RSウイルスワクチンの値打ちを考える

健康いちばんの四季のカルテの担当になっています
が、なんとか締め切り間際に完成

今月のお題はややニッチなところで
話はそれますが、この「ニッチ」の語源は　“niche”（くぼみ）。今頃診療所では胃のバリウム検査はしていませんが、胃潰瘍のくぼみにバリウムの「たまり」として映った画像のことを、「ニッシェ」を呼んでいたのを思い出します。日常会話では「隙間」や「マニアック」のようなネガティブなイメージですが、多様性が重視されるようになって、ポジティブで「個性的」という意味あいも。

乳児の病気？
　最近各所で　RSウイルスワクチンはどうなの？と聞かれています。そもそも、小児の診療現場でRSウイルス感染症は日常的で、とくに、乳児が感染すると、咳や喘鳴が悪化し、ときに入院を要とすることに。特効薬はなく対症療法で回復を待つのみで、重症化すると将来の喘息につながるともいわれます。ウイルスを特定する抗原検査の保険適応は、1歳未満に限定。そのような乳児の感染予防に、以前から「シナジス」という「基礎疾患を有する児や早産児」限定のワクチンはありました。さらに最近　承認されたワクチンは　妊婦に接種することで、胎盤を通じて母体から胎児に抗体が移行することで生後のRSウイルス感染を予防するとされています。

大人でも実は重要
　最近、テレビのCMが先行してしまう医薬品が少なくないですが、大人のRSウイルスワクチン　2種が今年になって、承認発売されました。そもそも、大人であればRSウイルスの多くは風邪症状だけで自然軽快すると考えられていました。ただ、インフルエンザや新型コロナのような迅速キットを用いた検査の精度が高くなく、保険適応外なので、大人のRSウイルス感染症の実態が十分は把握されていませんでした。昨年60歳以上の調査で年間、約6万3000人の入院と、約4500人の院内死亡を起こしていると「推定」しています。海外の研究では　喘息、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、冠動脈疾患、うっ血性心不全などの基礎疾患のある患者では、ない人に比べると数倍から10数倍入院率が高いことが示されました。そして、このワクチンを接種することで、とくに慢性呼吸器疾患をもつ方の入院、死亡リスクを減らす効果は相当なものと評価されました。その効果はインフルエンザや新型コロナのワクチンを上回る高いレベルのものだと。

お高いワクチン事情
　大人のワクチンといえば、肺炎球菌ワクチンがひろく知られています。実はこの肺炎球菌ワクチンにも2種類ありますが、日本ではその1種のものに、65歳以上の高齢者対象に1回限りの助成で接種をすすめてきました。65歳以上全年齢にゆきわたるように、5歳刻みの対象者を選んで接種券が送られていましたが、今年度からは65歳になった人だけに限定。5年の有効期限なのに、1回限りで、「そのあとは自腹で」と。
　一方で最近すこし普及してきた「帯状疱疹予防ワクチン」も基本は自費です。全国で300以上の自治体が公費助成をされていますが、それでも、1回2万円以上×2回は、格差社会となった日本で広く接種を行き渡らせられる代物ではないのでは。RSウイルスワクチンも同等の値段になりそうですし、1回接種ですが有効期限が2年（帯状疱疹ワクチンは10年）というのも、なんとも。なんとか重症化リスクの高い方への負担軽減策など、いい意味での「ニッチ」で有効な施策を期待したいところです。

ここ六甲道でやってみんかえ？となりふりかまわず

緑がきれいなお山でブリの照り焼き？生姜焼き　２連夜を堪能し、たまった資料の整理をしながら、雨のち晴れでした。
　がしかし、今回のメインは　このNスペ　番組の紹介です。
放送は確か6月2日だったと思いますが、例によって、NHKオンデマンドでみてみました。2回見直してしまったのです。
　何年か前にもシリーズの第1段だったかでみたことがあったのですが、
今回は、その4年間ほどのNHK取材班がはいっていた経過のなかで、
この先生の奥さんが「意味性認知症」がすすみ、身の回りの事ぜんぶ、
この先生が一人でせなあかんことになっている毎日をドキュメントしていました。
「人間必死なったらなんでもできるもんやな」と洗濯物干しながらつぶやいていたのが印象的でした、、
　また、取材班が「奥さんが認知症がすすんで介護されてたら、患者さんの見方もかわるものでしょうか？」
みたいな質問してて、それに対して平谷せんせいは「ええ質問やなあ、、そりゃ変わるよ、、」とというシーンも、、
ジーンときます。下剋上球児という日曜劇場ドラマの舞台も三重で、この地方の方言というか、
しゃべり方のアクセントが似てて、よけいに、ぶっきらぼうなしゃべりようも沁みますね。

ぜひ、NHKオンデマンドをこの番組見るためだけでもいいので、1か月契約して、みてください　1000円ぐらいです。
ただ、この先生、75歳です。50歳で宮崎で副院長してたところを地元の要請で移り住んで25年、、
診療所の2階に奥さんと二人ずまいですが、周囲は無医村、あとがいないのです。
自分もあと10年でこの先生くらい、、、あとの体制をどうするか、
日々そのことのためだけに仕事しているような気分な毎日ですが、
ぜひ、ここ六甲道でやってみないかと、なりふりかまわず声掛けしてみます

療養計画書という理不尽

不安の6月1日でした。
おまけに、直前のうちあわせに、ちゃんと向き合えなかった自分を恥じながら

療養計画書スタート

RS‗Baseの療養計画書にするか、ダイナにするか、、4月あたりは迷っていました。
　そもそもの、このシステムに対する向き合い方がとわれた2か月、、
真剣に取り組まれているRS‗Base　の山下先生に、ほんとは軍配をあげて、
とりくみたかったところですが、この理不尽なシステムに、どれだけ職員の手を煩わせない、
自分のこれ以上の労力をさかないことを考えながら、、、もんもんと
　ダイナのβ版まで準備してもらいながら、5月の中旬から半月かけて、
900件ほどの、高血圧症、糖尿病、高脂血症の3疾患の方に、主病名をつけて、
生活習慣病の療養計画書を、わりきり、ワンパターンセットを入力して本番にのぞみました。
　職員の中でも、学習会もし、先日の打合せ、、雨のち晴れでの準備状況の共有もしながら、、
　不十分ながら、31日にみんなが真剣にというか、ふがいない所長とはうらはらに、
6月1日からできるんかなあな、気持ちで手順書、、ほんとは所長がつくらんとあかんのやけど、とりくんでくれました。　
　そんでもって、6月1日のホンバン
　診察しながら、問診室のやりとりが気になってしかたない、
　うまいぐあいににやれるかななあと、聴力悪くない所長の聞き耳
　もともと、看護師の問診を最重要に考えての診療をしてきた六甲道
　定型文書をつくりながらも、なんとか、署名をしてもらうってことはハードルが高いものの、
ふだんの、診療での医師患者関係ではなく、看護師患者関係の積み重ねた　たまものと、実感。
みんなに感謝です


　

仕方ないe-ラーニングも自分の肥やしに

久しぶりに　e-Learning　受けました。
むかし、メサペインという強オピオイド鎮痛剤の処方にあたり、e-Learningうけて、試験問題に合格しないといけないので、必死でうけたことがあります。この試験はけっこう難しかったですし、3回以内で合格ラインをクリアしないと、しばらく試験がうけれなくなるのですが、R病院の緩和ケアのせんせいから、退院して在宅にもどる人の処方依頼があったもので、絶対に3回以内が必須というプレッシャーのなか、2回おちて、3回目は、e-Learningのスライドを全部画面コピーして、問題と照らし合わせて回答したという、お恥ずかしい全問正解でした。

今回は　診療報酬の改訂にあたり、
地域包括診療加算　という点数をとるための、施設基準の条件をみたすための、視聴という事情、、四役会議で　ほかのドクターにも全員うけてもらうようにしてます、、副理事長もぜひ、、ということで、
前回の四役会議のあとに、専務代行さんから

地域包括診療加算・地域包括診療料における施設基準に規定する慢性疾患の指導に係る適切な研修について

Ｑ1：日本医師会生涯教育制度を利用して、A001再診料に係る地域包括診療加算およびB001-2-9地域包括診療料の施設基準として規定される「慢性疾患の指導に係る適切な研修」の施設基準を満たすことは可能ですか？

Ａ1：地域包括診療加算および地域包括診療料の施設基準を満たすためには、
・・・・・・・以下中略
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
この間、土日も作業におわれ、書類におわれ、うまくいかない診療につかれ、この課題に手がつかなかったのですが、
なんとか、平日の課題をひきずらないように、土日を迎えました。
そこから、カルテ整理をはさんで、最初の1時間は「高血圧」
1時間の動画視聴のあと、5問の1択問題
「間違っているものはどれ」という問題にこたえて、4問以上正解でクリア、、
高血圧は　全問正解　所要時間1時間
もう、今日はいいかとおもったのですが、
夕方、4時から、脂質異常にチャレンジ　脂質異常には２個のコンテンツがあり、1個だけでもいいのかもしれませんが、
まあ、土曜日のうちに、1個でもおもって、ふんばって視聴。
　以前からというか、あまり、勉強してこなかった、不得意分野で、
診療の面でもやや中途半端な状態にあった、脂質異常の診断治療を見直す意味では、
この機会に、、と、前向きにとらえて、
学びなおしでした。でも、なんとか、土曜日の脂質異常の問題回答も　5全問、まぐれ正解で、
　さて、あけて、昨日日曜日は　朝7時半までねてしまいました。
　土曜日のつづきは、9時スタート、
脂質異常の2個目、、似たような話題ですが、、
　結論からいうと、問題5問のうち、一つ間違ってしまいましたが、受講クリア、
　義務的受講でしたが、前向きに考えなおしたことを何点か、
１）リポ蛋白電気泳動の検査をもっとせんとあかん
２）家族性、若年性のばあいは一度は紹介精査したほうがいい
３）エゼチミブ　はうまい具合につかったほうがいい
４）中性脂肪も動脈硬化リスクとして、重視して、治療を積極的にせなあかなｎ
　→　そのためには　「パルモディア」を積極的に処方したい
　というようなことでした。
10時から、「糖尿病」　　高齢者の糖尿病の注意点、、まあ、認知症やフレイル、低血糖のリスクなど、
これらはありふれた話題、、劇作風で、気楽にみて、コントロール目標もあたまにはいっているので、
らくらく5問全問正解
11時から、「認知機能障害」の時間　２題
　ひとつは　アルツハイマー型認知症
もう一つは、認知機能の意思決定支援
　ＡＣＰにも通じる話ですが、
　本人の意思を尊重する、ことの重要性をあらためて、抑えた内容です。
　いずれも、全問正解は難しくない
　ということで、施設基準はクリアできたのでしょうか？

待ち時間短縮は看護師問診にかかっている

先週は寒さもひときわで、朝の外気温はマイナス8度でした。
しかし、北側の水道が家にはいっているお風呂とトイレスペースにオイルヒーターを　5度に設定して臨んだ今冬。水抜きもせんでも凍結が避けられることが判明。
しかし、木曜日のように雪がふると、朝の凍結下山がこわくて、お山は断念して、うちご飯でした。
ついでに、録画を頼んでいた、先週日曜日はじまった、麦ちゃんとレンレンの「厨房のアリス」を堪能しました。
ついでに吉高大河も3話　2回目みて、さらにユーチューのさすが中田敦彦の「源氏物語」わかりやすい解説までみてしまいました。
そんでもって、金曜日には「ハヤブサ消防団」のDVDがとどいたもので、土日は　「らんまん」DVDと交互にちびちびみだしている
、ドラマ三昧。日曜日の朝刊をみながら、　「土曜ドラマ」・・「お別れホスピタル」が始まりますね、、
原作は　透明なゆりかごの　×華さんですから、たのしみです。それも、「療養病棟」というのが、よけい楽しみ、、、、

　今年の1月は出だし、結構忙しく、　
ちょうど、29年前の震災前、1人医師体制になって「出直した」年明けのインフルエンザと思われる、発熱の人でごった返し、
とんでも外来でした。あの頃は、インフルエンザキットもないし、タミフルも確かなかったと思うのですが、、、
理事会では、灘診療所のリニューアルの話がでていました。
　灘診療所くらいになると、リニューアルといっても、規模がちがうので、期間も長い、
診療をつづけながらというのは大変な苦労が必要ですね、、
　それに比べて、六甲道は「こんまい」ゆえに、どこかをやり替えるといっても、
せいぜい、GWみたいな連休でなんとかなってしまうレベル。といっても、そんな大それたリニューアルがなかった。
一番おおきかったのは、たぶん、2003年だったかの、医薬分業のときの、薬局部分分離だったのでしょうね、、
でもあまり記憶にないなあ。　あとはせいぜい、中村工務店さんにちまちま工事してもらうようなものばかりで、
おまけに、「と」の部屋のように、谷口工務店がうけおったようなものもいろいろ、、、
　おかげで、毎年、外来評価アンケートでの、「設備面」の評価は低い・・・（＾＾；　
それでも、「診断や治療は」適切だったというのはまずまずの評点でした。
設備をたよりにせず、プライマリー精神で、診断をし、
適切な対処をおこなうということができていると、がらになく、前向き自己評価・・・
　さらに、待ち時間とプライバシーについて、灘診療所の評価が厳しい。　
そのための対策をあれこれ、改善策を提示している。
　六甲道も、問診室の造作をなんども　中村工務店×谷口工務店でいじってきました。　
中村さんにも、たいがい、あきれられているでしょうね、、、
　いろいろありながら、結局　何を重視してきたかというところでしょう。
診察までの待ち時間はなんぼ　みんなががんばっても、診察時間が短くならんのです。
それを　Drに要求することはお門違いかもしれませんが、結果的に診察時間が短くなるような方策が必要なんです。
つまり、医師がやらんとあかんことをへらすことです。
それは、医師の総仕事量を減らすという意味ではなく、対患者さんの時間の中でということです。
　なんかわかりにくくなってきましたが、問診室を3つにしました。
以前をしっている人も少なくなっていますが、以前は１・５ぐらいだったかも、
プライバシー的にも隣で聞こえますよね、、今でも完全個室ではないので、、
そんでもって、診察室を狭めて、診察室のベッドも取り払ってでも、問診を手厚くした思いはわかっていただけているでしょうか？
　問診で、9割がた決まるんです。
　この間の　心不全の◎嵜さんみたいに、聞こえてきた会話で診察室にはいらんでも、もうこれは紹介ですよね。
定期の患者さんでも、一から検査計画の実施について、話をしてたら、診察が長くなる、
今日診察にはいらなくても、今日検査して次回結果でも、急性疾患でなければそのほうが、お互いにハッピーです。
　診察室での所要時間は、予習と問診で短くできる
つづきはないかもですが今日はここまで