続々・本当に血尿であったのか

続・本当に血尿だったのかの記事にコメントを頂戴いたしましたので、記事に書いてみました。


僻地外科医先生

わざわざご回答下さり有難うございます。
いくつか確認させて頂ければと思いますが、ご無理なさらずともよろしいです。


＞「血液凝固障害がある場合」にはわずかな静脈損傷から大量出血をきたすことがあります。例えば、ワーファリン（血液凝固阻害剤）内服中に、ごく軽い腹部打撲から巨大な後腹膜血腫をきたした事例が報告されています。

私の記事中には、外傷・出血傾向等の出血をきたす積極的な要因がないものであっても「後腹膜血腫」を生じるという症例の報告を挙げております。何もなくても生じるのであれば、（軽度であっても）外傷があること、ワーファリンを服用していること、という要因があれば尚更血腫を生じるリスクは高まると考えるのは自然です。ご指摘の血腫を生じた症例では、出血はどうなったのでしょうか？やはり止血せずに、開腹手術を行って血管縫合等を行ったのでございましょうか？それとも、出血に気付くことなく、血腫は短時間で増大して出血性ショックで死亡に至ったのでありましょうか？ワーファリンを服用していたのであれば、休薬して日数が少し経過しないと下手に開腹もできなでしょうから、血管損傷部を見つけ出して止血するのは難しいようにも思えます。そうであれば、出るのが自然に収まる（弱まる）のを待つしかなさそうにも思えます。

血管壁破綻（本件争点の損傷も含め）によって出血があること、出血傾向であれば自然止血困難で血腫を生じる可能性はあること、それは当然でありましょうが、非常に短時間の間に出血量が2000以上も出るということは想定し難い、ということを申し上げています。血腫が増大していくに従い、圧迫効果は出てくる可能性はあるので、ジワジワ出るのはあっても「ジャージャー」出るというのはどうなのかな、ということです。

午後6時過ぎに撮影されたCT像に、それほどの大きな血腫が映っていたのでしょうか？もしそうであれば、「出血」として気付けたはずであると思うのですがいかがでしょうか。その僅か40分後には血圧降下が起こっており、この40分程度の間にそれこそ大量に出血したことになるのではないでしょうか？



＞＞そうであるなら、裁判所が考えた「血管損傷→腹腔内出血→膀胱に入る→血尿」というおよそ非現実的な想定は採用できないでしょう。
　判決文のどこにも上のような想定は書かれていないと思いますが・・・。

これはご指摘のように書いておりませんでした。失礼致しました。
後腹膜腔の出血（カテ挿入で血管損傷させたからだ、というのが裁判所のご意見）とは別な出血原因がないのであれば「後腹膜腔に血液が溜まる→腹腔・膀胱内に見られた出血→尿と一緒に出た」ということを間接的に認めるものだと解釈致しました。判決文中「P19のオ」の辺りに書いてある内容を考えておりました。ただ、裁判所は膀胱内等の出血原因が”他にあったとしても”、「少なくとも後腹膜腔に生じた出血は血管損傷によるものであったと認められる」としていて、他の出血については「余り問題にはしない」ということなのかもしれません。

両側血腫についてはご教示の通りかもしれませんが、やや疑問は残っております（笑）。鑑定ではCT画像について、カテ留置のことでどのように見えるとか色々と判決に出ておりますが、そこで「大きな血腫形成」が問題に上がってきていないことを考えると、恐らく「殆ど映っていなかった」としか思えないのです。正中を越えて左側にも大量に貯留する程、突っついた（？）血管壁から出血があったというのは、どうなんでしょうか、と疑問に思う所以です。ただ、本格的な凝固異常の状態というのがどんなことになるのか、想像もできませんので…



３）の後段というのが、何処なのかちょっとよく判らなかったのですが、被告側がDICを否定していたことでしょうか？判決文のP7の争点5の部分で、被告（病院）側主張でDICではなかった旨述べていたと思います。
その前となれば、テオフィリンのPDE阻害作用は薬理学的にはほぼ肯定的と思いましたが…



後腹膜腔の大量出血についてですが、確かに剖検での所見でもここに血液貯留が見られたことは確かであり、この出血原因が「血管損傷であったか否か」ということで、僻地外科医先生も「血管損傷」については肯定、ただし「痙攣時にカテ先で損傷」という判決とは別な原因を想定しておられる、ということですよね（被告側も同じような主張をしています）。
ここが、やや疑問なのです。挿入したカテ先で、若年男性の割と太い血管が破れるものなのでしょうか？DM持ちの年寄りのようなボロボロの血管とかでもないのに、というのが引っ掛かります。カテは体動があっても長期間留置に耐えられるように加工されているでしょうし、それほど簡単に血管壁を突き抜けるのであれば、痙攣だけではなくて、似たような状況―例えばバッキングとか―では毎回危ない、ってことになりませんでしょうか？
6時過ぎのCT像で右側骨盤内に血腫の存在を認めているのであれば、4時45分過ぎ～CT撮影時までに痙攣発作がはっきりと生じている必要がありますが、それは認められません（裁判所認定のごとく、留置したカテ先が血管壁を破るという可能性は少ないのではないかな、と）。もしも特別な血管病変を持たない若年者において、中心静脈留置のカテーテルが血管壁を突き破り出血を生じた例というものがあるのであれば、それは製品としてよほどの欠陥品であるとかの問題になるのではないでしょうか？そういう報告例は複数見られているのでしょうか？

この「カテ先で血管壁を突き破った」という前提を支持する限り、裁判所の言い分の方が有利に思えます。記事の参考文献の記載にもありましたように、後腹膜腔への出血（後腹膜血腫）は外傷や顕著な血管損傷等出血源が明らかではなくとも、そもそも起こってしまうもの、と考えられるのですから、カテの挿入の有無には無関係に生じうるものである、ということは言うことができると思います。

本来無関係な出来事が偶然にも同じ時期に起こってしまうと、それらは何かの関連性を有しているかのようにも見えるのですが、そうとも限らないことは多々あるでしょう。変な喩えですが、町田の立て籠もり事件と長久手町の事件は近い時期に起こっていますけれども、両者には関連性は全くないにも関わらず、例えば「町田で警官射殺に失敗したので、その仇討ちの為に長久手の犯人が犯行に及んだ」「町田の犯人が長久手の犯人に銃を横流ししていた」などというストーリーを考えてしまう、ということです。

本当にカテ挿入で損傷した血管からジャージャー出ていたのであれば、解剖した時の肉眼的所見からも「比較的大きな血管に破綻（損傷）部分があって、そこからの大量出血があった」ということを確認できそうに思えます。ところが、そうではなかった。原因不明に起こる後腹膜血腫のできる様と、とてもよく似ているように思えるのです。もしそうであれば、出血源をマクロ的に確認・同定することは困難である、という特徴も一致しているので、現象として理解でき得るのです。左側にまで広範囲に広がるほどの出血点だったのであれば、かなりの勢いで出続けることになり、そうであるなら肉眼的にもかなりハッキリした血管壁の損傷があるはずではないか、と。


何れにせよ、私のような専門外の人間では限界がございます（笑）。申し上げたいのは、反論する（病院）側の主張が裁判所の考え方を覆せるに足る論拠を持つことが必要なのではないかと思います。
ご面倒にも関わらず細かく教えて頂き、有難うございました。

SAT隊員死亡事件の補記・訂正など

昨日書いた記事（SAT隊員死亡事件と業務上過失致死）はかなり間違っておりました。お詫び致します。コメントでも教えて頂きましたが、撃たれた隊員は金属製の盾の輪の中ではなく、更に後方に構えていたということでした。いずれにしても、犯人の闇雲に撃った弾丸が丁度隊員の防弾チョッキ以外の部分に命中するなどという確率は、「極めて少ない」としか言えないでありましょう（加古川事件のような判決に従えば、「99％以上の確率で銃弾を防げた、故に死亡することなどなかったはず」であり、死亡に至ったのは過失があったから、ということに変わりはないわけですが）。

防弾チョッキの性能に問題があった、とか何とかの意見もあるようですが、それが本質的な問題などではないでしょう。事実、防弾チョッキなど何もしてなかった息子や娘は、それぞれ大腿部と腹部にもっと近距離から銃撃されたにも関わらず、生命は助かっていたのですから。首と胴体部のつなぎ目のような「問題の箇所」に命中する可能性など微々たるものに過ぎないのですし、防弾チョッキの性能が完璧ではないとしても、それが事件の本質的なことではないでしょう。付けてなくても助かる場合は助かるし、有り得ないような場所に銃弾を受けてしまえば死亡することが有り得る、ということは分ったのではないでしょうか。それよりも、作戦上の問題の方が影響が大きかったのではないかと思えます。


はてなブックマーク - My Diary　2007年4月26日木　　「町田市立てこもり事件」のヤバい内幕

一部には、こういう情報が流れているようですが、どこまでの信憑性があるのかは疑問に思っています。
仮に防弾チョッキの設計・納入等の部分が本当であるとしても、町田の事件の記述には疑問点があります。

①実は、男女各1名の人質が存在していた
②大量の覚醒剤を使用していたので、自殺を図った後でも右手を動かすことができた

①が本当であるなら、警察発表で何故言わなかったのでしょう？「人質がいたからだ」とか普通に答えていいと思えます。人質2名が無事救出できたことを公表する方が警察に対する評価が上がる可能性は高いと思うので、警察にとっての利益が大きいはずです。

②についても、ちょっとよく分らないですね。マカロフで頭部を撃ち抜いた後で、右手を動かせるということは、左半球の運動野は障害をあまり受けていない、ということです。これを書いている人の考えているような、覚醒剤や麻薬などを大量に使用していて「無痛人間」になっていたとしても、右手を支配する領域の脳細胞が殆ど死んでしまえば動かせなくなってしまうことに変わりないでしょう。「ターミネーター」みたいな、撃たれても撃たれても立ち上がってくるような状況というのは、腕や足や腹などに銃弾を食らっても直ぐに動けなくなるわけでもなく、失血するまでに時間がかかることもあるので、「痛みを感じない状態」であれば多分ある程度は動けるだろうということです。しかし、脳みそを吹っ飛ばされたら（『バイオハザード』か！）、麻薬で無痛であったとしても動かないのは同じですよ。拳銃自殺で脳幹部を撃ち抜いていたら、痛みを感じる感じないには無関係に死ぬに決まっています。生命維持の基本システムが破壊されるので、呼吸も当然できなくなってしまうでしょう。

報道に見られたように、右こめかみ付近に銃口を当て、左眼窩から弾が射出されたというのが本当であったとしましょう。時計の文字盤を思い浮かべて、頭を真上から見たとすれば、12時が真正面、3時が右、9時が左ということになります。弾が頭蓋内を通過したものと考えるならば、文字盤の４方向から入って、10の方向に抜けていった、というような感じでしょうか。こめかみというよりも耳に寄った辺りから撃たないとダメですね（結構撃ち難いかも）。そうすると、顔面の左半分はかなりダメージを受けていても不思議ではなく、眼窩からは脳みその一部が噴出したのではないでしょうかね（想像です）。でも、左半球は生きていた、と。

自殺を図ってから「血が乾く」ほどの時間が経過して、ほぼ止血された状況であった、と。
頭蓋内からは脳脊髄液も血液も、弾丸が通過した穴からモレモレ（詐欺じゃないよ）になっていたのに、脳細胞は「普通に生きていた」というのだろうか？
脳みそも一緒にぶちまけたのに、その数時間（？）経過後であっても、意外にも脳細胞は元気に生きていた、と？
脳みそは一部が吹き飛ばされたのですから、時間経過が長ければ、直接損傷を受けなかった部分であっても虚血が起こる（大量に脳脊髄液が漏れたり…）とか、腫れてくることによる圧迫とか、そういう別な障害を招くのではないかと思えます（骨が一緒に吹き飛ばされていたなら、減圧みたいになっていたのかもしれんが）。なので、呼びかけに反応したり、右手を振るなどということは疑問なのです。信じ難いのですよ。

ですので、頭蓋内を弾丸が通過していないとか、損傷部分が前頭葉の一部分に限局しているとか、右目のすぐ脇の辺りに銃口を当てて撃ったら両眼球部分を真横に弾が通過した、というようなことでもなければ、自殺を図った時間帯がずーっと以前で、尚且つ搬出される時に手を振ったり呼びかけに反応するなどということは起こらないように思うのです。午前3時頃の催涙弾を入れるちょっと前に聞えた銃声（2発の後に1発）が自殺の1発であったなら、搬出時点で動ける可能性はあるとは思いますけど。