今週もアピール

先日、ボスと出張手術にお供しまして、帰りの列車の中で、いろいろとアピールして、CABGのうんちくをいろいろ教えていただきました。話の流れから、今週も、またOFFCABGの症例を担当させていただくこととなりました。
全身の動脈硬化のひどい方で、LADは心尖部しか隙間が無く、LITAの先端でかろうじて届く程度でした。また、ターゲットのCXは完全に心筋内走行で根元しか出ておらず、ボスにせっせせっせと掘っていただき、吻合しました。
非常に勉強になりましたが、４本の予定が血管が悪く２本となってしまい、やや物足りな感が残りましたが、練習の成果でしょうか、先週は1本で３０分かかっていましたが、今回は１９分と１３分で吻合できました。先週の反省点をふまえ、ボスに注意された点を重点的に見直して練習しましたので。
吻合は基本で、練習を積み重ねれば、ある程度は誰でもできるようになると思います。
バイパスでほんとに難しいのは、血管を出して、切開を入れるまでだと思います。
埋まってたり、ボロボロだったりいろいろです。
血管を綺麗に出せないと、真ん中がわからず、真ん中がわからないまま切って、吻合が難しくなって、吻合が難しいで、出血したり追加吻合したり、最後は開存率が悪くて、PCI繰り返して、透析になってと泥沼です。ちょっと極端ですがね。
でも、ボスいわく、バイパスの基本は内胸動脈の剥離にあると申します。
つまりは、デリケートな内胸動脈をいかに短時間で綺麗に取れるか、血管の扱いが雑ですと、出血するし、余計な雑物が残るし、焦げるわ解離するわ、しまいにはグラフトデザインを変えなくてはならなくなります。
内胸動脈を綺麗に３０分以内で取れればバイパスをやる資格があると申しています。
たしかにその通りと思われる。
また、次のチャンスを生かせるように練習に励みたいと思います。

shaggy aorta syndrome

今日、内科の先生から相談を受けまして、shaggy aorta で下肢のblue toeを繰り返す患者さんがいまして、腹部大動脈を人工血管置換できないかとの相談があり、一緒にCTを見ましたが、shaggy aortaは腹腔動脈付近から総腸骨まで続いており、置換は難しいと思われ、大動脈を閉じてしまって、非解剖学的にバイパスを置くしかないかなと考えまして、先ほど少し調べたら、やはり、それがいいみたいです。
私も、いままでこのような手術症例は経験したことがありませんが、
総大腿動脈で結紮してしまい、腋窩動脈から総大腿の末梢にバイパスをおくという方法です。これで、下肢への塞子の心配は無くなり、しかも、大動脈内の血流が落ちることにより、コレステロール結晶の上にフィブリン血栓が形成されることで、塞子の剥がれるのを防いでくれるというのです。ただ、問題は腋窩-大腿動脈バイパスは開存率が悪いということ、それと、腹部分枝付近には塞子が残り、いつ、腹部分枝が詰まってもおかしくない状況を残してしますことです。。しかし、ほっておいて足一本切断することを思えば、やる価値は十分にあるのかと思います。
もちろん、腎動脈以下のものであれば、人工血管置換するのがいいのでしょう。
また、カンファレンスで検討したいと思います。

慢性解離のAAA

今週はもう一例、出番がありましてAAAですが、以前にB型解離で足が詰まってAFバイパス下方で、その時偶然６ｃｍのAAAも見つかりまして、早くやったほうが良さそうでしたが、さすがにAAAまで解離してましたので急性期にはリスク高いと思いまして、2-3ヶ月過ぎるの待ってましたが、やはり開存型の解離だけあって数ヶ月で1ｃｍ以上拡大しまして、先日やりましたが、２度の開腹術の既往あって、癒着が心配されましたが、ほとんど癒着無く、すぐに瘤に到達、中枢はdouble barrelに吻合、今回はさすがにinclusionにはせず、ちゃんと離断してフェルトを巻いて吻合、末梢側は解離は無く、こちらはinclusionで吻合。
８ｃｍの小切開でいきましたが視野は比較的良好、２時間４０分で無事終了しまして、もう元気にご飯食べてます。
慢性解離のAAAは当然、double barrelにすることがポイントですが、CTで真腔と偽腔の位置関係が頭に入っていれば、それ自体は別に難しいことでなく、しっかり確認すればいいこと、嫌なのは、まず、腰椎動脈がみんな開いていることが多く、瘤を開けたとたん、馬鹿みたいに出血すること、それと隔壁があるため遮断が甘くなり、中枢からの出血がコントロールできないことがあり、クランプ鉗子を２重にかけなくてはいけないことが、間々あることでしょうか。
最初にMIVSを報告した榊原の論文でもありますが、中枢側はクランプサイトまでしっかり切り込まなくてはいけませんが、末梢側はクランプサイトまで皮膚の切開を入れなくても、かなり視野は取れますので、最近では可能な限り10ｃｍ以内でおさめるようにしています。ちょっとした体位の工夫や視野取りで、だいたいはなんとかなるような気がします。
ただ、鈎引き係は大変です、狭い視野で何にも術野が見えない状態で、ひたすら鈎を引いてなくてはいけないので。
この前の学会で、リング開創器を使っているという先生がいましたが、あれってどうなんでしょうか、つまりは皮下組織の挫滅や乾燥を防ぐのが主な目的なのでしょうか、あれ自体で創を広げる役割を十分になすのでしょか。
今度、試供品を頼んで使ってみたいと思います。

半年ぶり

今週はボスにリクエストしたこともありますが、半年ぶりにOFFCABGの出番がありました。
比較的easy casでありましたが、IMAは太めで一時間以内に２本とも取れて、順調な出だしでありましたが、吻合は練習の通りにはなかなかいきませんで、一本吻合するのに30分はかかりました。ボスにもぼろくそ言われ、自分のダメな点が良く分かりました。だいたいは上司や後輩が言われていることとほぼ同じことであり、やはりみんなぶつかる壁は一緒なのだと思いました。
何に時間がかかっているのか、終わってから分析しましたが、だいたいにして、本番となると、まず針の持ち替えがスムーズにいきません、そして、針の角度がイメージと違い持ち直すことが何度もありました、そして、針を出したときに針先が余計なものを引っ掛けてしまうことであります。
前回はもう半年前になりますが、拍動に惑わされて針先が安定しないこと、ラチェットを外すときに針がぶれてしまうという反省点がありまして、今はラチェットを使わないで吻合するように練習しています。また、BEETを使った練習で、拍動にはあまり惑わされること無く、針先を入れられるようになってはきたと思います。とはいっても、まだまだですが。
やはり、拍動と止まっているのでは全くの別物ですので、天才は別ですが、私のような凡人には絶対に拍動になれる練習が必要不可欠です。高かったけどBEET買ってよかったです。
思いましたけどバイパスも、言ってみればゴルフと一緒なきがするのでありあます。
練習しても練習しても本番は、練習どおりにはまずいかない、基本の型が大事、上手な方についてもらうと、上手に導いてもらえ、ちょっと上手くなった気になれる。
今日も仕事が終わった後、手術室の看護婦さんたちに付き合ってもらい、BEETで練習しました。彼らも遊びで吻合して、一緒に楽しみました。
頑張って続けて、次のチャンスを狙いたいと思います。

ゴルフコンペ

月曜日は外科のゴルフコンペがありまして、ついに私もコースデビューいたしました。4-5回打ちっぱなしに行っただけでしたので、当然、結果はボロボロ、148打たたきまして、常に走りまくりでしたが、天気が最高によくて気持ちよかったであります。
前半9ホールはドライバーは使用せず、すべて７番アイアンで挑み、後半からはドライバーが解禁となり、その場その場で教えていただきながら、ひたすら走りました。
しかし、練習と実際のコースで打つのとは、全く別物で、へたくそなものだから、ヘアウェイなどほとんど乗らず、ラフばかりなので、よけいなのでしょう。
池ポチャもバンカーにも苦しみました。ボールは5つ無くなりました。
これも練習あるのみですね、とにかく型も身につけなくてはいけませんね。
それと、上手い人と一緒に回ることですね。
ルールもマナーもよくわかりませんでしたが、あっという間に終了しました。
また、来月は、病院全体のコンペがあるので、頑張って練習したいと思います。
ちなみに、スコア的には下から３番目でしたが、ハンデのおかげで、どこでどうなったかは良く分かりませんが１６人中１２位でした。

だめもとで

先ほど、今日の準緊急の手術も無事に終わりまして、ボスもさすがに、今日はかなり苦労していましたが、さすがです。８時間と長丁場になりましたが、乗り切りました。
ボスが手術を降りて、一息ついたところで早速、だめもとでボスに懇願、来週の一番easy そうなCABGをまわしてもらえるようにお願いしました。
言ってみるものです、これからは手術予定をしっかりみて、easy caseがあればドンドンとボスにお願いしようと思います。
その分、他でやることやっていますので、それぐらい主張する権利はあるかなと思います。
このまま、万年助手で終わるわけには行かない。
やはり、自分から行かないとだめね、だめもとで、言うべし。
これで、当面、頑張れそうです。

今週も土曜日に

今日は土曜日ですが、先週に引き続き、今週も準急で手術が入ってしましました。
解離術後の感染疑いの仮性瘤です、もう、周囲の臓器を圧迫してしまい、気道狭窄まで来ていますので、先延ばしにできませんで。
できれば平日にやりたいところですが、予定がいっぱいであり、病棟との兼ね合いやら何やらで、今日になりました。
昨夜は腹部破裂の術後の方が、突然、sepsis shockになり、昇圧剤を使っても全く血圧が上がらず、仕方ないので久しぶりにPMXをまわしていただきました。一生で２度しか回せないというあれです。PMXが効いたのか、その後の透析が効いたのか、抗生剤が効いたのかわかりませんが、朝方にはなんとか血圧が維持できるようになりましたが、肺も悪く低酸素脳症が心配であります。ダメ押しで本日も２度目のPMXを今、回してもらっています。
ほんとのsepsis shock久々に遭遇しましたが、恐ろしいですね。ノルアドなんか全然効きやしませんでした、ボリューム入れても何してもダメ、やはり、ためらわず吸着が一番でしょうか。
いづれにせよ、土曜日は私は外来ですので、蚊帳の外でありますが、先ほど覗いてきたらまだまだ手術はじまったばかりで、今日は長時間になりそうであります。
文句を言っても仕方ないのですが、週末ぐらい休みたいし、周りのスタッフにも休んで欲しい。
何のために週末までつぶして頑張らなければいけないんだろうと、考えてもはじまらないので、力抜いて、しばらくは自分の患者以外は頑張るの辞めた。
あー、はやく次のチャンスがほしい、近場の餌がないとモチベーションが保てんのだ。
来週も忙しいのであります。
ICUが回るかどうか、苦しいところであります。

12本

思えば、最後にCABGをさせてもらってから、もう半年が過ぎようとしています。
その間、私の後輩はちょろちょろさせてもらっているようですが、私は何なのでしょう、忘れ去られてしまったのでしょうか。
ちょっと最近、また腐り気味というか、先が見えん。
またそろそろボスにお願いをしなければいけないようです。
いつ来るかいつ来るかと待ってはいたものの、暮れても暮れても術後管理の日々であります。
このままでは、すっかり感覚が鈍ってしまいますので、今日は当直先でバイパスの練習をしてみました。
先日、それなりにちゃんと拍動する模擬手術用のキットを購入しまして。
ちょっと高い買い物でしたが、自己投資ということで、手術まわしてもらえないなら、せめても、感覚が鈍らんように練習せねばと思い。
ここのところ忙しかったので、なかなか箱を開けずに眠っていましたが、本日解禁。

実際に使ってみた感想は、拍動の強さは3段階、心拍数は50-80で調節できるので、拍動下のバイパスの練習にはかなりなる。
ただ、難点としては、
1、蛍光灯がついているのだが、グラフトやセッシなどが影になってしまい、暗くて見えない。
2、ネイティブの血管がすぐ裂ける、パラシュートすると必ず裂ける。
これは私がヘタッピなだけといわれればそれまでだが。
3、付属のグラフトは硬すぎて開かないし、しんなりしないので、側側吻合の練習はできない。これは模擬グラフトの宿命？。もう少しやわらかいグラフトでないと、本物の血管と違いすぎる。
ということで、本日はグラフトはすぐに使うのやめて、ネイティブの血管を縫う練習を12本ほどやりました。
拍動下の練習と運針、針の持ち替えの練習に十分なります。
これはできれば毎日やったほうがいいね。
ということで、そろそろ寝なくては、では最後にもう一本つないでお休みします。

止まらない

下痢がまだ止まりません、今回のノロ？は強烈です、これでもう５日目です。
連日の手術に加え、土日の緊急で２日徹夜してしまったせいもあるでしょう。
昨日はさすがに辛くて、手術はパスさせていただき、一例目が終わり、２例目の前に早退させていただきました。
お腹を暖めると楽になるので、昨日からずーっとお腹を暖めています。
今日はお腹にホッカイロを貼って手術に入りました。
さすがに手術中はもよおすことはありませんでしたが、節目節目で気が抜けた瞬間は腹痛が襲ってきて辛かった。
いったい、俺のお腹はどーなってしまったんだ。
ここ何年かまともに運動していないし、だいぶ体力が落ちているのでしょう。
これも年ですね、情けない。
それに伴ない、最近、おとなしくしていてくれたお尻のヘモちゃんが大爆発、もうたまりません。
ウォシュレット使えばいいじゃんて、もうとっくに使ってますけど、そのウォシュレットすら、もう痛くてたまらん状態であります。

週末はゴルフです、それまでになんとか体調を戻さねば。
おいしいビールが飲めませんね。

イレウス管

AAAの破裂が来まして、先ほど終了しました。
今週末は土日とも、緊急手術で、私どももそうですが、手術室のメンバーには休日返上で手伝ってもらい、ほんとに感謝感謝であります。
交代要員がいないのは、大変なことで、ほんとに申し訳なく思います。
このままではドンドン疲弊し、いつ辞めますと言われるかと思い、ひやひやです。
彼らがいないと、とても手術が成り立ちませんので。
手術は終了しましたが、発症から手術開始まで３時間はかかっており、術前、かなりのショック状態でありましたので、まだ、助かるかどうか五分五分であります。
今日はかなり、腸管の浮腫と、内容物が多かったので、閉める前にイレウス管をイレウムエンドまで入れて、内容物を吸引しました。
腸管はだいぶ、ぺたんこになって、これなら閉めれるかなと思いましたが、血腫が多いのでしょうか、腹壁をペアンで寄せて、腹腔内圧を測定したら、20ｍｈｇを超えてしましましたので、閉めずにアメリバックを皮膚に縫い付けて開けたままで帰ってきています。
さいわい、術後、尿量が保たれていますので、むくみが引けば、近いうちに閉じれるかもしれません。

体調不良

昨日から腹の調子が悪いです。何か変なもの食べたのでしょうか。
連日の当直やらなんやらで疲れが溜まっているのでしょうか、下の子たちも、体調不良でダウンしています。
そんな中、昨夜も緊急がありまして、なかなかどうして、休めません。
だいぶ陽気がよくなってきて、入院患者も少し減ってきて、手術も減るかなーと思いましたけど、来週も７件ぐらいありそうで、なんだかやれやれであります。
昨日も隣の外来で、ボスが４人ほど手術ムンテラしてました。
もうしばらく、嵐が続きそうです。
来週は末梢血管はなく、シビアな症例が多そうで、私の出番はなさそうであります。
来週末は、いよいよゴルフのコースデビューであります。
それを楽しみに、なんとか乗り切りたいとお思います。

見学者

今週は今年卒業の学生さんが見学にこられました。
手術後に焼肉屋で歓迎会が開かれましたが、
このあたりの出身ということで、大学での研修終了後に当院でのトレーニングを考えているとのことで、こちらとしては、若い子はいくらでも大歓迎なのであります。
今週は6件の予定で、少し落ち着いてきたかな。ただ、ここのところの変な天気で、解離が急増中、ここ1週間でB型2件、A型１件きてます。A型の方は２型で血栓閉塞の1ｃｍ以下、瘤径も5ｃｍ以下で、ULPも無く落ち着いていますので降圧で見ていくことになりました。
大動脈は好きですが、はやく暖かくなってほしいものです。

明日は腹部から両側総腸骨にかけての動脈瘤ですが、思いっきり腹壁の瘢痕ヘルニアがあります。正中ではまず無理、いつものように小切開とはいきません。左の傍腹直筋切開と右のソケイ部上の斜切開の２箇所からのアプローチの予定です。８０後半の方でいろいろ合併していますので、無理せず、ささっと終わらせたいと思います。
ほんとはこういう症例こそステントグラフトでできればよいのですが、企業型では当然適応外なのであります。

ゴルフへ

今月２２日に外科のゴルフコンペがあるということで、私も参加しようと思い、先週からゴルフの練習を始めました。とはいっても、もうあと２週間しかないので、たいした練習はできそうにありませんが、とりあえず、真っ直ぐだけ飛ばせるようになればいいといわれ、それだけを目指して、頑張ります。
仕事以外にようやく何かして気分転換できそうです。
大事大事。

土砂崩れ

昨日は山の当直でしたが、いつも通っている山道が土砂崩れで通行止めになっておりまして、表道を通る羽目に、今朝も帰ってくるとき、そのこと忘れてて、山道に向かってしまい、途中で気づいて引き返しました。
こんなこともあるんですね、東京では考えられん災害ですわ。
ここのところ、あまりの忙しさに、体の疲れが全く取れません、先ほど部長も同じことを言っていました。みんなやや限界に来てますね、看護婦さんも、疲れ果てていて、顔が暗い。
はやく、少しこの嵐が落ち着いてくれるといいんですが、今月も手術予定が毎日、埋まっています、だいぶ暖かくなりましたので、来月ぐらいになればなんとかなるかな。
みんな交代で、リフレッシュしなければいけません。
今日も、あと3つ、小さな手術が残っていますが、私は夕方から休みをもらっていまして、東京へでて、先輩の送別会であります。
時間があったら、ちょっとサウナでも行って疲れ取るかな。

胸腹部

先週は細かい末梢など含めて予定６件の予定となっていましたが、緊急が３件入り、しかも土曜日に２件、しかも日曜日も、透析病院の先生を呼んで内シャントの手術がありましたので、週末はありませんでした。
今週もなかなかであり、ステントグラフトや細かいのを入れたら９件の予定となっております。
昨日は胸腹部の動脈瘤でいわゆるⅡ型で、一番大変なやつであります。
遠位弓部から、総腸骨まで行きました。ただ、途中の腹部分枝のところは太くありませんでしたので、そこだけ残してきました。
肋間動脈は名大の上田教授がやられている自動吻合器で血管ロール作って再建する方法を取りました。
今回は循環停止法で行いましたが、１１時間の長丁場になり、病棟に帰ったのは１２時近くになり、ちょっと疲れが残り気味。
幸い、出血もなく、朝方、人工呼吸器を離脱しました。
やはり、胸腹部は大変であります。定型的手術となればよいのでしょうが、なかなか症例もないですし、合併症も多く、患者さんも、こちらも、みな好んでやりたがる手術ではないですね。知らぬが仏、触らぬ神に祟りなしというのもあります。