運動会

昨日は職場の運動会がありまして、緊急手術で徹夜明けの、朝から外来やりーの、１時間仮眠して、参加しました。
われらチーム見事、準優勝しまして、全員に折り畳み式自転車の景品をいただくことができました。
優秀はデジカメ、どっちらかというと自転車のほうが当たりかな。
打ち上げで午前様まで飲んでしまい、今日も体調不良です。
ようやく酒が抜けてきました。

終わった

ようやく外来が終わりました、今日に限って紹介状が多くて、くたびれた。
そしてまた、緊急の患者これから来るみたい、AS+３VDの心不全とのことで、心不全コントロール付けば、まってからだが、severeASで心不全コントロール付かなければ、早めの手術ですかね。

intramural hematoma

ようやく２例目の緊急が終わりました、やはり、予想通り、もう朝です、３時間後には外来４０人が待ってます、あー、頭が動きません。
今日も試験勉強できないまま、まる一日というか、寝る暇もなく、まる一日終わってしまった。
ちなみに、２例目のTAAの破裂は、画像上は明らかな染み出しや破裂所見はありませんでしたが、痛みがあるということで、切迫破裂として、あけてみたら、entryの無いdissction、いわゆるintramural hematomaというやつでした。
教科書にはのっていますが、そんなん、ほんとにあるんかいと思っていましたが、今日、初めてお会いしました。

そういえば、また、次のお客さんが、今度は感染性腹部大動脈瘤とのふれこみです。
今日は来ませんが、明日？、週明け？ぐらいには、転院してくるとのこと。
ほんとに、感染なら準緊急となるかもしれませんが、来週は勘弁してほしいかな、ついに専門医の試験が、、、。

台風につられて

今日は午後から、AMIの緊急があり、IABPサポートでoffCABG５本となり、ボスの調子もよく４時間ほどで、先ほど、無事終了。病棟に戻ったら、今度は胸部の破裂が来るとのことで、今、オペ室の準備をしてきました。
なんだか、台風が来ると忙しくなるのであります。この方は来週、オペ予定であった方で、上行5ｃｍ、下行7-8ｃｍ、腹部5ｃｍと、今回は下行の予定でしたが、どこが破裂したのか、まだ、詳しい情報が入ってきていませんが、どこが破裂してもおかしくありませんね。
これも４時間ぐらいで、終わってくれるといいのですが、いずれにしても、今から来て、なんだかんだと朝になってしまうのね。
緊急やったら、ボーナスというか手当ぐらい付けば、みんな、いくらか気持の持ちようがあるのだろうが、交代がいないのでスタッフはみんな、ぶっ続けです、私たちもそうですが、なんかなね、執刀させてもらえるんだったら、いくら緊急来ても文句言わないけどね。

学会バンザイ

秋は学会シーズンであります。
その分、手術も制限されますが、チャンスもやってきます。
部長は学会で不在でしあが、今日はMVP+MAZEがありました。
私はまだ、M弁は一度も触ったことがありませんので、いくら部長がいなくても、MVRの前にMVPが回ってくることはないだろうと、あまり期待していなかったのですが、ポンプのせて準備してボスの登場を待っていると、よーしやってみろーとのお言葉。僧帽弁を見てみると、ほぼTEEの通り、P3と後交連の変性でprolapseしており、異常な弁をすべて切り取って、スライディングさせて、見事、リークなし。やはり見るのとやるのとはかなりギャップがありましたが、ほとんどここほれワンワンで、何とか完遂。
TEEでもMRなしでした。遮断110分、心肺150分、手術250分で、初めてにしてはまずまず、というか前立ちが良かったわけで、当り前か。
とにかく、今日もほんと、続けててよかったと思う一日でありました。
たどたどしいっ私に付き合ってくれたスタッフにも感謝です。

風邪引いた

おとといのAAA破裂に続いて、昨日の夜は解離が来ました。
午前三時です、私は外勤でしたので朝までしか、お付き合いできませんでした。ポンプ降りるところまでは順調に行っていましたが、サスペンションが不十分だったのか、弁自体が変性していたのか、はっきりはわかりませんが、ARが残ってしまい、リポンプでAVRを追加することになりました。
解離というのは、ほんと色々な要素が詰まっており、大変な手術であります。
きっと今ごろ、予定のバイパスをやっているのかもしれません。
NS2人は代わりがいませんし、外科医も2人外勤ですので、みんな、きっとぶっ続けで、予定の手術も入っていると思われ、ほんとにお疲れさまです。
明日も予定が入っていますので、みんな、休む暇が無く、緊急が続くと大変であります。
ということで、今日は、ほんとは2週間後に控えた、専門医試験の勉強をしようと思っていましたが、居眠りこきながらの外勤となり、しかも、風邪を引いたらしく、それどころではありません。本日は寝当直ですので、しっかり休んで少しでも回復しないといけませんね。

先週から医龍３が始まりました、ちょっとかっこよすぎ。
でも、これまでの医療ドラマと違って、かなり時事問題に近いテーマで話が進んでおり、現場の人間から見ても面白い。ちょっと手術がぶっ飛んでいる時がありますが、須磨先生ならほんとにやってのけそうな
話であり、あながち作り話ともいえません。
原作を読んでいるので、内容はなんとなくわかっていますが、でも、楽しみです。
これを見て、若い先生がもっと心臓外科に興味を持って、心臓外科の道を目指してくれるといいのですが。

カテ室にて

今日はバルサルバ洞動脈瘤破裂+VSD+ARという症例で、ボスの前立ちの予定でしたが、麻酔導入中にAAA破裂来るとのことで、そちらを担当することに。
オペ室は開いてないので、久々にカテ室でやることになりました。
人もおらず、またもや内科の先生たちに器械だしや麻酔管理などしてもらいました。
血圧が４０台でしたので、すぐに腹を開けて手刀でネックを剥離、そのまま遮断し血圧は安定しました。
そのまま末梢まで見ていくと、まるで瘤切開したのごとく、ぱっかり口が開いて、動脈壁の内壁が見えていました。
さほど大きくはありませんでしたが、みごとな嚢状瘤でした。
そのままストレートで置換しまして、止血にやや時間かかりましたが３時間で終了。
しかし、カテ室は不便で仕方ありません、体温下がるし、ベットは動かないので腰痛くなるし、麻酔器無いし、、、。
皮膚を閉めている時、院長がのぞきに来たので、オペ室もうひとつ作ってくださいと、お願いしましたが、どこにするーなんて言いながら、口を濁されて、逃げられてしましました。
それでも、皆さんのご協力のおかげで、何とか無事終えました。尿量も保たれており、大丈夫そうです。
ほんとに破裂ばっかりは時間との闘いなので、人がある程度いないと厳しいですね。
ちなみに予定手術のほうはボスが外来終えるまでは、MEが前立ちしてたようで、興奮してました。
ほんと野戦病院かよ。

飲み会-緊急手術

飲み会と緊急手術というのは、切っても切れない不思議な縁である。
飲み会があると、必ずとは言わないが２回に一回ぐらいは、緊急がきて、はなからキャンセルか、途中で呼ばれるかである。
そう、今日は中華の会であり、２日前までオペは入っていなかったのだが、AAAの切迫破裂？ということで、一例入りまして、まー、昼過ぎには終わからいいかなー、と思ってたら、IABP入った待てないUAPが来るとのこと。
あー、これで今日もキャンセルかと思っていましたが、ボスが帰ってきて３時間で終わらせたるーと宣言。
できる男は違います、まさに有言実行。
皮膚切開からIMA採取するまで２１分、LITA-LAD吻合終了時で、まだ一時間たっておらず、そのまま静脈でさらに２本つないで、皮膚閉鎖まで、わずか２時間35分でした。
昔はいつもこんな感じだったよとのこと。
おかげで、みんなで予定より３０分遅れましたが、食事会に参加することができます、これから行ってきます。
いやー、あっぱれです。

HD

今日は左室形成術+CABG２本、UAPのCABG3本、ステントグラフトとありまして、なかなか忙しかったのであります。
UAPのCABGを担当させてもらいましたが、透析の方ですので、どこもかしこもガチガチでありましたが、吻合部位はまずまずの血管でした。LADはシャントが必要そうな症例でしたが、シャントが入りますと時間的には余裕が生まれますが、慣れの問題もあるのでしょうが一気に難易度が上がります。今回はボスのとっとと縫えばOKやというお言葉で、シャントなしで始めましたが、案の定途中でSTが上がりだして、おらおら急げ急げとせかされまして、お尻に火をつけられ１１分、私はどうも少しせかされたほうが
よいのかもしれません。
しかし２分半で吻合される方がいますので、そういう方こそ天才というのでしょうね。
私はボスから、ゴルフにしても何にしても遅い遅いといわれ、そういった天性の勘というか、いわゆるセンスがないので、今はコツコツと念密に自分のペースでやるしかありません。

それにしても透析のCABGは今年はやけに多い気がしますね、ざーと数えて、今年の単独CABGが今のところ５３例で、そのうち８例（15％）が透析さんでした。やはり確実に増えてますね。
以前、当院のデータで、両側IMAも方側IMAでも予後、心事故も変わらないという発表をさせていただきました。
今日もLIMAとSVGでバイパスとしました、基本的にそれで良いと思いますがね。
ただ、非糖尿病の透析患者さんの場合は両側IMAを使ったほうが心事故は少ないようです。まー、透析患者さんに機械弁を入れるか生体弁を入れるかの議論に似ており、非糖尿病患者さんは糖尿病患者さんより生命予後がそもそも長いので確かにそうだとは思うが、しかし、これもね、いろいろ裏があります。
日本の場合、心事故のデータって正確かどうか疑問であります、なぜかというと、我が国では症状がなくても、狭窄があればPCIされてしまうことが多いからです。無症状の狭窄病変にPCIやること自体は、良いか悪いか、いろんな考え方があり、私はどちらでもよいと思いますし、システム的に許されるなら、それも良しですが。
長期成績を見越して手術戦略を立てるのも大事ですが、とにかくまずは元気に退院してもらわないと話になりませんので。
HDはとにかくトラブルが多いので、気をつけなければいけません、上行も怪しかったので、まずは目を覚ましてくれれば一安心ですがね。あとはもう祈るのみです。

サイクリング

週末は姫路へ行ってきましたが、まーとにかく、ヨーロッパではTAVIが爆発的に広がっているようで、勢いがすごいということがわかりました。
日本で認可されるのは数年先になるでしょうが、いづれそういう時代が来ますね。
私も外来で何人かいます、ASで再手術が数年後に必要になりそうな方がね。
遠隔成績は今のところ不明ですが、早期成績は思ったほど悪くありませんので、そういう人にはほんといい治療だと思います。
気になった合併症としては、ブロックが３割、脳梗塞が5％前後といったところで、この数字をどうとらえるかですね。
85歳の上行石灰化で、CABG術後なんて言ったら、ふつうは再手術はちょっとね。ブロックはペースメーカで何とかなるとしても、脳梗塞はねミゼラブルです、でも、亡くなってしまっては元も子もないですが、どちらがいいかですね。
ただ、TAVIの場合は、PCIやステントグラフトは違い、外科にとって簡単な症例が適応とはならず、まずは外科で手術が難しいような症例が適応となると思いますので、しばらくは症例が減るということはないと思いますが、しかし、それまでにAVRをマスターしないと外科医としては厳しいものとなりますね。私もですがね。

初日は大雨でしたので、真面目に参加しましたが、二日目は晴天でしたので、会場にはいかずに、朝一から観光案内所に行ってレンタサイクルしまして姫路の街を回りました。
姫路城をはじめ、あのラストサムライの撮影場所となりました書写山にも登ってきました。
サイクリング15ｋｍ、ハイキング２時間となかなか健康的な日でしたよ。

姫路の街へ

今週末は阪神弁膜症シンポジウムというのがあり、金曜日の夜から、姫路まで行ってまいります。
小さい会ですが、中身が濃厚ですので、なかなか勉強になります。
いつも、外来などあり、フル参加できなかったのですが、今回は代診をお願いしていってきます。

そうは問屋が卸さない

先週に引き続き、また、週末にAAA破裂が来ました、今回は夜中でしたが、人がようけ集まってくれましたので、非常にスムーズに行きました。
開けた感じはあまり腸管のむくみもなく、発症からあまり時間が経っていない印象でした。
旭中央の先生の方法をまねまして、いちもくさに遮断して、即、吻合、出血もほぼなく、終わってみれば１時間４９分と、予定より早いじゃないかと調子に乗ったのがいけなかったのでしょう。麻酔と跡かたずけも含めて集合から4時間でみな解散となりましたが、朝方起こされて見に行ったら、腹が膨らんできてる。輸血を続けましたが、膨らむばかりなので、昼に勇気をもって開けてみたところ、噴水の様にたまった血液が噴射しました。
おそらく、吻合部か腰椎動脈と見込んで後腹膜と瘤壁を開けてみましたが、真っ白でインタクト。腹腔内かと思い、腸間膜も見たが、問題なし。
もしやと思い、ドレーンの刺入部を見たら、たらたらと垂れてくるではありませんか、ようく見れば腹壁にどでかい血腫ができていて、探っていくと、吹いていました、下腹壁動脈の枝が一本ちぎれてビュービューでありました。
話には聞いたことはありましたが、当たり所が悪いと、止まらないものなのですね。
反省です、調子にのりました、うまくいきすぎでしたね。
木登りと一緒ですね、降りるときに、油断するのですね。
そんな感じでありましたが、翌日には人工呼吸器も離脱できて、今日から経口摂取が始まり、ホッとしています。