家でみる、みたい、みるしかない それぞれのおもい

毎日のように、新規往診の準備とスケジュールを考えていますね。
いろいろつづくと、だれがだれやらわからなくなってきますが、
しっかり本人や家族の希望や意図をつかむことが大事です。

先週、はじめて、病院から息子さんがつれてかえってきたお方、、療養型にうつることをことわって、
基本ひとりぐらしで、別居している息子さんが日中はお仕事なので、
朝、夕食事介助と排せつのお世話をするという、「もとの生活」ができると「判断して」
在宅生活がはじまってしまいました。訪問看護が昼に毎日はいるというお話ですすんだかにみえました。
しかし、土曜日に連絡がはいり、発熱あり、低酸素状態で再度もとの病院に救急搬送され、
再入院になったと、訪看から連絡ありました。
前回入院中に褥創ができかかっていたということも聞いておりましたが、
退院後早期に褥創悪化が懸念されましたが、そのまえに、誤嚥性肺炎を起こしたということです。
この方は介護保険料を滞納しているといわれます。というと、どうなん、、と思ってしまいますが、
でも今の事態にいたったこと、自宅にかなり無理無理つれてかえってきたことを、
ただただなんでと責めることもできません。こうするしかなかった事情なんかもしれません。
訪問看護も医療ではいるれる2週間のみ利用して、そのあとはめどはたっていなかった、、その矢先でした。
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　そんな日曜日の朝刊に、毎日新聞日曜版に「訪問介護は消滅の危機？」という記事が掲載されていた。
　力仕事をすると失禁するので、紙おむつをしてやっている。
　「うちにきてくれるヘルパーさんは今後急速にいなくなるのですね」、
　ヘルパーを不人気な仕事にしたのは誰なのでしょう
　切実な一言一言ですね、、、、

そのつぎに、夏休みにのこしてた、医事新報の読み切り作業をかたづけていたら、
二木立（りゅう）先生の連載記事：
私が在宅ケアの「リアルコスト」・社会的費用を計算したのはなぜか？　を読みました。
　昔から、在宅ケアが施設ケアよりも安上がりだといわれるが、
それは「家族介護費用」をコストとして含めていないからであって、
この先生らが、自宅にとまりこんで、介護時間などのタイムスタディををして、
家族負担とその金銭表示をこころみた研究が1989年。
　そのあと、国も調査したみたいですが、　推計に計算につかったのが、
ホームヘルパーの費用として、実際の費用としてもかなり低い基準を用いているという、、、、
金銭のやりとりがある、ヘルパーでも保育も、看護も女性に負担をしいてきたこれまでの低い評価、
そして、金銭のやりとりにない「家族ケア」も過小評価されてきたわけです。
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うちにきてくれる　ヘルパーさんがいない事態が現実もものになるのでしょうか？
嘆くばかりではあかんのでしょうが、前をむくしかないですね

腎臓病、診療所での責任はどこに

夏休みの宿題みたいな、課題　
一般診療所での役割はなんでしょうか
でも、ガイドラインはしっておくほうがいいことを学びました

IgA腎症ガイドライン2020のポイント（非専門医の視点）


 血清IgAは必ずしも高値ではない
 IgA分子の量的異常ではなく、質的異常と考えられる
 単一疾患ではなく、疾患群である　　肝疾患、膠原病、炎症性腸疾患、悪性腫瘍、感染症などによる二次性IgA腎症もある
 病因機序には遺伝素因がかかわっており、近年の全ゲノム関連解析で、疾患感受性遺伝子が同定されて注目されている
 糸球体内での補体系の活性化は炎症を導き、障害をおこす。補体系の関与は本症では効率にC3に沈着がみとめられる
 単量体IgAは補体活性化を示さないが、二量体および多量体IgAは補体を活性化し、糸球体障害をおこす
 メサンギウム障害につづき、糸球体障害が進行するかどうかを規定する重要な因子はポドサイト障害の程度である。尿中ポドサイト数の多い患者では優位に分節性効果病変を多くみとめた
 肉眼的血尿で発見されることもあるが、上気道炎感染を主とする感染直後に発作的に生じる肉眼的血尿が特徴的である
 IgA腎症は糸球体性血尿であるため、赤血球形態観察にて形や大きさが不均一で多彩な変形赤血球が８０％以上をしめる　赤血球円柱など腎炎性円柱も参考となる　糸球体性血尿の所見があきらでないときは泌尿器科的検索が必要である
 随時尿で尿蛋白陽性の場合は、早朝尿との比較により運動の影響を除外できる　繰り返す検尿で蛋白陽性の場合は、尿蛋白定量を実施する。24時間蓄尿をもちいる。実施困難な場合は「早朝尿」の尿蛋白/クレアチニン比が1日尿蛋白排せつ量とよく相関する。
 血清IgA　IgA腎症全体の中央値が315と、半数以上が315以上であった　さらに、IgA/C3比が有用。
 臨床項目として尿沈渣で赤血球　５/HPF以上、持続的蛋白尿　０．３g/日以上、血性IgA値　３１５以上、血清IgA/C3比３．０１以上の４項目が鑑別に有用。腎生検をしない場合これらの項目のうち３項目以上があれば、診断に有用
 顕微鏡的血尿単独の場合、腎生検は確定診断には役立つが、病理的重症度はひくいことがおおいので、腎生検の適応は随意
 蛋白尿の増加が腎予後と関連する　疑う症例で、尿蛋白を伴う場合、定期検査で２＋程度の持続、1日尿蛋白量　０．３～０．５ｇ（尿蛋白/クレアチニン比でも同様）の　場合には腎生検を実施ることが望ましいという考えがあり、尿蛋白が0.5未満でも腎生検を考慮することがあると、、、、
 ＩｇＡ腎症診療指針第3版では　組織学的重症度分類　腎予後と関連する病変を有する糸球体数/総糸球体数　の割合で　２５％刻みでグレードを4段階にわけている
 加えて、臨床的重症度分類をしてみして、透析導入のの関連性を検討したところ、生検時尿蛋白量、血清クレアチニン値、eGFRが独立した関連性をしめした。
一方で、年齢、性差、高血圧、血尿は腎予後とは関連はなかった。eGFRの値にかかわらず、尿蛋白０．５ｇ/日以上の群は未満の群に比し、予後が不良である。尿蛋白０．５g以上では　eGFR　60未満の群は　以上の群に比し予後不良であると