脳辺縁系)と関係する。気血の観点からみると、心血は虚しやすく(心血虚)、精神神経活動の抑制、低下状態を招く。一方、肝気は失調、亢進しやすく(肝気鬱結かんきうっけつ)、精神神経活動の亢進状態を招く。それぞれの治法として心血は虚しやすいので補い肝気は失調しやすいので調整するこころの治療に使われる方剤を使い分ける際には、その方剤が心と肝のどちらに作用するのかを覚えておくことが大事である。それぞれの代表的な方剤について対薬理論を使って解説する。

(例:心血虚に対する方剤)
加味帰脾湯 -心血虚による精神神経活動の低下に対する方剤-
 心血を補う代表的な方剤として加味帰脾湯があげられる。ただし、方剤名の「帰脾」に示されるように、心血だけでなく脾を補う作用が中心にある。このため人参、白朮、茯苓など脾虚に使われる六君子湯や補中益気湯に重なる生薬が多い。
対薬:黄耆と当帰
 補中益気湯の中で黄耆は、気を補う生薬として人参との対薬で考えたが、加味帰脾湯では血を補う生薬として当帰との対薬で考えるとよい。補血を目的とした方剤である「当帰補血湯」は黄耆と当帰の2薬で構成されていることからも分かるように、黄耆は気を補うことで、当帰の補血作用を補う。また潤燥の観点からは、当帰は補血により潤す、黄耆は利水により乾かす、という性質があり、両者で平衡をとっている。
木香
 補う生薬を多く使うと必ず流れが悪くなり、胃がもたれる、腹がはるといった自覚症状が現れやすくなる。補うだけの四君子湯よりも、理気作用のある陳皮と半夏を加えた六君子湯が頻用されているのはこのためである。補気薬に理気薬はつきものである。同じ理由から、多くの補う生薬を配合している加味帰脾湯には理気薬として木香が配合されている。
薬連:竜眼肉と酸棗仁と遠志
 これらは心血を補う薬連である。3薬とも「寧心安神※1」といって心血を補う作用は同じであるが、それぞれ心とともに補う臓が異なる。竜眼肉は「脾」を平補※2する。脾では水穀の気から血が作られる。この血が肝に蔵され、やがて心血を補う。酸棗仁は「肝」を平補する。特に肝が蔵する血を補うことで、心血を補う。遠志は「腎」を平補する。腎は精を蔵する。肝腎同源※3の考えから肝血を補う上で、腎精を補うことが重要である。
 このように、心とともに、脾、肝、腎を分担して平補することで心血を補うのがこれら3つの生薬による薬連である。
※1 こころを穏やかにすること。
※2 穏やかに補うこと。
※3 肝血と腎精は相互滋養の関係にあること。
対薬:柴胡と山梔子
 加味帰脾湯の「加味」の部分の生薬である柴胡と山梔子について解説する。どちらも清熱作用のある生薬であるが、柴胡は「肝」、山梔子は「心」の熱を冷ます。心血虚になると、血が不足するため、相対的に気の機能が過剰になる。気は陰陽で考えると陽に属するため、陽の症状であるほてりや動悸が現れやすくなる(虚熱)。これを冷ますために柴胡と山梔子が配合されている。また五行論の考えから、相生※4関係にある心と肝は互いに熱が移行しやすい。そのため、心と肝を同時に冷やす柴胡と山梔子の対薬が必要となる。また熱証が明らかでなくても、虚熱は潜在的にあると考えられるため、予防目的で用いてもよい。
※4 相生:五行の一つが、相手に対し、促進、助長などの作用をすること。
 まとめると、加味帰脾湯は心血虚とそれに伴う熱証に配慮された方剤で、精神神経活動の抑制、低下状態に用いるとよい。

図2-1. 加味帰脾湯の生薬構成


(例:肝気鬱結に対する方剤)
▶ 加味逍遙散 -肝気鬱結による熱証に対する方剤-
 肝を治療する2つの方剤について解説する。肝の治療方法にはいくつかの原則があり、肝を治療する方剤はその原則に従って構成されている。

肝の治療原則
① 気と血を同時に治療する
② 木克土に配慮し、脾胃を調整する
③ 熱証への配慮をする
 加味逍遙散に配合されている各生薬の役割を対薬理論と肝の治療原則に則って解説する。

対薬:柴胡と薄荷
 どちらの生薬にも疏肝理気、つまり肝の気を流して整える作用があり、対薬として考えることができる。
対薬:当帰と芍薬
 肝の治療原則①を考慮すると、柴胡と薄荷で肝気を調整するだけでなく、同時に血の治療も必要となる。そこで、肝血を調整する生薬として当帰と芍薬が配合されている。当帰には補血と活血作用がある。血虚には必ず血瘀を伴うため、補血するときには活血もする。特に芍薬は補血作用しかなく、流れが滞りやすいので、当帰の活血作用が必要となる。また当帰と芍薬はどちらも補血作用がある一方で、当帰は発散性、温性であるのに対し、芍薬は収斂性、寒性と逆の作用を有しており、互いにその部分の作用を相殺している。つまり、不要な作用は相殺させ、肝の治療で必要となる補血作用だけを増強させ合って取り出す、非常に合理的で、美しい対薬であるといえる。
 このように肝気を調整する柴胡と薄荷の対薬と、肝血を調整する当帰と芍薬の対薬とで、肝に入る2つの対薬がさらに対薬対を構成している。
対薬:白朮と茯苓   対薬:生姜と甘草
 白朮と茯苓、生姜と甘草は肝の治療原則②に基づいた対薬対である。木克土、つまり肝気が失調して亢進すると、五行論の考えから肝と相克関係にある脾が障害されやすくなる。これを防ぐために健脾して脾胃を強めておく必要がある。これに対して、健脾燥湿により脾を補うのが白朮と茯苓の対薬である。また生姜と甘草の対薬は、辛甘扶陽で中焦の気を補い、胃を調整する。
 これら脾に入る2薬と、胃に入る2薬とで対薬対をつくり、木克土から脾胃を守っている。
対薬:牡丹皮と山梔子
 加味逍遙散の「加味」の部分の生薬である牡丹皮と山梔子は肝の治療原則③に依拠している。肝の熱証の要因としては2つ考えられる。一つは、停滞したものは熱をもつため、肝気鬱結で停滞した気自体が熱をもつことである。もう一つは、肝血の不足によって気(陽)を制御していた血(陰)の力が弱まり、陽の過亢進によって、ほてりなどの熱証が現れやすくなることである。
 牡丹皮と山梔子は共に清熱作用があるが、牡丹皮は「肝」、山梔子は「心」を清熱する。この対薬が肝気鬱結から進展した肝の熱証を取り除く。

図2-2. 加味逍遙散の生薬構成


(例:肝気鬱結に対する方剤)
▶ 抑肝散加陳皮半夏 -肝気鬱結による肝陽上亢に対する方剤-
 同じく肝の治療に使われる抑肝散加陳皮半夏は、生薬構成が加味逍遙散とよく似ているが、これはどちらも肝の治療原則に従って作られているからである。
対薬:柴胡と釣藤鈎
 肝気の調整薬として、柴胡は両方剤に共通であるが、加味逍遙散の薄荷は、抑肝散加陳皮半夏では釣藤鈎に入れ替わっている釣藤鈎には「肝陽上亢」、つまり子供の夜泣きや痙攣、感情の高ぶりなど、肝の失調による過亢進を抑える作用がある
対薬:当帰と川芎
 肝血に配慮した生薬も同様に配合されている。当帰は両方剤に共通であるが、加味逍遙散の芍薬は抑肝散加陳皮半夏では川芎に入れ替わっている。抑肝散加陳皮半夏が使われるような病態では、肝気鬱結が強いため、気をより強く流すための生薬が必要となる。そのため、気の流れを停滞させてしまう芍薬ではなく、発散性の生薬で、気を流す作用の強い川芎が用いられている。
 抑肝散加陳皮半夏の肝の調整薬についてまとめると、柴胡と釣藤鈎が肝気を調整する対薬当帰と川芎が肝血を調整する対薬である。これら肝を調整する2組の対薬がさらに対薬対を構成している。
対薬:陳皮と半夏
 肝の治療原則②に基づき、脾胃の調整薬も同様に配合されている。脾に入る対薬として白朮と茯苓は共通している。一方、胃に入る対薬として、加味逍遙散の生姜と甘草は、抑肝散加陳皮半夏では陳皮と半夏に入れ替わっている。胃の降濁作用が低下すると、嘔気や胃もたれなど上向きの症状が出やすくなる。陳皮と半夏は胃の降濁作用、つまり下向きの方向性を助けることで、これらの症状を改善する胃の調整薬である。
 抑肝散加陳皮半夏の脾胃の調整薬についてまとめると、白朮と茯苓が脾を調整する対薬、陳皮と半夏が胃を調整する対薬である。これら脾胃を調整する2組の対薬がさらに対薬対を構成している。
 加味逍遙散と抑肝散加陳皮半夏はどちらも肝気を調整する方剤であるが、両者の違いとしては、加味逍遙散は肝気鬱結からの熱証に配慮された方剤であるのに対し、抑肝散加陳皮半夏は肝気鬱結からの肝陽上亢に配慮された方剤である。肝気(陽)は滞ると上昇し、頭痛、イライラ、手足の振るえ、不眠、眼瞼痙攣、BPSD、精神症状の行動化などの症状を起こす抑肝散加陳皮半夏はこのように肝陽上亢の証がある場合に適した方剤である。

図2-3. 抑肝散加陳皮半夏の生薬構成
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風邪のphaseを考慮した咳の漢方

2024年09月04日 13時55分41秒 | 漢方
前項に引きつづき、風邪の経過(phase)を考慮した漢方を考えてみます。
今回は咳・咳嗽。

それを参照させていただきます。

初期(熱のある急性期:太陽病期)は麻黄湯(26)入りの方剤が適用になります。
代表は小青竜湯(19)。

【小青竜湯】《傷寒論》:麻黄2-3.5;芍薬2-3.5;乾姜2-3.5;甘草2-3.5;桂皮2-3.5;細辛2-3.5;五味子1-3;半夏3-8



その後、咳が止まらずこじれてきたとき(熱が上がったり下がったり:少陽病期)は、柴胡剤を使用します。
柴胡剤とは、柴胡・黄岑入りの方剤です。
代表は清肺湯(90)、竹筎温胆湯(91)。

【清肺湯】《万病回春》:黄芩2-2.5;桔梗2-2.5;桑白皮2-2.5;杏仁2-2.5;山梔子2-2.5;
【竹筎温胆湯】《寿世保元》:柴胡3-6;竹茹3;茯苓3;麦門冬3-4;陳皮2-3;枳実1-3;黄連1-4.5;甘草1;半夏3-5;香附子2-2.5;生姜1;桔梗2-3;人参1-2

初期は麻黄剤、亜急性期は柴胡剤、という原則は鼻汁の項目と共通ですね。

回復期は人参入りの方剤を選びます。
代表は麦門冬湯(29)

【麦門冬湯】《金匱要略》:麦門冬8-10;半夏5;粳米5-10;大棗2-3;人参2;甘草2


風邪のphaseではなく、咳の性質により使い分ける方法もあります。

透明な痰 → 小青竜湯(19)
白色の痰 → 竹筎温胆湯(91)
黄色の痰 → 清肺湯(90)
乾性の咳 → 麦門冬湯(29)


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風邪のphaseを考慮した鼻水〜ちくのう症(副鼻腔炎)に対する漢方

2024年09月01日 11時19分58秒 | 漢方
風邪に使われる漢方薬は数多くあります。
西洋医学と異なる点は、
① 風邪の経過(起承転結)
② 症状の性質 
により処方が変わること。

①は漢方独特の「六病位」という考え方ですが、
毎日風邪患者を診療している小児科医の視点から見ても、肯けます。

②については、
例えば咳なら湿性(痰が多い)か乾性(痰が少ない)かで薬が異なりますし、
鼻水でもその性状が水様性か黄色性か粘膿性かで薬が異なります。

そしてそれらを使いこなすと、有効率がぐっと上がります。

小児科開業医である私のクリニックには、
ちくのう症(副鼻腔炎)で抗生物質漬けにされた患者さんが、
耳鼻科から逃げてくる例が時々来院します。

それらの患者さんに対して、
試行錯誤をしながら漢方薬を工夫して処方し続けてきましたが、
最近ようやく解決できる例が増えてきました。

ここでは風邪漢方の解説でわかりやすかった谷川聖明先生のレクチャー内容を紹介します。

まずは、風邪の経過(phase)による使い分けを。
漢方医学では、熱性疾患の起承転結を「六病位」という概念で捉えます。

太陽病期 → 少陽病期 → 陽明病期 → 太陰病期 → 少陰病期 → 厥陰病期

外来では主に最初の二つ(太陽病期と少陽病期)を扱います。
陽明病期以降はこじれて重症化した状態であり、
病院に紹介して要すれば入院治療するレベルです。

さて、最初の二つをより具体的に表現すると以下のようになります;

太陽病期:急性期〜亜急性期:悪寒・発熱、頭痛、咽頭痛、鼻閉・鼻汁
少陽病期:亜急性期〜慢性期:上気道炎・気管支炎、鼻炎・副鼻腔炎、扁桃炎

新型コロナを思い出してください。
咽頭痛から始まり、熱が出てその後に咳が始まりますよね。
マイコプラズマも初めは咽頭痛で数日後に咳が始まることが多いです。

なんとなくイメージできたでしょうか。

そして、太陽病期と少陽病期では使う漢方薬が異なります。

太陽病期 → 麻黄含有製剤
少陽病期 → 柴胡剤

麻黄という生薬は、強力に身体を温める作用があります。
つまり熱を上げるのです。

え、熱が出ているのにさらに上げるの?
それって余計につらくなるのでは?

という素朴な疑問が生まれますよね。

はい、そうなんです。
説明の前に、発熱って何?
という話をします。

風邪を引いて熱が出るのは、
病原体(主にウイルス)に負けて出ているのではありません。

病原体をやっつけるために人の免疫システムが熱を作って対抗しているのです。
熱が上がるときにガタガタ震える悪寒という現象があります。
あれは震える → 運動して熱を作る動作なのです。

熱が上がりきると、悪寒は止まります。
発熱のピークですね。
その後に汗ばんでその気化熱で熱が少し下がりますが、
病原体が生き残っているとまた発熱システムが作動します。

発熱は基本的に人の身体の味方なんです。
そう、漢方薬は人の免疫システムをサポートしてさらに発熱させ、
病原体を追い出すという考え方なのです。

免疫力の低下した高齢者は十分に発熱することができません。
だからこじれやすい、重症化しやすいのですね。
「高熱でなくてもこじれて入院した」
という現象はこういう背景です。

一方の西洋薬はどうでしょうか。
せっかくの発熱を解熱剤で下げてしまい、
病原体をやっつける力を弱めています。
解熱剤を頻繁に使い続けると、発熱期間が長引くという動物実験のデータもあります。
ですからつらくなければ解熱剤で下げる必要はないのです。

太陽病期に発熱を補助して汗をかいて解熱し、そのまま治ってくれればOK。
しかし追い出しきれずに炎症が身体の表面から身体の奥に入り込む phase を少陽病期と呼びます。

少陽病期に移行すると、熱が長引くとともに、鼻水・鼻閉、咳で悩まされるようになります。
診断名もかぜから副鼻腔炎(ちくのう症)、気管支炎と変化します。

西洋医学では、この辺で抗生物質が処方されることが多いですね。
抗生物質(近年、抗菌薬と呼ぶようになりました)は細菌(バクテリア)をやっつける薬です。
残念ながら、ウイルスには効きません。

新型コロナ・パンデミックの始まりの頃を思い出してください。
こじれて肺炎で重症化する人が後を絶ちませんでした。
でも抗生物質で治ったという話も聞かなかったでしょう?
肺炎の原因がウイルスだったからです。

漢方薬では、風邪がこじれつつあるときに柴胡剤を使います。
これは柴胡・黄岑という二つの生薬を含んでいる方剤のこと。

この二つの生薬には抗炎症効果があります。
漢方薬にはウイルスや細菌を直接やっつける力はありません。
でもウイルスや細菌が身体の中で暴れて生じた炎症を鎮める力があります。
病原体ではなくヒトの身体の免疫システムに作用するのです。

パンデミック(新興ウイルス感染症)は新型コロナ以前にもありました。
有名なのはスペイン風邪(1918-1919年)。
これは新型インフルエンザによるパンデミックでした。

当時の日本では、漢方薬で治療しました。
柴葛解肌湯という薬が有効であったと記録されています。
同じ名前の方剤は現在保険収載されているエキス剤にはありませんが、
葛根湯と小柴胡湯加桔梗石膏を併用することにより、
同じ生薬構成となるため、この2剤が使用されて有効であったと報告されて、
一時期、市場からこの2剤が消えました。

葛根湯は麻黄含有製剤で太陽病期の方剤、
小柴胡湯加桔梗石膏は柴胡剤で少陽病期の方剤です。

太陽病期と少陽病期の薬を併用するなんて、邪道では?
という意見もあるかもしれませんが、
これはウイルスの勢いが非常に強く、
身体の奥にすぐに進行して重症化するため、
両者を併用する手段を取ったのです。

・・・前置きが長くなりすぎました。

では具体的な方剤を紹介します。
風邪の初期(太陽病期)に使われる鼻汁・鼻閉の代表薬は小青竜湯葛根湯加川芎辛夷です。


そして少しこじれてくると(少陽病期)、
具体的には透明だった鼻水が白っぽくなったり、青っ洟になった状態ですが、
辛夷清肺湯がよく効きます。
辛夷清肺湯には柴胡剤の生薬“黄岑”が含まれています。


さらに経過が長引くと荊芥連翹湯の出番です。
同じく少陽病期の方剤ですが、
慢性疾患に適応する“四物湯”の構成生薬が入っているのです。


さて、漢方薬には色々な尺度がありますが、
六病位」ではなく、
陰陽虚実」で方剤を分類したイラストを紹介します。


」は弱児のイメージ、
」は体力充した健康児というイメージですね。
こんな使い分けも頭の片隅に入れておくと、有効率がアップします。

さて、急性期〜亜急性期を過ぎ慢性化してしまうと、
耳鼻科では「ちくのう症」という診断名の元に抗生物質が投与されます。
良くならないと数種類の抗生物質を1週間単位でグルグルつなげて処方する耳鼻科医が多いこと多いこと。
西洋医学では他に手段がないので、しかたないのかもしれませんが・・・。
中には下痢したり、抗生物質をずっと服用することが心配になって小児科に駆け込む患者さんが居るのは前述の通りです。

そんな患者さんに私が処方する漢方薬を紹介します。




あれ、一つ前のグラフとほぼ同じですね。
そう、これらの方剤をうまく使い分けると、
ちくのう症の患者さんも治療可能です。

最後に私の風邪の鼻水に対する漢方診療を紹介します。

 小青竜湯、あるいは葛根湯加川芎辛夷
  ⇩ 
(良くならない場合)
  ⇩
 葛根湯加川芎辛夷+小柴胡湯、あるいは辛夷清肺湯
  ⇩ 
(良くならない場合)
  ⇩
 辛夷清肺湯+葛根湯加川芎辛夷

これでだいたいの患者さんが軽快します。
症状がガンコでも、2週間〜4週間投与すると一旦落ちついてくれることが多いです。

一旦よくなるものの、またすぐ風邪を引いて青っ洟になりやすい患者さんには、
荊芥連翹湯の弟分である柴胡清肝湯という方剤を定期内服してもらいます。
(荊芥連翹湯は有効だとは思うのですが、とてもまずいので飲んでくれないのです)
すると不思議、風邪で通院する回数が激減します。

ただし、柴胡剤に含まれている黄岑という生薬は副作用が出ることがあるため、
長期投与を希望する患者さんには血液検査を受けてもらっています。

最後に谷川聖明先生が方剤の特徴をまとめた表を紹介します;


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最後の切り札、「+四物湯」

2024年08月29日 08時39分55秒 | 漢方
漢方好きの小児科医である私は、
小児医療に漢方を役立てられないかと日々探求しています。

そんな中で、あることに気づきました。
いくつかの病態に対して漢方薬を試し、
しかし手応えが今ひとつの時、
よく登場する方剤があるのです。

それは「四物湯」。
“血虚”の基本薬ですね。

逆に言うと、
病気がこじれて長引いたとき、
ヒトは“血虚”状態に陥ると考えることもできます。

例示しますと、

▶ 乳児の肛門周囲膿瘍
 → 急性期は排膿散及湯(122)、回復期は十全大補湯(48)

▶ 乳幼児の反復性中耳炎
 → 十全大補湯(48)

▶ 起立性調節障害
 → 苓桂朮甘湯(39)や半夏白朮天麻湯(37)で反応が悪いとき、
 補中益気湯(41)や四物湯(71)を併用

▶ フラッシュッバックに対する神田橋処方
 → 桂枝加芍薬湯+四物湯(71)

等々。
十全大補湯(48)は気血両虚に対する方剤で、
その構成生薬に四物湯を含みます。

四物湯について詳しく知りたくなります。
そんなタイミングで、以下の記事が目に留まり、読んでみました。

う〜ん、四物湯には様々な“顔”があるのですねえ。
一回読んだだけでは頭に入りません…。
何回も繰り返しこの文章を読み砕いて、
頭にたたき込むと、漢方診療が一歩進みそうです。

おやっと思った文章。

精神活動も血と密接な関係があります。漢方医学において「心」は、精神活動である「神」の宿る臓器と位置付けられています。神もまた血がないとうまく働くことができません。従って、血が不足すると不眠に陥ったり、情緒不安が引き起こされたりします。

これこれ、以前から不思議に感じていたこと。
心と神と血の関係はこういうことだったのですね。
思いっきり頷きました。

■ 補血の基本方剤:四物湯【前編】 四物湯が持つ4つの“顔”って?
金 兌勝=ハーブ調剤薬局名東店(名古屋市名東区)、薬剤師
2024/08/26:日経DI)より一部抜粋(下線は私が引きました);

・・・補血の基本方剤である四物湯は、漢方製剤の中でも最も応用範囲が広い方剤です。以前紹介した四君子湯と、今回紹介する四物湯を覚えておけば、医療用漢方製剤の大半を把握できることになります。・・・

▶ 「血」とは?
 古典の記述を見ると、「身体に流れる液体のうち、赤いものが血」とあります。とても大ざっぱな定義です。血は身体の各部位を潤し栄養する作用があり、不足すると乾燥性の疾患が生じます。筋肉も赤い臓器ですので、血による潤いを失うと不具合が起こります。例えば、筋肉の痙攣は血による潤いの不足と考えます。
 また、精神活動も血と密接な関係があります。漢方医学において「心」は、精神活動である「神」の宿る臓器と位置付けられています。神もまた血がないとうまく働くことができません。従って、血が不足すると不眠に陥ったり、情緒不安が引き起こされたりします。
 血は常に流れていないと正常の状態を保てません。滞ると「瘀血(おけつ)」に変質し、様々な疾患を引き起こします。瘀血は、しこりをつくり鋭利な痛みをもたらす他、新血を造れなくなることで、二次的な血虚も併発します。
 臨床的には、血が不足すると身体の赤みが薄くなりますので、唇や舌が淡い色になったり、顔が蒼白(そうはく)になったりします。これらの色は、血の状態を診断する手掛かりとなります。

▶ 元は活血薬だった四物湯
 四物湯の出典は『理傷続断方』(843年)です。ここには総論として、以下の記述があります。
・凡そ損じて大小便通ぜざれば、未だ損薬を服するに便なるべからず……且に四物湯を服すべし
・凡そ跌損し、腸肚中に瘀血あれば、且に散血薬を服すべし。四物湯の類の如し
 損傷によって大小便の不通があれば損薬(補薬)ではなく四物湯を用いなさい、腹中に瘀血があれば四物湯のような散血薬(活血薬)を用いなさいという意味です。つまり、『理傷続断方』では四物湯は補血薬ではなく、血の巡りを良くして瘀血を改善する活血薬として紹介されているのです。大黄を加えると活血作用をより期待できるとも説明されています。

▶ 四物湯の4つの“顔”
 漢方方剤には、構成生薬の解釈によって、幾つもの“顔”が存在します。四物湯の構成生薬は、地黄、当帰、芍薬、川芎とそれぞれが主役級ですので、その分、4通りの効能を持ち得ると解釈できます。
 地黄と芍薬は冷やす作用を持つので、冷性の生薬を組み合わせたり、当帰と川芎を抑えめに用いたりすると、血に熱が入り込んだ「血熱」の対応薬となります。逆に、当帰と川芎を主に用いたり、温性の生薬を加えたりすると、血が冷えた疾患に対する温血薬として用いることができます。当帰と川芎は活血作用を持つので、瘀血の薬と捉えてもよいでしょう。このように、涼血、温血、活血、加えて補血の4通りの方剤と解釈できます。
 ちょっとしたさじ加減や加味によって、用途が多岐にわたるのが四物湯です。『医方集解』(1682年)では、「治一切血虚、……凡血証通宜四物湯」とあります。つまり四物湯は、血虚証のすべて、そして血に関する疾患全般に用いることができると説明されているのです。
・・・

■ 補血の基本方剤:四物湯【後編】 補血強化、清熱追加…四物湯の展開は様々
2024/08/27:日経DI)より一部抜粋(下線は私が引きました);

▶ 四物湯の展開は主に3つ
 四物湯の展開としては、主に「補血作用を強化」「血熱に対応」「湿邪と陰虚の両方に対応」の3つがあります。

▶ 補血に要点を置いた展開
 補気薬の四君子湯と合方した展開です(図1)。四君子湯が補気、四物湯が補血に働くので、気虚と血虚が混在した疾患に用いると解釈できます。一方、補血のためには胃腸がしっかり働かなければなりませんから、四君子湯はあくまでも補助であるとの解釈もできますので、四物湯合四君子湯(八珍湯)は、シンプルに補血薬とも捉えられます。食欲不振などの脾気虚の症状を伴っていれば八珍湯がぴったりなのですが、そうでなくても、補血薬として使えます。
 さらに、補気を強める意味で黄耆と桂皮を加えると十全大補湯になります。補血は睡眠を安定させる働きがあり、この働きを強める目的で、十全大補湯へさらに安神作用のある遠志(おんし)などを加えると人参養栄湯となります。

図1 補血に要点を置いた展開


▶ 血熱に対応した展開
 血は、「陰」と「陽」のうち陰に属します。陰は潤し熱を冷ます働きを持つもののことです。熱症状がひどい場合、熱によって血が消耗しますので、清熱の基本方剤である黄連解毒湯に補血の四物湯を合方するのが合理的です(図2)。この四物湯合黄連解毒湯は、温清飲とも呼ばれます。熱がひどくて血虚を併発してる場合は様々な疾患で見られます。
 温清飲に去風薬(かゆみを引き起こす「風」を取り除く薬)を加えた展開もあり、皮膚疾患に広く用いられます柴胡清肝湯荊芥連翹湯(けいがいれんぎょうとう)、竜胆瀉肝湯などがこれに当たります。
 なお、四物湯に去風薬を直接加えた展開もあります。熄風薬、つまり内風を鎮める生薬を加えると七物降下湯当帰飲子となります。また、皮膚疾患を考慮して去風薬を足したものが消風散、寒湿による腰痛や関節痛を考慮したものが五積散です。

図2 血熱に対応した展開


▶ 湿邪と陰虚の両方に対応した展開
 補血薬には潤す作用を期待しますが、血虚がありながらむくみを伴う疾患も多々あります。こうした場合には、当帰芍薬散猪苓湯合四物湯など、四物湯に去湿薬をプラスした方剤を用います(図3)。

図3 湿邪と陰虚の両方に対応した展開


 この他の展開として、止血作用を持つ艾葉(がいよう)と阿膠(あきょう)を加えた芎帰膠艾湯(きゅうききょうがいとう)があります。芎帰膠艾湯は安胎作用も持つため、婦人・妊婦の性器出血に使えます。婦人に限らず男性の外傷性の出血にも用いることができます。実は、歴史的にみると芎帰膠艾湯の方が四物湯よりも古いため、芎帰膠艾湯から甘草、艾葉、阿膠を取り除いたものが四物湯であると言えます。
 前編で述べた通り、四物湯は活血薬とみなせますが、さらに活血薬を足した展開もあり、温経湯芎帰調血飲(きゅうきちょうけついん)、疎経活血湯などへ派生していきます。
 全体をまとめると、四物湯から派生する方剤の相関図は以下のようになります(図4)。

図4 四物湯から派生する方剤





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大柴胡湯はなぜ発達症(ASD、ADHD)に有効なのか。

2024年08月10日 06時37分44秒 | 漢方
私は漢方薬を取り入れて診療している小児科医です。
希望する方には処方してきました。

有名な抑肝散や甘麦大棗湯を中心に処方していましたが、
効果は今ひとつなので行き詰まりを感じてきました。

子どものこころの問題に漢方、というテーマの講演を複数聴講し、
そこで共通して提案されているのが大柴胡湯であることに気づき、
処方するに至りました。
おもにイライラや癇癪がターゲットとし、十分な手応えを感じています。

大柴胡湯がなぜ発達症に有効なのでしょう。

ちょうど私の疑問に答えてくれそうな記事を見つけましたので、
知識の整理がてら紹介します。

古典である『傷寒論』『金匱要略』の条文を読んでもピンときませんが、
『類聚方広義』(尾台榕堂著)の記載「興奮性の精神疾患で、胸部から側胸部のはったような不快感と、心窩部が堅く詰まった感じがして、腹部の筋肉が緊張し、心臓の動悸が激しい場合を治療する」
「普段から抑うつ傾向で、胸がはって食事量が少なく・・・心窩部がしばしば痛み、嘔吐する場合、その患者は多くは側胸部から季肋部がはって、肩から後頸部がこわばり、臍の周囲の腹直筋が堅く緊張し、上は季肋部、下は下腹部までつながって、或いは痛み、或いは痛まず、ここを押すと必ず引きつった痛みが出て、或いは吞酸感や胸やけなどの症状を合併している場合・・・大柴胡湯を長期服用するのがよい。」
はうなづけました。
私の印象は、強いストレスでからだの緊張が続き、体幹全体がこわばっている状態をやわらげる、というものです。
発達症の子どもたちは、本人の意志にかかわらず身体が勝手に動いて(多動)叱られ続けるので、常に緊張を強いられています。子どもたちが大きくなったときに幼児期を振り返って「だって身体が勝手に動いたんだもん」とつぶやくことが知られています。周りも困っていますが、本人が一番困っていたのです。
柴胡剤の親分肌である大柴胡湯はその過度の緊張状態をやわらげてくれるのでしょう。

<ポイント>
・大柴胡湯はその長い来歴のなかでさまざまな変遷を辿っており、出典の書物、さらには同じ『傷寒論』であっても収載されている篇によって、その組成や適応の位置づけに立場の相違がある。添付文書の効能又は効果には、実に多彩な病態への適応が書かれており、その適応となる病態が判然としない。
・大柴胡湯には大黄入りと、大黄なしの2つのバージョンがあり、出典の書籍によって異なりがある。
・大柴胡湯は承気湯類と同じく広く下法の適応の病態に応用される処方であったのが、後に小柴胡湯類似の病態で下法の適応の場合に特化された使用法に変遷してきた可能性が高い。
・大柴胡湯と対になる小柴胡湯は、肝・胆の気滞と熱に応用されてきた歴史があり、大柴胡湯は小柴胡湯の類似病態で下法の適応(胃の熱の病態)があると理解できる。
・『類聚方広義』(尾台榕堂・1856年)「興奮性の精神疾患で、胸部から側胸部のはったような不快感と、心窩部が堅く詰まった感じがして、腹部の筋肉が緊張し、心臓の動悸が激しい場合を治療する」
「普段から抑うつ傾向で、胸がはって食事量が少なく、便通が2~3日、或いは4~5日に1行で、心窩部がしばしば痛み、嘔吐する場合、その患者は多くは側胸部から季肋部がはって、肩から後頸部がこわばり、臍の周囲の腹直筋が堅く緊張し、上は季肋部、下は下腹部までつながって、或いは痛み、或いは痛まず、ここを押すと必ず引きつった痛みが出て、或いは吞酸感や胸やけなどの症状を合併している場合、俗称では疝積留飲痛という。この処方(大柴胡湯)を長期服用するのがよい。」
・『類聚方広義』の症例でも抑うつに対する大柴胡湯の治療経験が載せられている。また、『古方便覧』の症例で煩躁し仰臥できない症例が載せられている。こうした精神の興奮に対して大柴胡湯は効果を示す。


■ 漢方薬の添付文書 効能・効果にはワケがある「大柴胡湯」
加島 雅之:熊本赤十字病院 総合内科 部長
2024.8.7:漢方スクエア)より一部抜粋(下線は私が引きました);

 大柴胡湯は、添付文書の効能又は効果には、実に多彩な病態への適応が書かれており、その適応となる病態が判然としない。また、下剤としての意味付けが大きいように感じられるが、医療用漢方製剤には大柴胡湯の組成のうち、最も瀉下活性を持つ大黄が含まれていない大柴胡湯去大黄があるなど、この処方の来歴にはさまざまな紆余曲折があったことが伺われる。ここでは、古典の記載から大柴胡湯の適応となる病態の特徴を紐解いてみたい。
【効能又は効果】
 比較的体力のある人で、便秘がちで、上腹部が張って苦しく、耳鳴り、肩こりなど伴うものの次の諸症:胆石症、胆のう炎、黄疸、肝機能障害、高血圧症、脳溢血、じんましん、胃酸過多症、急性胃腸カタル、悪心、嘔吐、食欲不振、痔疾、糖尿病、ノイローゼ、不眠症
【出典】
傷寒論』(張仲景・3世紀初頭頃)
条文1(意訳)
「太陽病で、十数日経過して、反って2~3回下痢をさせ、4~5日経って、柴胡を使用する適応病態がある場合は、まず小柴胡湯を与える。吐き気が止まらず、心窩部が切迫して、鬱々としてわずかに胸苦しい場合は、まだ解決できていない。大柴胡湯を与えて下痢させれば良くなる。
大柴胡湯 柴胡113.6g 黄芩42.6g 芍薬42.6g 半夏113.6g洗ったもの 生姜71g切ったもの 枳実4個炙ったもの 大棗12個ちぎったもの
右7種類の生薬を水2,400mLで煮て、1,200mLまで煮詰めて、滓を除き再度煎じる。温かい状態で200mLを服用する。1日3回。ある処方では、大黄28.4gを加えている。もし、(大黄を)加えない場合は、大柴胡湯としての効果を持たないおそれがある」
条文2(意訳)
「傷寒で十数日、熱が体内に結びついている。再度、悪寒と熱感を繰り返す場合は、大柴胡湯を与える。ただ、胸に結びついて大熱がない場合は、水が胸脇に結びついている。ただ、頭にわずかな汗が出る場合は、大陥胸湯が治療する」
条文3(意訳)
「傷寒で発熱し、汗が出て解決せず、胸の中央部が痞えて堅く、嘔吐・下痢する場合は、大柴胡湯が治療する」
条文4(意訳)
「陽明病で、発熱し、大量発汗する場合は、急いで下痢をさせる。大柴胡湯がよい」
条文5(意訳)
「少陰病で、水様の下痢が出ていて、その色が青黒く、心窩部が必ず痛んで、口が乾燥している場合は、下痢をさせるべきである。大柴胡湯、大承気湯がよい」
条文6(意訳)
「腹部がはって痛む場合は、実の病態である。下痢させるべきである。大承気湯、大柴胡湯がよい」
条文7(意訳)
「腹がはって減らない場合、減るとは不足を指している。下痢させるべきである。大柴胡湯、大承気湯がよい」
条文8(意訳)
「傷寒の後で沈脈である。沈脈は、体内が実の病態である。下痢させれば解決する。大柴胡湯がよい」
条文9(意訳)
「傷寒で6~7日目で、視界がはっきりせず、瞳が調和していない、表証・裏証もなく、大便が出にくく、微熱がある場合は、実の病態である。急いで下痢をさせる。大承気湯、大柴胡湯がよい」
条文10(意訳)
「太陽病が、いまだ解決せず、関前後の脈がどちらも停の状態である場合、必ず先に戦慄して汗が出て解決する。ただ、関後脈が微脈の場合は、下痢をさせると解決する。大柴胡湯がよい」
条文11(意訳)
「汗が出てうわごとをいう場合は、胃の中に燥屎がある。これは風の病態である。下痢させるべきである場合は、経絡の伝変が過ぎていれば下痢させてよい。下痢させるのが早すぎると、必ず錯乱した言葉をしゃべる。体表が虚して体内が実しているためである。下痢をさせると治癒する。大柴胡湯、大承気湯がよい」
条文12(意訳)
「胸苦しい熱があり、汗が出て解決する。またマラリアのような熱型で、夕方に発熱する場合は、陽明に属している。実脈である場合は、下痢させてよい。大柴胡湯、大承気湯がよい」
条文13(意訳)
「表証も裏証もなくて、発熱7~8日目では、脈が浮数であっても、下痢させてよい。大柴胡湯がよい」

金匱要略』(張仲景ら・3世紀初頭頃)
条文14(意訳)
「心窩部を押さえてはって痛む場合は、実の病態である。下痢させるべきである。大柴胡湯がよい。
大柴胡湯 柴胡113.6g 黄芩42.6g 芍薬42.6g 半夏113.6g洗ったもの 枳実4個炙ったもの 大黄28.4g 大棗12個 生姜71g
右8種類の生薬を水2,400mLで煮て、1,200mLまで煮詰めて、滓を除き再度煎じる。温かい状態で200mLを服用する。1日3回」

【処方の由来と基本的理解】
 大柴胡湯は、3世紀初頭に急性発熱性疾患の治療マニュアルとして張仲景によって原型がつくられたとされる『傷寒論』および、同じく張仲景の医学の内容をもとにその原型がつくられたとされる『金匱要略』を出典とする処方である。大柴胡湯はその長い来歴のなかでさまざまな変遷を辿っており、出典の書物、さらには同じ『傷寒論』であっても収載されている篇によって、その組成や適応の位置づけに立場の相違がある
 まず、その組成について見てみたい。大柴胡湯には大黄入りと、大黄なしの2つのバージョンがあり、出典の書籍によって異なりがある。医療用漢方製剤の大柴胡湯には、大黄が含有されているが、条文1にあるように『傷寒論』では、大黄が含まれない大柴胡湯が記載されており、伝来のある本に、大黄が加えられた処方があることが伝えられている。また、大黄が入らない処方では大柴胡湯としての効果を十分に発揮できない恐れがあるとの指摘がある。一方、条文13の『金匱要略』の大柴胡湯には大黄が入っている。『傷寒論』・『金匱要略』はいずれも宋政府の校正出版事業を経て現在に伝わっているが、同じく宋政府の校正出版事業の過程を経た『傷寒論』の異本である『金匱玉函経』には大黄が入っており、現在の医療用漢方製剤の大柴胡湯は、『金匱要略』・『金匱玉函経』と同じ立場に立っている。
 次に大柴胡湯の適応の位置づけについて見てみたい。『傷寒論』のなかでも、一般に本篇と考えられている弁太陽病脈証并治上第五~弁厥陰病脈証治第十二までのいわゆる、“三陰三陽篇”と、治療法の適応と禁忌で三陰三陽篇とほぼ同じ条文が編集されている弁不可発汗病脈証并治第十五~弁発汗吐下後病脈証并治第二十二のいわゆる、“可不可篇”では大柴胡湯の位置づけが大きく異なる。条文1~3は小柴胡湯(小柴胡湯の回参照)と類似の病態で下痢をさせる治療である下法の適応がある場合に限った内容となっており、可不可篇にもほぼ同文が収載されている。一方、可不可篇を見てみると条文4は三陰三陽篇では大承気湯(大承気湯の回参照)の適応となっており、条文5・6・7・9・11・12では大承気湯(大承気湯の回参照)・大柴胡湯の両方が適応として記載されているのに対して三陰三陽篇では大承気湯のみの適応とされ、条文10は三陰三陽篇では調胃承気湯(調胃承気湯の回参照)の適応となっている。このように、三陰三陽篇では大柴胡湯は特殊な病態のみに使用する処方であったのに対し、可不可篇では下法の代表的処方として位置付けられていたことがわかる。
 『金匱玉函経』三陰三陽篇の大柴胡湯の条文は『傷寒論』三陰三陽篇とほぼ同じである。『金匱玉函経』の可不可篇では、条文4は承気湯、大柴胡湯と大承気湯の両方の処方が適応となっている条文5・6・7・9・11・12に相当する部分では、大承気湯は単に“承気湯[注8]”、条文10も承気湯となっている。さらには『傷寒論』では可不可篇・三陰三陽篇ともに大承気湯の適応となっている条文15も大柴胡湯と承気湯の適応とされ、『傷寒論』には存在しない大柴胡湯適応の条文16が存在する。

傷寒論』(張仲景・3世紀初頭頃)条文15
(意訳)「発病して2~3日目で、脈が弱く、太陽の小柴胡湯類の適応病態がなく、煩躁して、心窩部が堅くなる。(発病の)4~5日目になったら、食事ができても、小承気湯を、少しずつ与えてわずかに(胃気を)調和させて、小康状態にする。(発病の)6日目になって、承気湯を200mL与える。もし大便が6~7日出ておらず、尿量も少ない場合は、食事が入らなくても、(大便の)出始めは堅いが、後のほうは必ず泥状である場合は、まだしっかり堅くなっていない。これを攻下すれば、必ず泥状の便になる。利尿するべきで、そうすれば大便は堅くなる。そのうえで、激しく下痢させるべきである。大承気湯がよい」

『金匱玉函経』(張仲景・3世紀初頭頃)条文16
(意訳)「発汗した後で反って煩躁しており、体表の病態がない場合は、大柴胡湯がよい」

 張仲景の医学を編纂し『傷寒論』の原型となる書物をつくったとされる王叔和の著作である『脈経[注9]』(270年頃)には、三陰三陽篇に相当する篇はなく、代わりに可不可篇に相当する篇が存在している。このなかでは、大柴胡湯は『傷寒論』の可不可篇とほぼ同じ内容となっている。さらに、承気湯類には、調胃承気湯はなく、大承気湯と小承気湯(大承気湯の回参照)の名前は出てくるが、大柴胡湯と大承気湯の両方の処方が適応となっている条文5・6・7・9・11・12に相当する部分では、大承気湯は単に承気湯という記載になっている。
 以上のように大柴胡湯の適応条文を見ていくと、『傷寒論』三陰三陽篇と『金匱玉函経』三陰三陽篇は同系統、『傷寒論』可不可篇は『脈経』と同系統にあり、『金匱玉函経』可不可篇は、『脈経』と同じかそれ以上に大柴胡湯を広く応用する立場となっている。『脈経』の記載は、承気湯の区別が明確ではない、大柴胡湯と承気湯類の適応の厳密な区分がないなどの特徴があり、これらのことより『脈経』はより原始的な内容を伝えている可能性がある。
 このように、大柴胡湯は承気湯類と同じく広く下法の適応の病態に応用される処方であったのが、後に小柴胡湯類似の病態で下法の適応の場合に特化された使用法に変遷してきた可能性が高い

比較的体力のある人で、便秘がちで、上腹部が張って苦しい
 発病因子である邪気を除く治療法である瀉法のなかでも、特に強力な下法に耐えられる体力があり、下法の適応であるため便秘傾向があり、出典のなかでも繰り返し指摘されている心窩部のはり・不快感を反映している記載だと考えられる。
悪心、嘔吐
 条文1に嘔気・嘔吐があり、これら一連の消化器症状に対して効果があることを反映している。
急性胃腸カタル
 急性胃腸カタルは、嘔吐・水様下痢を伴う急性胃腸炎を指している。条文3・5に嘔吐・下痢に対して効果があることが述べられており、これらを反映している。
耳鳴り、肩こり
 耳鳴りや肩こりは、足厥陰肝経・足少陽胆経の異常で出現しやすい症状である。大柴胡湯と対になる小柴胡湯は、肝・胆の気滞と熱に応用されてきた歴史があり、大柴胡湯は小柴胡湯の類似病態で下法の適応(胃の熱の病態)があると理解できるため、それらを反映した症状だと考えられる。こうした経絡理論を用いない古方派の尾台榕堂(1799-1871年)の治験でも、耳鳴り、肩こりが大柴胡湯の適応患者に合併することが指摘されている。

類聚方広義』(尾台榕堂・1856年)
(意訳)「麻疹などの丘疹を伴う疾病で、胸部から側胸部のはったような不快感と、心窩部が堅く詰まった感じがして、嘔吐と腹部膨満があり、沈脈である場合を治療する」
(意訳)「興奮性の精神疾患で、胸部から側胸部のはったような不快感と、心窩部が堅く詰まった感じがして、腹部の筋肉が緊張し、心臓の動悸が激しい場合を治療する。鉄粉を加えると素晴らしい効果がある」
(意訳)「普段から抑うつ傾向で、胸がはって食事量が少なく、便通が2~3日、或いは4~5日に1行で、心窩部がしばしば痛み、嘔吐する場合、その患者は多くは側胸部から季肋部がはって、肩から後頸部がこわばり、臍の周囲の腹直筋が堅く緊張し、上は季肋部、下は下腹部までつながって、或いは痛み、或いは痛まず、ここを押すと必ず引きつった痛みが出て、或いは吞酸感や胸やけなどの症状を合併している場合、俗称では疝積留飲痛という。この処方(大柴胡湯)を長期服用するのがよい。5~10日の間隔で大陥胸湯・十棗湯などで激しく下痢をさせる」
(意訳)「梅毒で長く経過し、頭痛、耳鳴り、目のかすみ、或いは赤く血管が浮き出て痛み、胸部から側胸部ではったような不快感があり、腹部の筋肉が緊張している場合を治療する。時によって紫円・梅肉散などで激しく下痢をさせる。大便が乾燥して堅い場合は芒硝を加えるとよい」
胆石症、胆のう炎、黄疸
 出典でも繰り返し指摘されている季肋部から心窩部の痛み、腹部の圧痛、発熱がある病態の一つとして、胆石症、胆囊炎が考えられる。江戸時代の古方派の処方解説集である『古方便覧』でも、大酒家で腹痛・黄疸の症状を呈する症例に大柴胡湯が使用されている。また、『方読便覧』に引用される江戸時代後期の名医、荻野元凱の説として、黄疸に大柴胡湯が有効であることが指摘されている。

古方便覧』(六角重任・1782年)
(意訳)
〇四十数歳のある男性、突然の意識障害で倒れ、意識が回復した後で半身不随があり呂律難となって、うまくしゃべれずさまざまな医師が治療したが効果がなかった。私が診察すると季肋部が堅くはり腹部がはって、腹直筋が強く緊張している、腹部を押すと四肢を動かすほどであった。このためこの処方(大柴胡湯)をつくって飲ませると、12~3日で体が大体よく動くようになった。また、時々紫円で激しく下痢させて20日ほどでまったく良くなった。
〇五十数歳のある大酒家が長く左側腹部が堅くはりそのはっている大きさが御盆程度で、腹部の皮膚や筋肉が緊張し痙攣して痛むことがしばしばあり、胸苦しく熱がり、呼吸が荒くなって仰臥位をとれず、顔色は萎縮した黄色となって体がやせ衰えた。丙申の歳の春に押し寄せるような激しい熱が出て火など焼かれているように感じて、症状が五十数日経過した。私はこの処方(大柴胡湯)をつくって飲ませておよそ、五十数日分するとその熱は軽快し、また、時々紫円で激しく下痢をさせた。患者は信じて前の処方を1年ほど服用すると、長年の症状はすっかり良くなって全治した。
〇34、5歳のある女性が、発熱性疾患に罹患して18~9日経過してうわ言を言って胸苦しくじっとしておれず、熱が下がらず飲食できなくなった。さまざまな医師は致死的だと言った。私が診察すると、季肋部がはって腹部も膨満し腹直筋も緊張していた。この処方(大柴胡湯)を処方して6~7日すると腹部の膨満が消失して食事がとれるようになり、合計で20日程度で全治した。

方読便覧』(浅田宗伯・1876年)「台州曰く、黄疸は肝気脾に克つなり、大柴胡湯に宜しと」

肝機能障害
 肝機能障害は検査所見であり、当然古典のなかでは取り上げられていない。一方、肝炎などで肝腫大を来した場合に季肋部の圧痛が生じることや、黄疸などが認められることもあり、大柴胡湯の適応の一部であることが考えられる。
ノイローゼ、不眠症、食欲不振
 『類聚方広義』の症例でも抑うつに対する大柴胡湯の治療経験が載せられている。また、『古方便覧』の症例で煩躁し仰臥できない症例が載せられている。こうした精神の興奮に対して大柴胡湯は効果を示す。また、食欲不振に対しても消化器症状の改善および精神症状の改善から効果を示すものと考えられる。
脳溢血
 『古方便覧』に40代の脳出血と思われる病状の症例の記載があり、こうした病態への大柴胡湯の適応が伺われる。
高血圧症、糖尿病
 高血圧・糖尿病は西洋医学的概念であり、当然古典にはこうした記載はない。高血圧で認められる赤ら顔などは肝胆の熱の病態で認められやすく、また糖尿病の口渇や肥満も肝や胃の熱の病態で生じやすいものであり、そうした病態から増悪している高血圧・糖尿病に対しての効果が期待できるものと考えられる。
胃酸過多症
 胃の熱の病態では上腹部の不快感、灼熱感などが生じる。『類聚方広義』の症例でも、大柴胡湯の適応では吞酸感、胸やけの症状の合併が指摘されている。
じんましん
 直接的な蕁麻疹に対する大柴胡湯の適応を示した古典は発見できなかったが、『類聚方広義』にも“麻疹”など発疹性疾患に対する大柴胡湯の適応が示されている。
痔疾
 医療用漢方製剤の選択およびその適応の選定にも大きくかかわった昭和期の漢方の巨匠である大塚敬節の師であり、大正~昭和の初期に活躍した古方派の湯本求真は、大柴胡湯を痔などに応用していた。伝統的な漢方理論では足厥陰肝経は陰部から肛門・腰部に分布し、その熱の病態では痔も含めた発赤充血を来す疾患が生じると考えられており、大柴胡湯の適応の一部と考えられる。

臨床応用漢方医学解説』(湯本求真・1917年)「大抵小柴胡湯と同じくして下すべからざるものには大黄を除きて用ゆ其他脚気(本方の証極めて多し)癤腫、瘰癧肛門周囲炎、痔疾等」大柴胡湯 適応症

<まとめ>
 大柴胡湯は、“出典”の段階からその適応に対する変遷があり、その後は小柴胡湯の類似病態での下法の適応(肝・胆・胃の気滞と熱の病態)との位置づけから、日本の古方家の経験により同病態を呈するさまざまな疾患への応用がはかられてきた。

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喘息の漢方治療

2024年07月28日 15時54分53秒 | 漢方
私は小児科開業医で、小児科専門医とアレルギー専門医の資格を持っています。
そして漢方薬を多用する珍しい小児科医です。

アレルギー疾患の中では、花粉症診療に漢方薬が大活躍しています。

西洋医学の抗アレルギー薬はどうしても眠くなる傾向があり、
車の運転をする方に処方可能な西洋薬は限られてしまいがち、
眠くならないタイプは効果が今ひとつ・・・。

最近登場したディレグラ®は覚醒する交感神経刺激薬が入っていますが、
長期使用は避けるように言われています。

そんなジレンマの中、
私は西洋薬の抗アレルギー薬に漢方薬を併用することで、
“眠気を飛ばして効果2倍”という処方を長年してきました。
手応えは十分。
毎年花粉症シーズンになると、
「またあの薬の組み合わせでお願いします」
と患者さんがリピートします。

喘息に関しては、
ガイドライン通りに診療すると症状のコントロールができるようになることがほとんどなので、
漢方薬の出番は花粉症ほどはありません。

でも、西洋薬の手応えがない患者さんが一部存在し、
それは心因性の発作と思われることがしばしば。
つまり、“喘息発作を味方にしている”ため、
喘息と縁が切れないのです。
これを“疾病利得”と呼びます。

そのような患者さんには漢方薬が著効することがあります。
なぜかというと、
漢方薬には“気”の乱れに効く生薬が入っているからです。
特に「柴胡剤」と呼ばれる一群は、
ストレス反応でつらくなっている心をやわらげてくれます。

私の尊敬する漢方の大家、大野修嗣先生が喘息と漢方について書かれている文章を見つけました。
抜粋、整理してみます。

■ 漢方オンラインレッスン:第1章 症状・疾患別漢方治療「喘息」
解説:大野クリニック 院長 大野修嗣 先生
2021年12月:漢方スクエア)より一部抜粋(下線は私が引きました);



▶ 寛解期の喘息に対する漢方薬
・・・喘息に用いる漢方薬を寛解期、発作初期、発作期にわけて紹介します。
 寛解期には咳嗽、喘鳴の出現以前に将来のリスク回避を使用目的とした漢方薬を用います。

【柴朴湯】《本朝経験方》:柴胡7;半夏5-8;生姜1-2;黄芩3;大棗3;人参3;甘草2;茯苓4-5;厚朴3;蘇葉2-3
・咳嗽、喘鳴の出現以前に将来のリスク回避を使用目的とした漢方薬。
・柴朴湯は小柴胡湯と半夏厚朴湯を合わせた漢方薬。
(柴胡、黄芩)清熱薬で炎症を軽減。
(半夏、生姜)燥湿袪痰作用があり鎮咳・去痰に働く。
(生姜、大棗、甘草、人参)補脾益気の薬能をもち胃腸機能の改善と気力を益す。
(厚朴、蘇葉)理気作用で気うつの状態から回避させる。軽度の咳嗽に対する効果もあり、心理的問題からの気管支喘息の発症を予防する。

【苓甘姜味辛夏仁湯】《金匱要略》:茯苓1.6-4;甘草1.2-3;半夏2.4-5;乾姜1.2-3;杏仁2.4-4;五味子1.5-3;細辛1.2-3
・麻黄剤が不適、冷え症で、水様性喀痰を伴った気管支喘息発作前期に適応する。
(半夏、杏仁、乾姜、細辛、五味子)温性薬に分類され寒冷刺激から身体を守る。
(半夏、杏仁、五味子、細辛)鎮咳、去痰作用がある。
(茯苓)利水、健脾、安神作用があり、体液の分布異常、胃腸虚弱、不安感に対応する。

▶ 発作初期の喘息に対する漢方薬
 発作初期は軽度の症状が出現した時期で、発作の増悪が予見され、抗アレルギー作用のある麻黄、柴胡などが配合されている漢方薬が使われる。

【小青竜湯】《傷寒論》:麻黄2-3.5;芍薬2-3.5;乾姜2-3.5;甘草2-3.5;桂皮2-3.5;細辛2-3.5;五味子1-3;半夏3-8
・アトピー型喘息に応用され、アレルギー性鼻炎などを合併している喘息に適応がある。
・薄い鼻汁が出現して軽い咳嗽および薄い喀痰の排出を見た場合に適応します。
(麻黄、桂皮、芍薬)抗アレルギー作用が報告されている。
(麻黄、五味子、半夏)喘鳴を伴った咳嗽に対応する。
( 半夏、乾姜、細辛)燥性薬で水様性鼻汁、薄い痰に対応する。

【柴陥湯】《本朝経験方》:柴胡5-8;半夏5-8;黄芩3;大棗3;人参2-3;甘草1.5-3;生姜1-1.5;栝楼仁3;黄連1-1.5
・発作の前兆として胸部・上腹部の張りと重苦しさ(陥胸)が出現した状態に使用する。
・咳に誘発された胸痛、胸部絞扼感がある場合に適応する。
(柴胡、黄芩、半夏、人参、大棗、甘草、生姜)=小柴胡湯で気管支粘膜の炎症に対応する。
(半夏、黄連、栝楼仁)=小陥胸湯であり、清熱化痰の効能があり、鎮咳、去痰の効果がある。

▶ 発作期の喘息に対する漢方薬
・麻黄が配合された漢方薬が適応となる。麻黄の主成分はエフェドリンで、抗炎症、気管支拡張、鎮咳、抗アレルギーに働く。ICSとの併用で相乗効果が期待できる。

【麻黄湯】《傷寒論》:麻黄3-5;桂皮2-4;杏仁4-5;甘草1-1.5
・喘鳴を伴った喘息発作に適応する。
・発作の急性期に咳と喘鳴を軽減する目的で使用する。
(麻黄、杏仁)喘鳴を軽減して呼吸機能を改善させるという意味の「宣肺平喘」の薬能を持つ麻黄と鎮咳作用をもつアミグダリン (amygdalin) 成分の杏仁と組んで鎮咳・去痰の効果が増強される。
(桂皮、甘草)降気薬で気分を落ち着かせる。

【麻杏甘石湯】《傷寒論》:麻黄4;杏仁4;甘草2;石膏10
・喘息発作の初期で喘鳴、咳嗽、熱感の出現時に適応がある。
・感冒等に誘発された気管支喘息に対して、発熱、咳嗽、喀痰などを軽減させて、喘息発作に対応する。
(麻黄、杏仁)鎮咳去痰に働く。
(石膏)最も清熱作用が強力な生薬の1つで、また粘膜を滋潤して去痰を補助する。

【五虎湯】《万病回春》:麻黄4;杏仁4;甘草2;石膏10;桑白皮1-3
・主症状が乾性咳嗽・呼吸困難である場合に適応する。
・喀痰が多量の場合や、去痰が困難な場合には二陳湯を合方して五虎二陳湯とする。
(麻黄、杏仁、甘草、石膏)=麻杏甘石湯で、これに桑白皮を加味した構成になっている。
(麻黄・杏仁・桑白皮)鎮咳袪痰に働く。
(麻黄、石膏)麻黄は消炎効果と解釈できる清熱薬である石膏と組んで、気管支粘膜の炎症を改善させます。(桑白皮)桑白皮が加わることによって麻杏甘石湯よりも鎮咳作用が優れている。

【神秘湯】《外台秘要》:麻黄3-5;杏仁4;厚朴3;陳皮2-3;甘草2;柴胡2-4;蘇葉1.5-3
精神的状態が気うつ傾向である症例で乾性咳嗽、呼吸困難、胸脇苦満を伴った喘息に適応がある。
・麻黄剤でありながら柴胡剤であることが特徴であり、咳嗽、息苦さなど典型的な喘息症状に適応する。
( 麻黄、杏仁、厚朴)の組み合わせが鎮咳・止痰に働く。
(柴胡、蘇葉、厚朴、陳皮)気うつを調整し、気分を穏やかにする。
(陳皮、甘草)健胃薬として働き、麻黄の胃に障る症状を軽減します。

<まとめ>
・近年、喘息は西洋薬での病態コントロールが飛躍的に改善しています。ただ患者さんの訴えに対応した漢方薬の出番も少なくありません。
・喘息の寛解期には咳嗽、喘鳴の出現以前に将来のリスク回避を目的として柴朴湯や苓甘姜味辛夏仁湯を用います。
・発作初期には麻黄が含まれる小青竜湯、柴胡が含まれる柴陥湯を症状に応じて使い分けます。
・発作期には麻黄剤である麻黄湯、麻杏甘石湯、五虎湯、神秘湯を使い分けます。ICSとの併用で相乗効果も期待できます。

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