しめ

今年の締めはＥＶＡＲでした、両側内腸骨のコイルもやりましたが、これはいつになっても難しいね。ただ、デバイスがどんどん良くなるので助かるけど。

今年は自分自身の異動もあり、激動の一年でした。
異動して3カ月余りで26例ぐらいなので、まだまだですがね。

いろいろあったけど、悪くない一年でした。たぶん。

破裂

先日、大動脈の緊急が三軒続いた真っ只中、その翌朝に破裂きまして、なんと珍しい膝窩動脈瘤の破裂です。スクワットしてたらブチンっといったとのこと、しかも3日前の話、意識消失して救急搬送された病院で、何かが切れてるといわれたけど、お家に帰されて、だんだん腫れてきたとのことで、朝方救急車でやってまいりました。
同じところに行かなくて良かったね。とりあえず、破裂なしているものの、バイタルは落ち着いているし、一度、保存的に見て予定手術に組み込むということで、先日、やりました。
膝窩動脈瘤、私もさほど経験があるわけでないので、おさらい。
末梢動脈瘤の8割、半分は両側にある。3割で大動脈瘤合併、半分は下肢虚血で来院、破裂はわずか1-2％、破裂しても致命傷になりにくいが、塞栓症が多く3-7割、下肢切断の可能性もある。
手術適応は20-30ｍｍともいわれるが、明確なものはなく、15ｍｍでも下肢虚血の報告はある。経過観察中に半分は下肢虚血発症、しかも8割が2年以内ということで、見つかり次第、手術を考えてもよいかも。
アプローチは内側か後方かだが、内側は慣れた方法ね、でも視野が悪いかも。後方は視野はよさそうだけど、慣れないし、神経もいるしね。
まー、慣れた方法がよいかも。
グラフトはね関節を超えるのならば、当然良いＳＶＧがあればＳＶＧの方がよいでしょうが、8ｍｍ以上の人工血管なら変わりないという報告もね。ちなみに同側のＳＶＧは、瘤によるＤＶＴの可能性があって、取るのやめた方がいいという説もあり。
緊急などで致し方なく、瘤を空置した場合は、、、、私も昔あるけど。残存瘤の拡大率は3.6-30％と幅広い、、、、破裂は3％らしい。さらに破裂例では緊急避難的なendvascularも悪くないらしい、日本ではカバードステントね、ないけど。太さによってはＥＶＡＲのＬＥＧでもいけるかもね。

以上、勉強になりました。

まれ

先日、心臓のprimary malignant tumorの症例を経験しました。あのメイヨークリニックからの報告でさえ、32年でわずか34例です。
迅速病理でRhabdomyosarcoma　疑いとのことで、中でもかなり稀です。完全切除しました。
中隔内に発生40ｍｍ程度ですがＲＡ，ＬＡに浸潤していて、ＩＶＣは離断されＲＡ，ＬＡごと切除、房室間孔まで行ってしまい、危うくコロナリーもかと思うぐらい。幸運なことにＭ弁、Ｔ弁、ＰＶ，冠動脈と無事でＣＳは、入り口は無くなったけど何とか残せて、最後は落ち着いて牛心膜を使って元の心房と中隔を一つ一つ再建しまして、何とかなりましたが、助手をしながら助言をくれた後輩たちに感謝です。正直、心房がなくなった光景は恐ろしかった。そしてこれでも普通に動く心臓ってすごい、と改めて感じた。
primary の予後は1年前後とあまり芳しくないようですが、多くがAngiosarcomaであって、Rhadbomyosarcomaは報告も少なすぎて、何とも言えません。
11年目に再発したという報告もあり、何とかなってほしいです。

続く

先日は3件の緊急が続きまして、上行切迫破裂、解離、解離と夕方、夜、朝方ときまして、予定もそのままこなして全員フル活動で、ぶっ倒れました。
私は最初の上行の一例だけでしたのですが、若い先生はぶっ続けで助手に入ってまして、お疲れ様でした。
私は最初の上行弓部の慢性解離12ｃｍの切迫破裂を担当、ＰＡやら気管支やらが圧迫されて呼吸困難で来られました。胸骨に接していたので最初っから足から冷やしながら胸骨きって、開けてみたら心嚢も癒着、瘤がでかすぎて何もできず、ベントも入れれぬまま、そのまま冷やして循環停止で弓部置換へ、末梢側はスペースあってよかったですが、中枢はあわやベントールかと思いながら、ＲＣＡは巻き込まれていて残せず、ＳＶＧでバイパス追加で、結局9時間近くになりまして、、、お恥ずかしい。術後は出血も落ち着いているので、なんとかなってくれるとよいですが。

植え付け

昨日は天気ばっちりでしたので、レンタル農園の土起こしと種まきしてきました。
時期が遅くなってましたので、1うねはアドバイザーの方だが種まきしててくれて、カブ、大根、ホウレンソウ、小松菜はもう芽を出してました。
あと4うね作りまして、1うねは来年のジャガイモとか春野菜用に置いといて、3うね使いました。そのうち2うねにマルチを引いて保温。
人参とはつか大根などを筋蒔き、マルチの方にホウレンソウ、ブロッコリー、イチゴの苗、エンドウ豆などをまきました。パセリが余ってしまいましたので、畑の端っこに小さなうねを作って、そこに筋蒔きです。ハーブなのでかどっこにできれば虫よけにも良いですね。
何だかんだ夕方になり、日が落ちると急激に寒くなり、最後は水やりしてから、アドバイザーさんの作ったカブを３つほど引き抜いて、その場で洗って丸かじりしましたが、とれたてだからか、カブなのにすごーく甘くて、何かのフルーツに似てた、なんだろう？わからん。
暖かい日が続いてくれると、まが出るんだろうけどね。

同窓会

昨日は大学のプチ同窓会？というか、品川会と称して2-3カ月に1度、コアなメンバーで品川にあつまっているみたい。
関東に戻ってきてから私も2回目の参加です。
卒業して16年、地方ばっかり回ってた私にとっては、同級生や同じ大学の卒業生という存在は、ありがたいもので、いろいろ言わなくても通じ合えるところがいいです。

今週は4件の担当でした、ＡＶＲ、ＡＶＲ、ＴＥＶＡＲときまして、本日はＯＰＣＡＢＧ、onlay-patchのご指導を頂きました。

明日は畑！！、先週は雨で種まきに行けなくて、今週は晴れてほしい。

面接

今日は午前中にEVARでしたが、ここの所お気に入りのpowerlinkです。他のデバイスは簡単で良いのですが、頭を使わないですし、遠隔期を考えるとね。
指導医もとれましたので、今日は5年目の先生にやってもらいました。これぐらいしかシェア出来ないけどね。
午後は院長面談と天野先生の外来が終わるのを待ってご挨拶させて頂きました。3年ぶりにお会いしましたが、相変わらずお元気で、今年は450位執刀したとのこと。ここでは言えない話も沢山ありましたが、最後は正しい道を行けと、ケツを叩かれました。

シェア

今週一例目はAVR+TAP+MAZEです。これまでクライオしかなかったので、atricureなど使い慣れてなくて、みんなに教えてもらいながらやってます。
実際にやってみますといといろとテキストに書いてあることと違って勉強になります。
今日はほぼfullMAZEでしたが、atricure使うと速いですね。感動！！
AVRは、ここの上司からお前のやり方は弁輪を縫縮してる、ワンサイズ小さい弁しか入らんだろいわれてまして、別に問題ないかなと思ってますが、23ｍｍでしたので15針ぐらいかけたほうがいいと思ったけど、結局かけてみたら１２針、また縫縮してしまったのか？
AVRということでTAPはフレキシブルのバンドを選択、硬いのだとA弁とこすれて穴が開くというのは、時々聞く話だからね。
若い先生たちもいつも雑用を頑張ってくれています。私も少し余裕が出てきたので、手術の時はできるだけ若い人にも皮膚を縫うだけでなく、何かやってもらう機会をと思ってます。助手側から見える主義は半分ずつシェアする方針、大動脈や右房の縫合等々、また余裕があるときはできるだけ解説しながら手術を進めて、みんなでレベルアップしていけたらと考えてるけど。今の上司はすべて自分でやるからね、末梢血管からAAAまで、、、、。大腿動脈や腋か動脈の露出まで、下にはやらせない。そういう教育の仕方もあるんだろうがね。私は自分が楽したいから、できるだけ若い先生に育ってもらって自分は次のステップに進みたいところであります。

人工血管感染はこわいよ

学会の翌日は、解離で弓部置換術後の感染の処置です。
一年ほど前に他院で手術、今回、地元に戻ってきて、たまたま私の外来に来たら、正中層が爆発、入院させて一月前にドレナージして、その後は形成の先生と持続洗浄の日々
培養も陰性で、きれいになってきたので大網を入れましょうということで、先日、大網充填だからと思い、気軽に後輩にやってくれーと助手を務めていたら、、、、。
なんと人工血管を軽く押すと動脈性の出血が出るではないか、、、ちょうど基部のところは剥離できてなくて見えないのだけども、感染→吻合部仮性瘤、、、でもＣＴではなんもなかったのに、、、。
ただ、触らないと出血しない状態で、うまい具合にフラップみたいになってるみたいなので、落ち着いて考える時間を持てたのがラッキーでした。
ここは備えておく必要ありとのことで、足からポンプ乗せまして、開けてみたところ、なんと、なんと、このかたはＳＶＧのバイパス2本やられていて（nativeが勝っていてどっちも閉塞してるのですが）、その中枢吻合部が、溶けてるのかぐずぐずになっていて、ちぎれかかってまして、吻合部が外れかかっていました。そこからの出血と判明。冷静に補強して止血。
感染で溶けたのか、なんなのか不明ですが、人工血管+ＳＶＧまったく癒着してなかった。ふつうはくっついていてそんなとこから今更出るわけないと思うのだけども。
とにかく、これで目的の大網詰めて無事終わりました。
人工血管の感染はとにかく、こわい。
これまでも、その場で即死というのは、何度か見ているから。
よく話にも聞くけどね。

一人は残れ

先日の弁膜症学会、近場なので２日間とも日帰りで参加しようと思ったら、院長さまからオペレーター誰か一人は病院にいるようにしろとのお達しでして、私も結局手術が入り一日の参加の予定でした。
週の初めにＡＳのショックが運ばれてきて、これはすぐ手術へと思いましたが、主任部長がＰＴＡＶお願いしろとのことで、、、結局、ＰＴＡＶ待つこと4-5時間、その間にどんどん状態悪化して、結局ＰＣＰＳへ、その管理で連日遅くまで残っていたら、学会の前日にＡＭＩが運ばれてきまして、ＬＭＴ3枝でＩＡＢＰつきです。
これまで緊急は自分で対応しても、すべて主任部長に取られてしまうということもあり、今回もご自分でなさるのかと思いきや、地元の後輩が来てもてなしているとのことで、やってくれ＾ということになり、午前2時からスタートです。
5本つないで5時間、一本endarterectomyみたいになって、内膜固定したりで、縫い直したりなんだで、疲れました。夜中に付き合ってくれた若い先生には、せめてもと思い対角枝の吻合してもらいました。やはり院長のいうこと聞いて、残っていたおかげで緊急一例ゲットです。
そのまま、数時間、出血ないことを確認して学会へ参加しましたが、ほぼ全部寝て終わった。あとは友人、先輩、ブログを見てくれているという先生（Ｓ先生、ありがとうございます）などなどと交流を持たせていただき、結局、そのまま夜の会へ、今回はＭＩＣＳのお師匠さんと、大動脈専門の同級生ら、などなど、熟成肉というのを食べに行きました。
六本木ＢＬＴというお店ですが、ここのお肉もさることながら、バカでかいシューがおいしかった。シュークリームではないので中は空っぽですが、バターを塗ったり、アヒージョにつけたりでうまかった。
また行きたい店！！