クリニカルイナーシャとポリファーマシ

年明けのお勉強第1弾　3日の一日かけて、
「治療」という雑誌で　2024年10月の「心不全治療のfantastic　Four　どう考え、どう使うか？」
という特集を全部よんで、ポイントのまとめをしてました。
　以前から、心不全で紹介した人の返事や退院時処方で、
エンレスト　や　糖尿病でもないのにフォシーガ10㎎が処方される機会が多くなってきています。
　数年前からのガイドラインでいろいろかわってきているところは、入院中の循環器の先生まかせではいけない、
プライマリーケア医の役割もちゃんと認識しておかないといけないとは自覚しながらも、勉強が今になってしまいました。
　心不全パンデミックといういわれるほどに、心不全が当たり前になり、左室の駆出率が低下した症例を　HFｒEＦ　、
駆出率がたもたれた症例をＨＦｐＥＦとよんで、わけたうえで、数々の臨床試験をへて、
この、ｆａｎｔａｓｔｉｃ　Ｆｏｕｒという4グループの薬剤をつかう時代になってきたということのようです。
　当初は、4種類の薬剤をいろいろ使いわけるのかと思っていたふしもありましたが、
しっかり読んでみると、水分貯留の状態、重症度や副作用、忍容性などを考慮しながら、
4種類の薬を全部つかって、それも最大容量にまで上げてのんでもらうというのが目標のようです。
最後のほうで、ガイドラインに基づく標準治療（ＧＤＭＴ）が使われているか？評価するスコアー
シンプルＤＧＭＴスコアまで準備されいます
そもそも、薬剤の数がおおい、　エンレストやフォシーガ10㎎などは、
それまで、心不全につかわれてきた、利尿剤やβブロッカーに比べるとけた外れに高い、、
さらには、血圧低下があっても可能な限り増量する、腎機能悪化しても
（initial　dipといいって長い目でみたら、それは一次的なものであるというのです、、、）
カリウムがあがってきても、カリウム下げる「ロケルマ」という薬をたして（
また、薬剤がふえるわけですが）でも　最大容量をめざすといわれます。

そんな折、年明けの醫亊新報はいつものごとく、
炉辺閑話　といういろんな、ドクターからの一言が掲載される特集号です。
その中に、トヨタ記念病院の篠田先生が、糖尿病治療における「クリニカルイナーシャ」と
「ポリファーマシー」というタイトルで書かれています
糖尿病治療も昔と一変して、数々の薬剤を投入され、GLP１製剤やインスリンなど注射剤も
様変わりしています。
結果的に招く、ポリファーマシーということに至る問題に対して、
この先生は　「境目」という言葉をつかって、なげかけています。
みきわめる力がもとめられますね。

オイルヒーター 5℃の設定は正解でした

今年の超一級寒波襲来で、ためしたかった、実験
毎年、こんな寒波は年に一度はあります。
これまで、予想される前日あたりに、「水抜き」という作業をしてきました。
水のないところに、凍結はないとおもいたいところですが、
それでも、何年かに1回は、のこっている水分が凍結して、北側の
部屋に隣接する、お風呂の蛇口などが凍って、入浴困難となったりをくりかえして
いました。
しかし、今年からは、デロンギのオイルヒーター小ぶりながら、
北側の、水道の配管のもとが集中している、トイレとお風呂のスペースに
設定温度　5℃にして、ずっと電源いれっぱなしにしておきました。

これまで、凍結がおこってしまう基準としては、日中も氷点下ということが、2日以上
つづけばおこりうる　ということがなんとなくわかってきたのです。

今回はまさしく、裏六甲の各所の滝が凍ってしまう、
奥方も、為さんとも、今度こそと期待されている寒波。

まあ、きっと凍ってるかな、？
今回はそれほどの、積雪量ではなく、山小屋の手前の急登も、雪もきえて、
山籠もり、、5℃の山小屋の水環境は気持ちよく、シャワーもできました。

自信ができました

みんな がんばっぺ

理事会の忘年会をすっぽかして、職場の忘年会をいつもの「ふくべ」で開催
金曜日担当になって1年半たつ、久保田先生の、おくればせながらの歓迎会もかねて
企画してくれた感じのいい幹事さんありがとうございます。
ちょうど、何回みなおしてるんやな、ひよっこの、世津子さん救出作戦　
「おのおの、、ぬがりなく」のあとの、すずふり亭裏での、ぎょうざ＆ビヤガーデンの
シーンで、ウメ～～の再現を思い出してしまいました
久保田先生にみんなで質問攻めにという企画も、まあ、なごむ質問をみんながしてくれて
ありがとうございます。

がんばっぺみね子
は、20日のアサイチ　オンデマンドで、楽しめて元気がでました。
インフルエンザもいっぱいで、かけずりまわる発熱外来で、へとへとでも、
岡田恵和さんのメッセージはしみますね
「さよならのつづき」はまだみれてませんが、
「前科者」「石子と羽男」は年末年始に何回みることになるでしょう

番組最後のプレゼントは　「がんばっぺ」でした

厳しさ何倍でも、前を向くしかないか、、

先週、淡路の三回忌にいくときに、山小屋に位牌をわすれてました。その朝急遽山小屋にたちよったのは、奥方と娘を車にのせて、、
ということで、二人にとっては15年ほど、ほぼ初といっていいほど。お父さんの秘密基地、、
娘は千と千尋の神隠しの始まりの場面みたいやと、、、うまく言ったものですが、、、
中をチラ見したら、数々の木工道具、電動工具などがならべられていることに驚いていました。
その昔、職員みんなをつれて、その小屋で鍋や焼き肉をしたのも懐かしいですが、
そんな思いでとともに、あの頃は、毎月、岡山の東粟倉村の、現代玩具博物館にからくりおもちゃの教室に通って、
「田舎の日曜日」という　館長の西田さんがやっていた、ペンションに泊まってたりしたころが懐かしい。


あの頃はこんな、時間があったんや、、と　今でも、テレビもないこのペンションに娘たちはおりにふれ、
「もう一回、とまってみたいなあ」といっています。西田さんがなくなられてからはもう、営業がされていないようです。　
あのころは、土日とまりがけで、課題のからくりおもちゃを一心になって、つくっていたのでした。
そんな時間があったということですね。
　そんなことを思いながら、11月もおわりました。理事会でも経営の厳しい、
「はしごをはずされっぱなし」の診療報酬改訂で、六甲道診療所のやりくりも、土日もフル回転で仕事しても、つらい現実
　
　来年は震災から30年、、都賀川や水道筋商店街がでる「おむすび」は初回から1回もみたことがなく、
いまだに「ひよっこ」で元気をふりしぼっていますが、、
　なにか記念誌をつくったり、メモリアルウォークしたりという企画がねられているようです。
震災当時、医療生協にいた人間は今は　9名だそうで、
　事務室に、なにやら、古いアルバムがどんとおいてありますが、先日チラ見してみました。
　新築ながらに全壊した、六甲道診療所のビルや、周囲のがれきだらけ風景、1階がなくなった六甲道駅など、みるのもつらいものではありますが、
それよりも、あのころの人のうつっている写真をみると、震災でこわれたなか、なんとか診療をつづけることのつらさよりも、
その当時の人がうつっている写真をみて、性格でしょうか？あまり　うまくいかなかった、人とのやりとりのあれこれが、
思い浮かんでくることのしんどさばかりが、よみかえってきます。
　当時も、経営的は大変厳しかったのはありますが、その後なんとか、やめずにつづけてきたわけで、
隣のパチンコ屋さんとあわせて、再開発からまぬがれて、この高い家賃の診療所で　10周年、20周年、30周年もこえてこられました。
　マイナス思考のあのころの苦い思い出にはおさらばしたいところですし、そのころのことと比べるのもどうかとは思いますが、
今頃の所長には、あの頃のような　辛さはないのかもしれません。
ほんとにそれは、今のみんなに感謝すべきところだと、
　とはいっても、だれだって、いつだって、ラクナではなく、楽な時期なんてないですし、
職員みんなにも、しんどいことがいっぱいなんでしょう。
　こんな厳しい今年、夜間診療を3回から2回に減らしてよかったのか？でも、人のやりくり考えたら、
さらには、職員の週休2日も実行にうつさないといけない時代におくればせながらあるわけで、
もっと、　「持続可能」な診療所づくりを考えていかないといけません。　
あと5年、10年は現状の突っ走り方で頑張らんとあかんですね、、、

レガシー6年、ローバーくん6年、久しぶりにゴールドがきえる

前号で、座右の銘で、「ケセラセラ」がいちばん自分らしくないという話をしてましたが、
　金曜日の往診で　駐禁　をとられてしまったことをひきずってないというと嘘ですが、
ちょっと状況説明と　今後の対策を考えた、土日でした。
　駐禁除外指定証があってもとめてはいけない場所があることは理解しておりましたが、
今回はそのなかで、消火栓から５ｍ以内なのかと思ってしまったのですが、
それは、半円形の５ｍというところからはもっと離れていたんですが、、
黄色いシールには「交差点」とかかれていました。まあ、除外指定の注意説明所には　
書いてない、Ｔ字路の交差点も交差点のうちにはいることはわかっていたのですが、
今回は本線が片側2車線の比較的広い道路に細い道路が交わっているＴ字路の対岸の本線にとめていた
その、わずか15分の間に緑の監視員にはられてしまいました。
近くのコインパーキングは4台とめれるところがあるのですが、3分の１ぐらいの確率で満車になっていた、不運で、
つい、この阪神電車高架下をくぐったこの場所を交差点として認識できなかった自分に非があることは言い訳しようもない、、
　
ゴールドから　の3点の違反ですので、「3か月特例」ルールで、この先　3か月無事故無違反なら、3点は累積から消える　
はずですから、まずは3か月頑張るしてかありません。
もう一回同じ駐車違反したら、6点で免停なのでなんとしても、3か月クリアしたいものです。

先週、市営住宅のMさんとこに往診にいって、（＾＾；
そのMさんから、採血しているときに、「先生、おなかでてるね」と、、、「うちのむすこくらいかなあ」と、
すらっとしている息子さんですが、、、「そうかなあ」と、、不服そうに返事しながら、
最近のスクワット、腹筋がまだまだ結果をもたらしていない、、なあ、　
まあ、飲む量がかわらんのでどうしようもない、か、、
　というようなことがあってのせいではないですが、
これから、暑さもましになるこれからの季節、、鶴甲や六甲台、御影山手などの上のほうを除いて、
自転車往診にきりかえて、駐禁とられないように、3か月がんばろうかと、前向きに
そこで、Amazonで　自転車のかごを検索してみました。
　そこでヒットしたのが、ホンダのカブ（原付の）用の後ろのかごというか、
荷物入れのケース（鍵付き）をかってみました。信用金庫の外回りバイクみたいですが、、、
　まあ、ツールボックスがゴソッとはいるような大きさであるので、たぶんはいると思うのですが、
これをバイクではなく、アシスト自転車にとりつけて、複数件のカルテや薬もいれてまわってみましょうか？
　ただ、長さが今の往診カバンが入るかぎりぎりのサイズなので、万が一入らなければ、
ちょっと小さめのツールボックスを、30年近くつかってきたのを買い替えてみてもいいかも、、と
とまあ、いろいろ考えるとジクジク　寝れない毎日
どうにかならんかなあ、この性格
運転手を雇えばいいだけかもしれませんが、今の六甲道にはその余裕がないのがつらいところ。