ラッキー

今日はMICS-MVP TAP FULLMAZEとなかなかの症例です。

しかも30年前、右気胸オペ後で30cmぐらいの傷があり、無理かなーと思ってましたが、まだ若い働き盛りの方で、患者さんダメもとでとの希望もあり、正中にコンバージョンできるようにしておいてスタート。

ちょっと大きめに6cmほど開胸してみましたが、なんとか行けそうなぐらいの癒着。

ラッキーなことにポート予定部分は癒着なし。運の良い方です。

気胸体型だけあって前後方向は狭いですが、上下にはスペースが広くてまずまず。

ということで、そのまま鏡視下で続行。僧帽弁はA3 PC病変、P3もジェットで肥厚してて、全部合わせて、逆流ピタリと制御。

左心耳は外からガチャンコして、TAPももれなし、ショルダーポイントをしっかり意識してやるようになってから、綺麗に止まります。

ポンプ降りて、綺麗に洞調律に復帰。

かなり気合を入れて。全集中して駆け抜けましたが、それでもオペは5時間半、まー、こんなもんでしょう。

1時間で抜管。

色々と運の良い方でした。

こちらも助かりました。

帰ってから、一風呂浴びて夕飯。

昨日の鮑の煮物の残りにゆで卵をつけておきました。

あとはいつもの玄米と味噌汁。

台風通過中

台風がいよいよ関東地方にも上陸、今朝は暴風雨とまでは行きませんが、風が強め。

短パンサンダル出勤です。

川も濁ってます。

今日は急ぐ方がいて、外来終了後に午後から手術、単純な症例のはずでしたが、トラブルあり。なんとかリカバリーしまして、元気になってほしいです。

夕飯は野菜のしゃぶしゃぶ、納豆卵に冷奴。

奇異性脳梗塞

清々しい朝です、家でヨガしてお弁当詰めて、出勤。

今日は奇異性脳梗塞を起こした方のオペでした。

完全内視鏡下、心停止時間は9分でしたが、豊満な方でセッティングと、止血がなかなか大変でした。

無事に抜管を見届けて、早めに帰宅。

久々の家で焼き魚、ホッケです、今日のはしょっぱくなくて美味しかった。あとはほうれん草の胡麻和えといつも通り冷奴。

玄米、キャベツとしめじの味噌汁、納豆。

週末にリズムが狂ってたので、今日はリセット、９時に就寝です。

奇異性

昨日は上高地から青木湖まで行ってSUPを楽しんで、遊び疲れましたが、また休み明けから頑張ろーと思って、ゆっくり睡眠取ろうと思ったら、寝がけに病院から呼び出し。

下肢の急性動脈閉塞とのことで、麻酔の先生いない週なので、どうしようかと思いましたが、かかりつけであり、局麻でも良いかと思って受けることに。

先週に続いて、またもや心房細動の無い足詰まり！

前回は血管損傷がベースにあり減張切開やミオグロビン吸着まで要したこともあり。

今回も、典型的では無いので、血栓除去では済まない可能性もあり、全身麻酔にすることに。

なんだかんだで入室が2時過ぎ。

心外希望の研修医も当直でいるとのことで、私は麻酔管理に徹することにして、手技は若い方々にお任せ。

ヘパリン入れてもACT伸びが悪くATⅢ欠乏を疑う。

測定したらやはりATⅢ低下していて、これによる血栓形成と診断。

どうやら、ネフローゼ急性期で本日入院予定だったとのことで、すぐさま腎臓内科に連絡したところ、ネフローゼによるATⅢ低下とのことで、腎臓内科では常識のようです。

症例報告できるとのことですので、ちょうど研修医に書いてもらうかな。心房細動の無い奇異性の足つまりシリーズとして報告するとよさそうです。

そんなこんなで、家に帰ったの５時過ぎ。なんとか2時間寝て、外来開始。

外はピーカン、良いお天気ですが、寝不足に太陽の陽射しがキツイ。

午後は外勤でしたが、行き帰りの車で眠くて死ぬかと思いました。コーヒーとリボビタンDをがぶ飲みして、逆に胃が気持ち悪くなった。飲酒運転レベルと変わらない、他人巻き込んだら大変だよね。

でも代わりがいないし、若いうちはなんとか無理が効くけど、

もう歳だよ。

いつまでも、こんな生活はやだね。いつかこっちが死ぬ。

こういうときはコロナに罹りやすいらしい。睡眠不足は免疫力がかなり低下するとのことですから。

出来るだけ体に良いものを取り入れたいです。玉ねぎスライスと冷奴で夕飯です。

爆睡して睡眠取り戻そう。

効いてない

昨日のMICSは術後やけにドレーンが出ないなと思ってましてが、朝起き上がったら、どーっと。

ドレーンが効いてなかった。

バイタルは崩れてませんが、一晩で右胸腔血腫になってまして、吸収される量ではないので、もう一度開けることに。

血腫除去して一通り確認、1番心配なのはテンポラリーペーシングの右室穿孔ですが、心嚢内からの出血は全く無し。

となるとやはり胸壁、2cmの開胸肋間の筋肉からタラタラと。

ハーモニックで開胸するようになってから、これまで開胸肋間からの出血はほぼありませんでしたが、最近は切開が小さいのでハーモニックを使わなくなりました。

ポート部位、改めてしっかりと確認が必要、2cmでもサンドウィッチするべきかな。次までに対策を練ります。

午前中は止血で、元々、予定のEVARが２件入ってたので、とょっとぐったりです。

遅めの夕飯になりましたが

今日は肉野菜炒めとカボチャの煮物。

うまくいった

今日はmiddle aortic syndrome

という部類に入ると思われる、ちょっと珍しい症例。

腹部の大動脈狭窄、ちょうど腎動脈のあたりで狭窄あり、その末梢が拡大した動脈瘤。

ちょっと大変、正中切開でなんとか視野だしできて、SMA直下で遮断、ひさしぶりにまじめに腎保護液使って、狭窄部は全面を切り上がって拡大するように人工血管を吻合です。

若い先生に、やってもらったけど、元々、下行B型解離の亜急性ということもあり、血管も弱くて裂けたりで、神経質になりました。

腎臓のダメージもなさそうで良かった。

ということで、仕事帰りにジダイでおつからセット。

今日のおつは卵焼き。

いつもの唐揚げ。

巨大心房

今朝は久しぶりに良い天気の朝です。

洗い立てのマット、石鹸の匂いが気持ち良いけど、やや滑る。洗い立てはいつものことである。


今日のオペは巨大心房の方、食道圧迫で食べれない。

右心不全も進行していて利尿剤MAXでも、足のむくみが取れない。

TRの右心不全は臓器不全が悪化する前にやるのが良いと思います。

末期になってからの紹介が多いですが、そうなると手術しても改善が望めないこともありますので。

まずは左心耳切除、次に僧帽弁の形成、いわゆる心房性のもので、典型的な後尖短縮、接合部ほぼ無しで置換の予定でしたが、見てみたら弁尖は比較的綺麗でしたので形成を試みる。今日は後尖拡大する余裕はありませんので、弁輪縫縮とalfieriで対応。最近この組み合わせでやってます。

そのまま、川副先生の昔の方法で左房をプライケーションして縫縮、コロナリーや食道、気管支など余計な組織を拾わないように細心の注意が必要です。さらに左房縫合ラインでも徹底的に縫縮。

最後は三尖弁です、かなりsevereですので、こちらが今日の肝、置換もできるように心筋リードも準備してますが、まずは形成を試みる。

縫縮だけでは止まらないので、クローバー縫合を試すも弁尖が上がってこないことが判明、右室の拡大でテザリングです。江石先生のやってる乳頭筋の接合と吊り上げが必要と判断して行うもの、吊り上げるほど、今度は前尖が逸脱！、釣り上げる方向が悪いのか？

試行錯誤の上。結局、クローバーも吊り上げ無しで、乳頭筋の接合とクレフトのプライケーションのみが1番良い形、これで終了。

右房も徹底的に縫縮。

離脱時はMR無し、TRはmild止まりですが、これ以上は必要無し。

心臓もかなり小さくなって、心嚢スカスカ。立ち上がりは良好。

久しぶりに7時間近くの長いオペになりました。


明日から3日間ファスティング入れるので、今日はマゴハヤサシイの準備食。

きゅうりのたたき

トマトものせます。

1週間前に買ったアボカド、カチカチでしたが、ようやく食べれる程度には売れてきました。


冷蔵庫の野菜を一掃、麻婆豆腐茄子のもと、CookDo の間違いない味付け。

新久喜病院

新久喜でのオペも無事に終わりました。

MICSAVR、遮断解除までは比較的すんなりで、センス良いです。

アオルタの止血にやや時間を要しましたが、ここは1番の肝なので鉄板で補強してもらい、4時間ちょいちょいで終了。最初にしてはまずまず。

途中交代してきた手洗いNSさん、特徴ある声で、なんかテキパキとした動き、どっかで聞いたことあると思ったら、やはり、前の病院の時、一緒に働いてたY賀さんでした。

昔から一歩先の読める凄い方でしたが、相変わらずのスーパーナースぶり。

まさかこんなところで再開するとは、世間は狭いものです。

ICU戻って、院長にご挨拶させてもらい、出血もないことを確認して、さいたまを後にします。

帰りの新幹線で缶酎ハイ飲んだら、二日間の疲れがどっと出ました。

新幹線の酒は、なぜこんなに酔いが回るのだろう。

乗り換え待ちの間に駅そば榑木川で夕飯食べてると、無事に抜管できたとのことで、何より。

また、呼んでもらえると嬉しいです。

お誘いのLINEがきてたので、帰りにお土産持ってジダイに寄ろうと思って前を通るも、盛り上がっていて、ちょっとお疲れモードで身体が辞めろと。無理はせず、帰宅して早々に就寝です。

絡まる絡まる

今日はMICSMVP

調子に乗って3cmでトライしたはよいものの、1cmの差は大きい。

糸が、絡まる絡まる。

なんだかんだで、時間がかかるのである。3時間の壁はなかなか切れない。

やはり4cmにしよう。

怖いね

今週も先週に引き続き、基部置換からスタートです。

腹部に解離とかある方でしたが。

LMT周囲が石灰化してて、、やだなーと思ってはいたけど。キャレルパッチ吻合して、止血確認で人工血管から心筋保護入れてみたら、石灰化部分で内膜が離断して落ち込んで、解離してる模様。ちょっと内膜合わせて修復というわけには行かなそうで。

心筋保護入れたもんだから解離が進んだみたい。

こりゃダメだとのことで。吻合外して内膜が正常なところまで切り込んでいくと、LAD CXの分岐まで裂けてまして、ギリギリなんとかなりそうなのでSVGで短くcompositeしてLMTを作ってなんとか修復。

右も石灰化あって、こちらも吻合中に内膜が外れましたが、これはそのまま修復可能なレベル。

基部置換、出血も嫌ですがコロナリートラブルは1番厄介。

いざとなればバイパスすれば良いですけど、手間ですから。

なんとかリカバリーできてよかった。

今回も全て二重縫合にして、出血は無し。二重縫合良いですね。やはりコロナリーボタンの二重はややこしいけど、習得しよう。

なんだかんだ5時間ほどかかりましたが無事に終了。

抜管する頃に、血管損傷の緊急が運ばれてきて、夕方からスタート。月曜日からちょっと疲れました。

前尖逸脱

本日も完全鏡視下の僧帽弁形成です。前尖病変ですのでちょっと緊張。

今日も豊橋ハートセンターから、後輩に指導に来てもらいました。

人工腱索1対で見事に逆流制御、今日は偏平胸郭で自由度が低く色々と思うように行かず。傷も3cmまで小さくしたので、糸が絡む絡む、後から糸裁きのタイミングを教わり、先に教えてー。

大きなトラブルなく時間はかかりましたが4時間きっちりで終了。

まだまだ、変化球には対応できてませんが、一例一例、毎回吸収することが多いです。

遠方から指導に来てもらえて、後藤先生感謝です。

途中で入院中の方のfogartyが入り、後輩が先に手を下ろして続けて血栓除去です。

時間が経ってそうでしたので、静脈から1L瀉血してカリウムが下がるのを確認です。

私は一例目の術後管理、後輩と研修医を外から見守りながら、こちらも無事に終了です。

術後は念のためミオグロビン除去目的で透析開始です。

豚のしっぽ

カテーテルの治療では通称ピックテイルカテーテルと呼ばれる豚のしっぽのように先端がくるっと丸まったカテーテルがあります。

主に先端から造影剤を出して血管を写す際に使われます。時には枝にガイドワイヤーを挿入したりする際にも重宝してまして、ベテランの先生方だと、これ一本でどこにでもカニュレーションできたりします。

今使ってるものは前任地から使用しているものですが、今の施設では透視の機械の性能の問題もあり非常に視認性が悪くて悩んでまして、もう少し見えるやつないかなと思い、いくつか並べて透視で比べてみました。

試しに私の腕を被せて。

今使ってるのが1番左、やはり並べてみると1番薄く見える。

柔らかくて使い勝手は良いのですが、、、。

左から2番目が当院の内科の先生が使ってるもの。あまり在庫は増やしたくないので、できれば同じものが理想。

ということで、次回は左から2番目と、真ん中のものを試してみようかと。

痛恨

先日の上行AVR、送血管からの解離発症です。

2日ほど寝かしましたが、奇跡的に神経学的合併症もなく、食べて歩いてます。

これまで2、3千例のオペに参加してますが、記憶では5例目だと思います。

今回は腋窩送血からでしたが、腋窩からの解離は文献的には300-1000例に1例となってますので、数やってれば、いつかは遭遇します。

術中解離の死亡率は20%と高く、腋窩ですと頭の血管近いので、そっちに裂けてしまうと、厳しい状態になります。

しばらくは問題なく人工心肺が回っていたので、ジェットによる内膜の亀裂だと思われます。

すぐに足送血に切り替えて、冷やして対応しました。

元々上行太くて置換予定であり、見える範囲に内膜亀裂はなかったので、やってきたことは予定術式のまま上行AVRとなりましたが、狭小弁輪でSTJも狭くて、サイザーが通過せず、体格的に21mm必要でしたので、弁輪拡大も追加です。幸い出血もなく、頭のモニターも下がることは無かったですが、痛恨であります。

しかも弁輪拡大までなるとは、とほほ。

しかし記憶によれば、経験した5例中2例が上行置換AVRであり、やはりそういう血管なのかと。

とにかく、スタッフみんな迅速に対応してくれて合併症もなく良かったです。

これまでも腋窩はよく使っていてトラブルは無かったですが、時間はかかりますが人工血管を建てるもしくは、分散送血にしてから、回すのが良いのではないかと。

ヨガもサボりがちで、悶々とした数日間でした。

出血傾向

は昨日に続いて、本日もMICSAVRです。心不全のASで準緊急といったケースでしたが、術後に出血再開胸となってしまいました。

出血傾向で至る所からの出血あり、視野確保のためにやむなく皮膚切開を10cm近くまで延長しました。

結局はaortotomyの針穴からの出血がメインで止血剤を貼って止めたら、全体の出血傾向が収まってきまして無事に閉胸できました。

MICSは骨を切らないから出血も少ないのは事実ですが、この方は準緊急でチクロピジンもしっかり抜けてなく、精査できてませんでしたが血小板ももとから低下、貧血もあり、皮膚切開の時から薄くてサラサラで止まらない印象でした。

心嚢内は止まってたので閉胸しましたが出血傾向となりtomyの針穴からの出だしたのでしょう。

家族への説明では、先日も歯医者で血が止まらなくて大変だったとのことで、やはりそういう状態だったのかもしれませんが、一時的に止まっていても輸血や止血剤など予防的に使うべき症例であったと反省すべき点もあります。

また、MICSでの再開胸は道具の滅菌が間に合わないので、既存の器械を使用することとなり、特殊な器械ですので予備のない施設では、この点も注意が必要となります。

オペ中に他院から3件紹介あり、一例は解離、一例は心不全コントロールできないAS、もう一例はCABGでした。解離の紹介はこのオペ終わったら、、、とちょっと迷いましたが、お断りさせていただきました。

結果として再開胸もあり、受けていたらちょっと大変なことになってました。

朝は晴れてたのに、再開胸して帰る頃には雪が積もってました。いつのまに。

MICSAVR

今朝は早起きして、ゆっくりお風呂。軽くヨガして出勤です。

今日は麻酔導入中に明日のオペのICして昼前にスタートです。

少しずつ3Dスコープを使うようにしてはいますが、MVPのように直視から卒業とはいきませんね。

開胸器をかけてしまうと、左手ポートがどうしても制限されてしまうので、中途半端になります。

今日はスコピストが初体験のMEさんでしたので見たい部位をスッと出すというわけにもいかず、なかなか前途多難であります。

無事に4時間弱で終了。

大きなトラブルもありませんでしたが、豊橋では3時間でしたので、色々と無駄な時間をかけているのでしょうね。

1時間ほどで抜管に至り何より。