二極化する医療

　長年医療現場にいると、年代によって日本の全体的な医療の動向が見えてきます。私が初めて医者になった頃の1980年代は、医療の科学的発展が日進月歩で、特に遺伝子や免疫学といった方面からの病気の解明、プラスチックを初めとする合成化学素材、透析膜などの発達で今まで助からなかった病気が助かるようになってきました。1990年から２０００年代についてもその傾向が続き、手術よりも内科的カテーテル治療などで心筋梗塞や脳梗塞が助かる時代になってきました。急性疾患は治って当たり前（慢性疾患は症状をごまかすだけですが）、という時代になったのです。

　2010年代に入ってから、いよいよ糖尿病や骨粗鬆症といった慢性疾患までも根治する方向で医療が進み（まだ根治できませんが）、急性疾患を予防するための予防医療もエビデンスに基づいて行われるようになってきました。癌に対する治療もかつてはおまじない程度に考えられていた免疫治療や抗体療法が、遺伝子工学の発展で実用可能な治療となり、莫大な費用がかかるものの今まで諦められていた病態への治療が可能になってきました。

　所がここ１−２年、特に高齢者多死の時代と言われるようになってから、急患で運ばれてくる瀕死（CPA cardio-pulmonary arrest心肺停止状態）の患者さんの様子が変わって来たように見えます。それは原因不明の死亡や今まで経験しなかったような死因の死亡が増えているということです。今年の冬はニュースでも紹介されましたが、凍死が増えている傾向があります。私の勤めている病院でも一シーズンで３件ありました。いずれも高齢者ですが、家の中で暖房を付けずにいたり、窓が空いた状態でいたために朝凍死（低体温で意識不明で発見されて救急搬送）になって発見されます。低体温で循環不全になると、蘇生して循環を復活させても末梢から壊死物質が大量に体内へ循環し、結局多臓器不全を起こすので助かりません。

　病院外で心肺停止になって搬送され亡くなった方は、死亡診断書ではなく、死体検案書を書いて警察に届けなければなりません。警察は犯罪性があるかどうか家族を含めて調べ、要すれば尿中の薬剤検査など行います。病院では（司法）解剖は普通しませんが、亡くなった方の頭部から骨盤部までをCT検査を行って異常を調べます。これをAutopsy Imaging (紛らわしいですがAI)と言います。このAIで動脈瘤の破裂や消化管穿孔、大きな癌、外傷などが見つかることがあります。また採血もするので腎不全による高カリウム血症などの電解質異常、高血糖、低血糖、貧血などが死因であると断定できる場合もあります。

　私は年間４００例ほどの病院で亡くなった全ての患者さんの死亡時の状態を医療安全の立場からチェックする委員の責任者をやっているので解るのですが、以前は2：1位で、病院で長い経過入院した後に病気で亡くなる方が多かったのですが、最近は1：1位で病院外心肺停止や先にあげた凍死のような患者さんが増えているのです。

 

　このような事から、現在の医療の動向が２つの傾向に別れて来ていると思われます。それは日本だけでなく、世界全体の傾向かもしれません。つまり

 

１）      科学の進歩に伴って高度かつ高額な先端医療を実用化する、またエビデンスに基づいて急性疾患を予防するための予防医療などを積極的に行う方向性。

２）      高齢化や長引く不況に伴って、日常的に医療や保健衛生の恩恵に浴し得ない人達が増加し、初歩的な医療の欠如による死が増加している傾向。

 

の２つです。１）と２）が同じ社会で同居することは日本のような均一な社会ではかつてはなかったことなのですが、健康診断のわずかな異常値を精査するために大病院を訪れる患者さんがいる一方で、末期がんになるまでどこにもかからない人や凍死で亡くなるお年寄りがいたりするのです。この原因は必ずしも貧富の格差や社会の分断ということでもないように思います。生活保護の人にもこれでもかというほど健康オタクで医療機関に罹っている人もいますし、多忙なビジネスマンほど健康に無頓着であったりもします。

 

　私はこのような傾向が現れたのは、根本的には「医療についての哲学の欠如」がもたらした物ではないかと考えています。科学の進歩に伴って医療は一方通行でどんどん進歩して良い、全ての病気は治る方向で、老いは克服する方向で、能力の欠如は補完、発展させる方向で進めば良い、そこには「振り返り」や「本当にその進歩が人類や国民に必要か」を社会に問う余裕も必要もないのだ、という現実があるように思います。しかし現実社会は医療資源（医療従事者や施設の数）も予算も限られたものしかありません。エビデンスとして数ヶ月寿命が延びる事が証明された一回数十万円かかる薬剤が保険適応になる一方で腰痛の湿布薬は使用制限がかかり、高齢者の介護費報酬が削減されたりします。医療内容によって得られる幸福感に差がなくてもかかる費用に大差がある場合、どちらを優先的に提供するかについて、話し合われる事がないのです。このような話は、奇麗事を追求すれば直ぐに手厚い、しかも金がかかる方向に行く物ですが、現実論として「ほどほどの幸福」というものの折り合いをどこで付けるかという議論が本音の議論として必要だと思います。

 

　先日北欧に留学していた友人と話す機会があったのですが、一見福祉が充実しているように見える北欧諸国ですが、高齢者の医療については制限がかかっていて日本のように80歳以上まで全ての人が高額で手厚い医療を受けて長寿を全うするようには設計されていない、という話でした。つまり子供、現役世代には高福祉だけれども、高齢者がいつまでも生きるような福祉医療制度にはなっていないと。この考え方は、日本も見習うべきところがあるように思います。高齢者にとって、数ヶ月寿命が延びる数十万円の薬よりも日頃の腰痛に使える湿布代を出してもらえた方が幸福かも知れない。脳梗塞を予防するために20年以上も高脂血症などの薬を飲み続けて長生きしても、最後は「窓を開けて寝てしまって凍死」では何かバランスに欠けるように思うのです。今年４月には医療保健診の療報酬、介護保険報酬の改訂が同時に行われます。全体の動向は既に発表されていますが、国民全ての健康と医療に関わる事柄なので医療関係者だけでなく、一般の方も広く関心を持って欲しいと思います。具体的に発表されたらまた解説したいと思います。