物事がうまく運ばないとき

またしても、久しぶりの「おかえりモネ」ですが、

毎日、気象の基本を、診療所の菅波先生(坂口健太郎さん)がヒロイン(清原果耶さん)に分かりやすく授業の様に教えてる
その中で菅波先生がヒロインに語りかけるシーン　学習机のことで悩み中のモネに
『物事がうまく運ばない時はなにがしか新しい知識を入れるようとしています』この菅波先生の言葉
けれど、そんな菅波先生流のエールに、モネは「だから先生はいつも勉強しているんですね」と納得。
その一言に、「ん？　僕が四六時中落ち込んでるとでも……？」と返すんですがね、、くすっと笑えます。

何事もうまくいかない　9月、、
事情でしばらくお休みのEさん
しばらくご縁がとおのくことを、寂しくも、気にやんでいる所長。なにか、ないかなあと、悶々としておりました。
考えたのが、一緒に勉強なら、体に負荷はないだろうか、、こられはじめたころには、
診療所外来の症例検討やらプライマリーケアの勉強を連続でやってたことがありますが、、、
でもいちからやるのもしんどいので、最近のＺｏｏｍばやりを利用というのをうまく活用できんやろかと、、
保険医協会や医師会の講演を利用してみようかと、、、
先週提案をしたが、なんとか快諾いただき、安堵しながらちょこっと元気をだして、
連休の勉強を自分自身も頑張りました。
先週の甲南医療からみの緩和ケアの「鎮静」に関する勉強会の復習をしました。
「治療抵抗性」について、　緩和ケアポケットマニュアルを開きながらでした。
さらに、土曜ドラマ「Shrink」に影響されたわけではないけど、医師会雑誌のなかにあった
「オーバードーズ」についての　4ページの文章をじっくり読んで理解が深まりました。

まだまだ、万年研修医のつもりで、日々、勉強です。

つなわたりの、郡上踊り参加は10回をこえました

岐阜羽島と　米原の間には　雨量計が複数個あり、
規制値に達したら、新幹線はとまることになる、規制値は1時間雨量と、24時間雨量が基準になる。
これは六甲山のドライブウエイでも同じで、台風シーズンは気をつけて、山籠もりしないといけません。
8月31日の朝は岐阜市などは　午前中1時間30㎜ほどの豪雨予想でした。
朝の段階では、新大阪ー名古屋間はこだまが1時間2本はしっていたが、
10時過ぎに名古屋から東に続いて全線ストップのニュース、、、診察しながら、JR東海のHPとにらめっこ
でも、この時点で、万事休す　と思いました。
　しかし、12時、、あと一人発熱外来があったかなあ？と、
そんなとき、こだまが走り出した！！！うっそー　という感じで、
診察の途中で、処方ミスという指摘を師長さんからうけながら、
「せんせい、こころここにあらずではないんですか？」と指摘されながら、
いやいや、その処方は実は間違いではなかったのです。
さすがに、患者さんはゆるりとこられて、8月の稼ぎは、最低限記録しながら、
気持ちはここでもはれずとも、
翌日、日曜日の午後2時に、帰ってきて、スギ薬局裏の、Sさん退院後往診を約束したものだから、
まさか、かえりの新幹線はとまらんやろなあとひやひやしながら、出発準備
バタバタ、、郡上の定宿　備前屋にも、岐阜羽島の駅レンタカーにも、
いったん、いけなくなりました、、連絡を、奥方がいれてくれていましたが、
（もちろんキャンセル料はかからないようですが）、、
その後、新大阪駅で「今から向かいます」電話入れて、ゆったり、
2割ぐらいの乗車率のこだまで岐阜羽島、、例年なら猛暑の岐阜ですが、この日はすずしい
　北陸東海道も　すきすきで安全運転、
さすがに、備前屋の宿泊予約　4件のうち2件キャンセルされたみたいですが、
なんとか、今年も3時間　おどりつくしました。

家でみる、みたい、みるしかない それぞれのおもい

毎日のように、新規往診の準備とスケジュールを考えていますね。
いろいろつづくと、だれがだれやらわからなくなってきますが、
しっかり本人や家族の希望や意図をつかむことが大事です。

先週、はじめて、病院から息子さんがつれてかえってきたお方、、療養型にうつることをことわって、
基本ひとりぐらしで、別居している息子さんが日中はお仕事なので、
朝、夕食事介助と排せつのお世話をするという、「もとの生活」ができると「判断して」
在宅生活がはじまってしまいました。訪問看護が昼に毎日はいるというお話ですすんだかにみえました。
しかし、土曜日に連絡がはいり、発熱あり、低酸素状態で再度もとの病院に救急搬送され、
再入院になったと、訪看から連絡ありました。
前回入院中に褥創ができかかっていたということも聞いておりましたが、
退院後早期に褥創悪化が懸念されましたが、そのまえに、誤嚥性肺炎を起こしたということです。
この方は介護保険料を滞納しているといわれます。というと、どうなん、、と思ってしまいますが、
でも今の事態にいたったこと、自宅にかなり無理無理つれてかえってきたことを、
ただただなんでと責めることもできません。こうするしかなかった事情なんかもしれません。
訪問看護も医療ではいるれる2週間のみ利用して、そのあとはめどはたっていなかった、、その矢先でした。
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　そんな日曜日の朝刊に、毎日新聞日曜版に「訪問介護は消滅の危機？」という記事が掲載されていた。
　力仕事をすると失禁するので、紙おむつをしてやっている。
　「うちにきてくれるヘルパーさんは今後急速にいなくなるのですね」、
　ヘルパーを不人気な仕事にしたのは誰なのでしょう
　切実な一言一言ですね、、、、

そのつぎに、夏休みにのこしてた、医事新報の読み切り作業をかたづけていたら、
二木立（りゅう）先生の連載記事：
私が在宅ケアの「リアルコスト」・社会的費用を計算したのはなぜか？　を読みました。
　昔から、在宅ケアが施設ケアよりも安上がりだといわれるが、
それは「家族介護費用」をコストとして含めていないからであって、
この先生らが、自宅にとまりこんで、介護時間などのタイムスタディををして、
家族負担とその金銭表示をこころみた研究が1989年。
　そのあと、国も調査したみたいですが、　推計に計算につかったのが、
ホームヘルパーの費用として、実際の費用としてもかなり低い基準を用いているという、、、、
金銭のやりとりがある、ヘルパーでも保育も、看護も女性に負担をしいてきたこれまでの低い評価、
そして、金銭のやりとりにない「家族ケア」も過小評価されてきたわけです。
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うちにきてくれる　ヘルパーさんがいない事態が現実もものになるのでしょうか？
嘆くばかりではあかんのでしょうが、前をむくしかないですね

腎臓病、診療所での責任はどこに

夏休みの宿題みたいな、課題　
一般診療所での役割はなんでしょうか
でも、ガイドラインはしっておくほうがいいことを学びました

IgA腎症ガイドライン2020のポイント（非専門医の視点）


 血清IgAは必ずしも高値ではない
 IgA分子の量的異常ではなく、質的異常と考えられる
 単一疾患ではなく、疾患群である　　肝疾患、膠原病、炎症性腸疾患、悪性腫瘍、感染症などによる二次性IgA腎症もある
 病因機序には遺伝素因がかかわっており、近年の全ゲノム関連解析で、疾患感受性遺伝子が同定されて注目されている
 糸球体内での補体系の活性化は炎症を導き、障害をおこす。補体系の関与は本症では効率にC3に沈着がみとめられる
 単量体IgAは補体活性化を示さないが、二量体および多量体IgAは補体を活性化し、糸球体障害をおこす
 メサンギウム障害につづき、糸球体障害が進行するかどうかを規定する重要な因子はポドサイト障害の程度である。尿中ポドサイト数の多い患者では優位に分節性効果病変を多くみとめた
 肉眼的血尿で発見されることもあるが、上気道炎感染を主とする感染直後に発作的に生じる肉眼的血尿が特徴的である
 IgA腎症は糸球体性血尿であるため、赤血球形態観察にて形や大きさが不均一で多彩な変形赤血球が８０％以上をしめる　赤血球円柱など腎炎性円柱も参考となる　糸球体性血尿の所見があきらでないときは泌尿器科的検索が必要である
 随時尿で尿蛋白陽性の場合は、早朝尿との比較により運動の影響を除外できる　繰り返す検尿で蛋白陽性の場合は、尿蛋白定量を実施する。24時間蓄尿をもちいる。実施困難な場合は「早朝尿」の尿蛋白/クレアチニン比が1日尿蛋白排せつ量とよく相関する。
 血清IgA　IgA腎症全体の中央値が315と、半数以上が315以上であった　さらに、IgA/C3比が有用。
 臨床項目として尿沈渣で赤血球　５/HPF以上、持続的蛋白尿　０．３g/日以上、血性IgA値　３１５以上、血清IgA/C3比３．０１以上の４項目が鑑別に有用。腎生検をしない場合これらの項目のうち３項目以上があれば、診断に有用
 顕微鏡的血尿単独の場合、腎生検は確定診断には役立つが、病理的重症度はひくいことがおおいので、腎生検の適応は随意
 蛋白尿の増加が腎予後と関連する　疑う症例で、尿蛋白を伴う場合、定期検査で２＋程度の持続、1日尿蛋白量　０．３～０．５ｇ（尿蛋白/クレアチニン比でも同様）の　場合には腎生検を実施ることが望ましいという考えがあり、尿蛋白が0.5未満でも腎生検を考慮することがあると、、、、
 ＩｇＡ腎症診療指針第3版では　組織学的重症度分類　腎予後と関連する病変を有する糸球体数/総糸球体数　の割合で　２５％刻みでグレードを4段階にわけている
 加えて、臨床的重症度分類をしてみして、透析導入のの関連性を検討したところ、生検時尿蛋白量、血清クレアチニン値、eGFRが独立した関連性をしめした。
一方で、年齢、性差、高血圧、血尿は腎予後とは関連はなかった。eGFRの値にかかわらず、尿蛋白０．５ｇ/日以上の群は未満の群に比し、予後が不良である。尿蛋白０．５g以上では　eGFR　60未満の群は　以上の群に比し予後不良であると

任意という名の無責任は許されない

カルテ片付けのあと、四役会議で検討すべく任意接種ワクチンの提案のはなし、、
特段、副理事長の役割ときまったわけではないのですが、何度かまえの、会議で専務が、
最近　RSウイルスワクチンのことをきかれるんですが、どうなんでしょうかという質問にはじまったわけで、
当然、予備知識もなく、帯状疱疹ワクチンは段田安則、RSウイルスワクチンはさだまさし、
のようにメディアが先行して宣伝、、あとで、その説明におわれるパターンがふえていますが、
ちょうどタイミングよく、講演会があったりで、にわか勉強して、健康いちばんの四季のカルテに掲載したり、、
まあ、HPVワクチンやコロナワクチンのように　懸念材料ではないですが、
医療生協としても対応の表明がもとめられているところだろうと思いながら、煮え切らない、
がんがん積極的に　任意接種で儲けよういうほどの野心ももてずに、日々がすぎています。
さらにおまけに、というか、タイミングいいのかわるいのか、
肺炎球菌ワクチンの動きも見逃せない状況です。
１５価のバグニュバンスが4月からはじまって、半年もたたない状況で、
今度はプレベナー20が　小児の定期接種として切り替わるというお話。
バグニュバンスってこんな短命でよかったの？
そんなことになると、任意である、高齢者肺炎球菌ワクチンの今後もどうなるんでしょうか？
　前回の雨のち晴れでも　「肺炎球菌ワクチン接種の考え方」を
掲載しましたが、、今後、プレベナー２０が大人への接種がはじまるとしたら、
今度はどんな「考え方」がでるのか？？
　ニューモバック一本やりでやってきた日本の肺炎予防、、
　今後は６５歳の人だけの助成がのこるだけになってしまいましたが、
プレベナー２０との整合性というか、どうなるんでしょうね、
　おりしも、日赤病院から、郵送物の中に病院案内誌がとどいてた中に、
四方山ばなしとして、「肺炎を予防しよう」というお題のコラム。
最後に、接種間隔や接種回数はワクチンによってことなりますので、
詳しくはご相談ください。　と書いてあります。
　まあ、この程度の進め方にするか、なにか掲示物にするか？
プレベナー20が使用開始になってからでしょうか

いろいろ悩ましい、25度のお山はまた今秋頑張れるために熟睡です