新型コロナ、年齢や持病など「重症化リスク」の真相
若い人は重症化しにくい？ 持病の影響は？
感染症疫学に詳しい神戸大学の中澤港教授に『エピデミック』の作者川端裕人氏が聞く「新型コロナ、本当のこと」の第3回――。
グラフ：実は持病なしでも高いリスク
前回、致命割合について注意しなければならないことについて確認したので、今回はもう一歩進んで病原性の年齢差について。
若者は重症化しにくいとか、高齢者は重症化しやすいというのは、どの程度本当なのだろうか。これについては、中国での年齢別の致命割合（CFR）が報告されている。CFRについては前回大切な議論をしたので、今回からの読者はぜひ参照のこと。
「2月11日までのデータが、中国CDC（疾病対策センター）の週報（※1）に出て、COVID-19の年齢別の致命割合（CFR）が明らかになりました。たしかに年齢とともにリスクが上がっていきます。80歳以上で確定診断がついた患者の15パーセント近くが亡くなります。一方、10代から30代までが0.2パーセント、40代が0.4パーセントでした。たしかに高齢者よりも低いですが、これも決して低いわけじゃないんです。誰でもかかるような病気で、10代、20代の若者が0.2パーセント、1000人に2人亡くなるというのは、やはり大変なことですよ。この年齢別のCFRが報告された時には高齢者のリスクが高いということばかり強調されて報道されたんですが、若者が0.2～0.4パーセントというのは決して低くないというのが公衆衛生学的なセンスだと思います」
この場合、「だれもがかかりうる病気」であることが、ひとつの大きな要素だ。10万人に1人しかかからない病気で0.2パーセントの致命割合なら、絶対数としては多くならない。その病気で亡くなるのは、1億人の中で2人だ。当事者や家族友人にとっては悲劇だが、「全体」を見る公衆衛生学的な視点からはマイナーな問題になる。
一方で、COVID-19の場合は、文字通りだれもがかかりうる。ワクチンなどがうまく開発できない場合、集団免疫が確立するまで人口の半分以上が感染してやっと収束することになるだろうし、あまり考えたくないが、感染しても免疫が確立しない場合や、免疫がすぐに弱くなってしまう場合など、本当にほとんど全員がかかることになるかもしれない。
例えば、今、日本全国の10代と20代は、それぞれざっくり1000万人いる。そのうち、集団免疫ができる6～7割が感染したとすると、どうなるだろう。さきほどの0.2パーセントというのはCFRだから、これを直接掛けるのはまずい。そこで、IFRは算出されていないか探したところ、同じ論文の中に10代のIFRは約0.007パーセントで、20代は約0.03パーセントとあった。これで計算すると、10代から20代では2200～2600人くらいが亡くなることになってしまう。今の時代に、数千人単位の10代～20代の若者が、ごく短い期間に感染症で亡くなるというのは、ちょっと考えたくない水準ではないだろうか。
なお、ここであらためてインフルエンザとの比較をしておくのもよいだろう。季節性インフルエンザの年齢別致命割合（CFR）はきちんとした数字が出ていないので、2009年のH1N1インフルエンザのパンデミック（日本では一般の人は忘れていることも多いが、これもパンデミックになった）の際、10代、20代の致命割合（CFR）は、日本では0.0001パーセントから0.0005パーセントだった。COVID-19の0.2パーセントと、実に3桁も違う。
「もう、これは比べる意味があるんだろうかというほどの差がありますよね。2009年のH1N1は、2011年3月から季節性インフルエンザとして扱われるようになったので、これも、その意味ではひとつの季節性インフルエンザの致命割合として見てもいいかもしれません」
なお、2009年のH1N1インフルエンザの致命割合は、日本よりも世界各国で高く、ニューヨークでのデータでもそれが確認できる。それでも、COVID-19と比ぶべくもない。結局、年齢の高い低いにかかわらず、インフルエンザとは何桁も違う致命割合だと考えておいた方がよい。
「もし2009年のH1N1インフルエンザと同じように、大雑把に考えて世界人口の1／5が罹患する（確定診断される）としたら、それはトータルで14億人にものぼります。そこにCFRが2パーセントもあったら死者は2800万人です。それこそスペインかぜに匹敵する大惨事になってしまうと、これを見るだけでも危機感がつのります」
持病なし」の致命割合0.9%をどう見るか
重症化因子について、もう少し詳しく見た研究があるので、そちらも見ておこう。
年齢にまつわることだけではなく、他の指標についても検討しており、これから様々な報告に接する際にも役立つ、ひとつの「見方」として参考になるのではないかと思う。
「さきほど見た中国CDCによる数万人規模の患者データのサマリーでは、何も基礎疾患がなくても致命割合（CFR）が0.9パーセントなのに対して、基礎疾患として高血圧がある人は6.0パーセント、糖尿病がある人は7.3パーセント、心疾患がある人は10.5パーセント、慢性呼吸器疾患がある人は6.3パーセント、がんがある人は5.6パーセントと高くなっています。これは基礎疾患があるとやはり致命割合が高いというふうにニュースになっていましたし、そのとおりなんですが、基礎疾患がなくても0.9パーセントが亡くなるというのも高いと言わざるをえないと思います」
たしかに、高血圧、糖尿病、心疾患、慢性呼吸器疾患、がんを基礎疾患として持っていると致命割合が5～10倍に跳ね上がることは覚えておくべきことだ。しかし中澤さんの見立てでは、そこに気を取られて「基礎疾患がなければリスクが低い」と考えるのは間違いだ、ということである。
さらに、もっと臨床的な検査の数値を見た場合の重症化因子も探索されている。
「武漢の2つの病院を2020年1月31日までに退院したか死亡した、18歳以上の患者191人（137人は退院、54人は死亡）の研究（※2）があります。デザインとデータの取り方は後向きコホート研究ですが、解析方法は死亡例を症例、退院例を対照とした症例対照研究のアプローチをとっています。様々な属性や入院時の状態と、最終的に死亡するか退院するかといったことの関連性をみると、まずは死亡リスクが年齢が1歳上がるごとに1.1倍になるなど、年齢についてはやはり大きな要因だと言っていますね。入院時の血液検査の、臓器障害の程度を示す指標で敗血症の診断に用いられる『SOFA』スコアや、血栓塞栓のリスクの判定に使われる 『D-ダイマー』という指標が入院の時点で悪かった患者たちが注目されています。D-ダイマーの数値が悪い場合、死亡するオッズ比18.42ととてもハイリスクです。SOFAスコアの方も、オッズ比5.65でこちらも高いです」
症例対照研究は、病気やそれによる死亡が起きた後から、可能な限り条件を整え、対照群と比較することでリスク因子をさぐる研究デザインで、機動力を求められる感染症対策の現場では強力なツールとなる。その指標は、オッズ比だ。オッズ比が2という時には、リスクが2倍というふうに解釈できる。
そして、そのようなハイリスクの指標を見つける意味を中澤さんはこんなふうに言った。
「治療方針を立てる上でも臨床医たちは知りたいでしょうし、あまり考えたくないけれど、将来、病床や集中治療室が逼迫して肺炎の患者さんで溢れてしまい、どうしてもトリアージが必要になった時に、こういう指標を使って、助けられる人を選別せざるをえなくなることもあるかもしれません」
トリアージに関しては、実際にイタリアやフランスなど、大量の重症者が同時に出た現場では、人工呼吸器の装着を、年齢によって制限せざるをえなかった場合があったというような報道も見た。そういったことが、逼迫した状態では起こりうる。
こういった重症化因子の探索は、今、日本も含めて世界中で行われており、今後、どんどん報告されてくるはずだ。本当に嵐のような臨床現場で、データを取るのは大変なことに違いないが、嵐が去った後に振り返ることができるタイプの分析（症例対照研究や後向きコホート研究など）なら、記録さえきちんとしていれば多くのことが明らかになる。
実際、4月29日に公表された、インペリアル・カレッジ・ロンドンの「リポート17」（※3）では、イギリスでの研究が報告された。それによると、先行研究で言われていた基礎疾患の有無は、有意な差をうまなかったという。ますます「基礎疾患の有無にかかわらず危険な感染症」という印象を強くさせられる結果といえる。また、指標として使えそうな重症化因子としても、「D-ダイマー」では有意な差はなく、いくつかの別の指標で、入院後死亡リスクが有意に上がっていた。一方で、オランダでの研究（1施設に入院した198人を対象にしたコホート研究（※4））では、COVID-19の重症者ほど静脈血栓塞栓症を引き起こし、それが予後にかかわることが示された。こちらはまさに「D-ダイマー」が重症化の指標となるという中国での研究と整合するものだ。
今のところ様々な地域からの報告が出始めたばかりで、時々、結論も食い違う。まだまだぼくたちはこの病気のことをよく知らないのだと痛感させられる。こういった知見をどう活かしていくのか、専門家たちがコンセンサスを見出すのを待つ必要がありそうだ。
その4につづく
（※2）https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
（※3）COVID-19 Report 17 Imperial College London
（※4）https://doi.org/10.1111/jth.14888
