知られざる「人が亡くなる直前のプロセス」を、3000人以上を看取ったホスピス医が教える
12/23(金) 20:14配信2022
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実は「ほとんどの方の死に苦しみはない」と、奈良県立医科大学附属病院の緩和ケアセンター長、四宮敏章氏は言う。穏やかな最期を迎えるためには何が必要か。緩和ケア医療の最前線から分かっていることとは
写真はイメージです KatarzynaBialasiewicz-iStock
誰もが苦しまずに最期を迎えたいと思うだろう。しかし、どうしたら安らかな「死」を迎えられるのかは、あまり知られていない。 動画で知る「亡くなる直前の5兆候」 痛みや苦しみをやわらげ、最期まで穏やかに過ごすための医療である「緩和ケア」が果たす役割とは何か。その知識は、あなたらしい生き方を貫徹するために、今からでも頭の中に入れておきたいものだ。 奈良県立医科大学附属病院で緩和ケアセンター長を務め、現役YouTuberでもある四宮敏章氏が、これまでベールに包まれていた死の現実を分かりやすく解説
このたび、『また、あちらで会いましょう――人生最期の1週間を受け入れる方法』（かんき出版）を上梓した。
ここでは本書から一部を抜粋・再編集して掲載する（この記事は抜粋第1回）。 ※抜粋第2回はこちら：「がんになって初めて、こんなに幸せ」 50代看護師は病を得て人生を切り開いた
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人が亡くなるまでの1週間
Newsweek Japan
どんな人でも、自分が死んでいくことを想像することは容易ではないと思います。どんな苦しみが待っているのか、それに自分は耐えられるのだろうか、と思うからではないでしょうか。私も以前はそうでした。 しかし、ホスピス医となり、3000人以上の方を見送ってきた経験から、「ほとんどの方の死に苦しみはない」と言うことができます。 私が見送った方々の最期の表情はとても穏やかで、どこか笑顔さえ浮かべている人も少なくありませんでした。 私が見送った方々の最期の表情はとても穏やかで、どこか笑顔さえ浮かべている人も少なくありませんでした。
何度も繰り返しますが、適切な症状緩和ができると、ほとんどの患者さんの最期はとても穏やかなのです。このことは本当にそうなのです。 ここまで、がん患者さんが亡くなるまでの1週間、どのようなプロセスをたどるのかについてお話しました。この節では、さらに進んで、人は最期にどのように亡くなっていくのか、亡くなる直前はどのようなプロセスをたどるのかについて書いていきたいと思います。 多くの進行がん患者さんは、抗がん剤治療を行います。しかし、抗がん剤の効果がなくなり、治療医から積極的抗がん治療終了の話をされると思います。 その時点では、まだ患者さんは元気です。もし弱っている場合でも、それは抗がん剤の副作用や痛みなどの、がんの症状があるためで、それらの症状をしっかり緩和できれば、また元気になる人が多いのです。
下の図を見てください。これは、がん患者さんの体調や日常的動作の自然経過を示しています。抗がん治療が終わってしばらく経っても、がん患者さんは、比較的元気に過ごします。 ところが、亡くなる1～2カ月くらい前から、病状は急速に悪化し、体調も目に見えて悪くなっていきます。このことを、私たち緩和ケアを行う医療者の間では、「週単位での変化」という言い方をします。病状や体調が、1週間前と比べて大きく変わっている、という意味です。 そして亡くなる1週間前になると、「日単位での変化」になってきます。毎日、状態が変わっていくのです。変化のスピードが速くなります。そして、亡くなる1～2日前になると「時間単位での変化」になってきて、特徴的な症状が現れます。
亡くなる直前の患者に現れる5兆候とは？
私たちはこれらのことを、亡くなる直前の患者さんに現れる5兆候と呼んでいます。
具体的には、「意識混濁」「死前喘鳴」「下顎呼吸」
「四肢のチアノーゼ」「橈骨動脈の蝕知不可」の5つです。
これらの兆候が現れてくると、私は「もうそろそろだな」と考え、ご家族に「いのちが今日、明日の可能性があります。できるだけそばにいてあげてください」とお話ししています。
最期まで患者さんの耳は聞こえているので、患者さんが好きな音楽をかけたり、家族がわいわい話したり、患者さんに声をかけたりすることはとてもいいことだと思います。
多くの患者さんから、亡くなるまで普段どおりに過ごしていたいとよく聞きます。 家族にしてほしいことは、患者さんのそばにいて普通に過ごすことです。普通でいるということは本当に幸せなことなのです。 大切な方の死はとてもつらいことですが、この5兆候について事前に知っておくことで、看取りにきっと役立つと思います。 それでは、最期の5兆候について具体的にお話ししていきます。
■1. 意識混濁
亡くなる1～2週間前から、眠っている時間が徐々に増えてきます。亡くなる数日前になると、ほとんど眠った状態になることが増え、呼びかけにも反応しないことも多くなります。これを意識混濁といいます。
しかしそばに親しい人、大事な人がいることは感じられます。また、耳の機能は最期まで残ります。最近、人の声に亡くなる直前の人の脳波が反応した、という報告がありました。最期まで大事な人の声は聞こえます。私はご家族に「そばにいて、手を握って話しかけてあげてください。最期まで、あなた方の声は聞こえていますから」とお伝えします。
■2. 死前喘鳴
うとうとと眠ることが多くなってくると、唾液や痰がうまく飲み込めなくなるので、呼吸とともにゴロゴロという音が出て、あえいでいるように見えます。これを死前喘鳴といいます。 深く眠っているときに起こるので、ご家族が思うほど患者さんは苦痛を感じていません。表情などからも、つらさがあるかどうかは判断できます。もしご心配なら、主治医・看護師に尋ねて確認してもらうとよいと思います。 死前喘鳴が患者さんを苦しめているのではないかと思い、吸引を希望するご家族もいらっしゃいますが、無理に吸引することで、逆に患者さんを苦しめてしまいます。 死前喘鳴は患者さんの35％程度に起こり、亡くなる2日前くらいから出現するといわれています。私は看病にあたる方に、「無理に吸引はせず、口のなかに溜まったものをガーゼなどで拭ってあげてください」とお伝えしています。
■3. 下顎呼吸
さらに時間が経過すると、呼吸が荒くなり、顎を上下に大きく揺らすような呼吸になってきます。下顎呼吸という状態です。呼吸しているように見えても、胸は動いておらず有効な呼吸ではありません。
この状態になると、意識はほとんどありません。しかし、患者さんは苦痛は感じていませんので、慌てずに見守ることが肝要です。下顎呼吸は95％の患者さんにみられ、亡くなる7～8時間前からみられることが多いです。
■4. 四肢のチアノーゼ
亡くなる5～6時間くらい前には手足が紫色になったり、冷たくなったりします。これは心機能をはじめ全身の循環動態が低下するために起こります。これを四肢のチアノーゼといいます。この時期になると、尿もほとんど出ない状態となります。四肢のチアノーゼは80％の患者さんに起こります。
■5. 橈骨動脈の蝕知不可
橈骨動脈は手首にあり、触ると脈動が感じられます。橈骨動脈を触診し、拍動がまったくなくなったら、亡くなる2～3時間前だと思ってください。これはほぼすべての人に起こります。そして、呼吸停止、心拍停止、瞳孔散大・対光反射の消失という、死の3兆候を示したとき、その方に死が訪れます。
それでも、本当に苦しまずに死ねるのか 看取り間近のご家族から、私がよく受ける質問のひとつに「最期は苦しくないのでしょうか」というものがあります。 遺族に行った最近の調査では、66％の遺族が死前喘鳴を見るのが苦しかったと答えています。64％が溺れているようだった、59％が窒息するのではないかと心配だったと言っています。ずっと見ていると息が詰まりそうだったと答えた遺族も57％いました。看取り間近のご家族は、患者さんのそばにいて、つらく感じていることが見て取れます。
患者さんの最期は、ほとんどの場合、意識が混濁し会話ができなくなるので、自分からは苦しいか苦しくないかの意思表示ができなくなります。そのため、苦痛があるかないかは、表情などで客観的に判断するしかありません。 私はホスピス医になる前、ホスピスの実習に行ったとき、「死前喘鳴が起こっているときには患者さんはほとんど昏睡状態ですから、見た目ほどは苦しくありません。ですから、ご家族には苦しくないと説明したらいいですよ」と教わりました。 その後、ホスピスで多くの患者さんを看取らせていただいた際、ご家族には、死前喘鳴は苦しくありませんと説明してきました。実際に、死前喘鳴を起こしている患者さんを、私はたくさん看取ってきましたが、たしかに、見た目より苦しくはないと感じました。
しかし、ただ苦しくはありませんよ、と説明するだけではご家族の不安は取れません。私は、死前喘鳴を起こしている患者さんを前にしているご家族の不安を受け取り、その不安に対処することが重要だと考えています。
私が行っているケアの一例を示します。 病棟で終末期後期の患者さんの病室を訪問したときのことです。ご本人はほとんど意識もなく、死前喘鳴の症状を呈していました。ちょうどご家族もおられました。すると、ご家族が急に私に訴えてきました。
「父が苦しそうです。喉がゴロゴロと鳴っています。主治医の先生に伝えたんですけど、苦しくはないですよ、と言うだけでした。何とかしてください。父が苦しそうなのが不安です」と言いました。
私は「そうですか、患者さんが苦しそうに見えますよね。不安に感じるのも無理はないですよね。具体的にどのあたりが苦しそうに見えるのか教えてくれませんか？」と聞きました。
ご家族は「このままゴロゴロがひどくなって、喉に詰まってしまって窒息してしまうのではないかと心配です」と答えました。 私は、「それは心配ですね。それでは、一緒に見てみましょう」と言い、患者さんをご家族の前で診察しました。
その後、私はご家族に伝えました。「意識はほとんどない状態です。しかし、肺や心臓はしっかり動いています。表情も穏やかですね。たしかに喉がゴロゴロといっていますが、これは意識がなくて、唾液や痰を飲み込めないので、口のなかで溜まってゴロゴロといっているのです。表情や全身状態をみても、患者さんは落ち着いていると思います。おそらく苦痛は感じていないでしょう。もし苦痛があるのなら、手足を動かしたり、血圧が上がったり、何らかの変化があるはずです。表情を見てください。苦しそうですか？」とご家族に聞くと、「苦しくはなさそうです」と答えました。
そして私は「今の表情に注目してくだくさい。では口のなかの唾液を取ってあげましょう」と言って、私はガーゼで唾液を取りました。すると、ゴロゴロという音はなくなりました。 私は「どうですか、表情は変わりましたか？」と聞くと、ご家族は「いいえ、変わっていません。どちらも苦しそうには見えません。これは私たちもしていいんですか」 私は「ぜひしてあげてください。やり方はあとで看護師がお伝えします。いずれにしても患者さんの表情に注目してあげてくださいね」そして、「不安があったら何でも言ってくださいね。一緒にケアをしていきましょう」とお伝えしました。
患者さんが苦しみながら亡くなっていったとご家族が思ってしまうと、患者さんが亡くなった後、遺族となったご家族の悲嘆は大きくなります。患者さんの最期が安らかだった、安らかに旅立ったと確信していただくことが終末期の緩和ケアには必須なのです。 ここでは、がん患者さんが亡くなるまでにたどるプロセスについて詳しくお話ししてきました。多くの方が、このプロセスをたどり、穏やかに旅立ちます。「苦しんで死ぬのはいやだ」と思っていた方の、死に対するイメージが変わればうれしく思います。
『また、あちらで会いましょう』 ――人生最期の1週間を受け入れる方法 四宮敏章 著 かんき出版
