脊髄障害

先週担当させていただいた、下行大動脈瘤の解離の方が、脊髄障害を合併しました、術後両下肢の動きは確認できたので対麻痺は無いと喜んでいたのですが、いざ離床しようとしたら、左足に力が入らず不全麻痺、また、尿バルーンを抜いてみたら、尿意なく膀胱パンパン、そして、よくよく聞いてみれば排便も感覚無しとのこと。
神経因性膀胱には、とりあえず、ハルナールとウブレチドを処方して経過をみてみることに。
一瞬、車椅子に便尿垂れ流しになってしまうのかと、やや絶望的になりましたが、連日、リハビリを続けたところ、なんとか今日は歩行器でなんとか歩行できるまで、力が戻ってきました。
また、今日は排便感覚も少し戻ってきたようで、なんとかいけるかもしれません。
明日は膀胱訓練を試みてみようと思います。

日曜の夜中にやったＡＡＡの破裂も、なんとか２日目に人工呼吸器を離脱できて、今日から氷片などはじめました。

double barrel

今日はＢ型慢性化解離のＡＡＡでした。
メタボでしたが12ｃｍの切開でいけました。
偽腔開存型で左外腸骨は完全に偽腔からの血流となってましたので、中枢も末梢もいわゆるdouble barrelにして吻合しました。
もう解離の発症から数年が経っていましたので外膜はそれなりに安心して吻合することができました。
慢性解離の症例は私自身、数例しか経験したことありませんが、だいたいにして、隔壁があるせいなのでしょうか、中枢の遮断が遮断鉗子一本では止まらず、２本必要となることが多いです。
また、術前にＣＴを穴が開くほどみて、真腔と偽腔との位置関係、解剖を頭の中に叩き込んでおかないと、偽腔は開くけど真腔がどこかわからんという事がありますので。それに末梢まで解離している場合は、どういう再建をするか考えなくてはいけません。
今日は末梢もdouble barrelにして瘤壁で縫いこむようにして、無理やりストレートで終わらせました。
今日は外膜吻合という事でちょっとinclusionで縫うのは不安で、基本どおり全部、テーピングして離断してから吻合したので、その分、剥離面が多くなりますので、周囲からの出血も増え、時間がかかり３時間を越えてしましました。
破裂以外は、どんなＡＡＡでも小切開で３時間以内で終わらせるのが目標です。

結果的には外膜は年代もので、かなりしっかりしていて、テーピングも離断も必要なかったと思いますが、まー、よしです。

時期です

寒くなりましたので、緊急が多いですね。
今日は当直ですが、昨夜の破裂を終えたとたん、早朝、右のＡＭＩが飛び込んできました。
そして、つい先ほども、また、右のＡＭＩがやってきまして、ＰＣＩになりました。
内科の先生も大忙しであります。
内科の先生ともお話していましたが、明らかなＡＭＩのとき、カテーテルまでの間、再開通させるかどうか難しいところであります。
再開通させたとたん、ショックになることもあるからです。
すぐにカテーテルできる状態ならよいですが、遠隔地にいて、転送するときなど、ニトロやヘパリンなど使って再開通させた場合、救急車内で急変などありえるからであり、しかし、少しでも早く再開通させたほうが、心臓にはよいわけで、すぐにカテーテルできる環境ならよいですが、バイト先などの田舎では悩ましいのであります。
また、循環器病院で当直する外科医として、カテーテルへ持っていくかどうかの判断というのも、なかなか悩ましいものであります。
明らか症状や、心電図変化があればいいのですが、心房細動やらブロックやらＯＭＩやら、なかには腎機能の悪い方も結構多くて、なかなか判断に悩むことも多いです。結局、最後は良く話を聞いて、経過と症状で判断することになりますが。

病棟でも急変あり、なんだか、ろくに寝れませんでした。
朝まで平和な当直であることを願います。

さすがにきつい

昨日は夜に腹部の破裂が来ました。
今週、夜の緊急はこれで３件であります。
もう、おかしくなりそう。
おまけに今日はオペ終わってそのまま当直です、あーーー。

近くの公立病院で、ずーと手術を拒否していて、ようやく決心したらしく来月に手術予定となっていたらしいですが、昨日はそちら、外科医不在でこちらに送られていました。公立の総合病院で外科医不在ってどういうこっちゃ、やはり、公務員だから休日は休みなんか、税金泥棒やないかい。

とはいっても仕方ありません、困ったときはお互い様です。
うちも昨日はスタッフが集まらず、仕方なく少人数で手術突入。
腎動脈にかかる瘤の破裂で、来たときはショック状態、手術室直入で手術となりました。
麻酔かけている間にも、ドンドン腹が膨れてくるので、これまずいと思い、先に左開胸して、下行大動脈を捕まえてからお腹をあけました。
とりあえず、伝家の宝刀、私の右手の感覚を信じて、血腫の中を手探りで腎動脈の上で中枢遮断して、拍動が消え、血圧が上がるのを確認し一安心です。
その後は、末梢側を出して遮断し、ストレートで置換です。
腎動脈はつぶしたくなかったので、少し瘤が残りますが、ここは致し方なし、瘤で縫いこむように腎動脈直下で吻合。
術前の出血が多く、ＡＣＴも伸びていたので、ヘパリンは使いませんでした。
下肢の脈も触れ、血栓はできなかったようです。
今回も貼り付けプローべ活躍してくれました。
なんとか、４時間ほどで、手術は終了しましたが、立ち上がるかは、まだわかりません。循環動態はそこそこ安定してますが、もともと片腎でかつ、ショック腎からか無尿、閉腹時に腸管の色もいまひとつで、ガスでパンパンやったし、術野でイレウス管入れようと思ったら入れられなかったし、どうなるか。
でも、今のところ、ベースの低下や腹腔内圧の異常な上昇は無いので、コンパートメントは今のところ起こしてなさそうです。
なんとか、お祈りします。

下行の解離やりました。

ぐぐっと寒くなりましたね、という事で今週は月、火と解離が続き、月曜日野はＴＡＲとなり、止血困難で12時間を越える手術となり、もう、睡眠サイクルが完全に狂い、ダメージ回復に時間がかかりました。火曜日の解離はみんな疲労困憊という事もあり、私に執刀が回ってきました。チャンス到来です、ここで業績を上げて、ボスに認めてもらわなくてはいけません。
下行の嚢状瘤の解離でありましたが、最初は前医でも破裂という事で、転送されてきまして、たしかに術前のＣＴでは嚢状瘤の部分が破裂に見え、破裂のつもりで手術に望みましたが、開けてみたら瘤の解離でありました。
中枢は弓部手前まで、末梢は横隔膜まで、その先もたぶん、解離してまして、下行の解離の手術は初めてであり、どうしたものかと思いましたが、嚢状瘤で解離を起こしたものと考え、とりあえず、瘤の部分のみ、人工血管で置換することといたしました。急性期なので、２連銃にして外膜のみで吻合するわけにはいかず、ＧＲＦグルーで内膜、外膜をあわせて断端形成して吻合しました。
もし、エントリーが他にあれば吻合部に圧がかかってしまいますが、仕方ありません。
Ｔｈ7-8は結紮、Ｔｈ9は温存しました。
幸い吻合部からの出血はなく、すぐに閉胸となりまして、２時間40分で終了。
緊急のときって、予定の手術と比べて、急いでる分、意外と早く終わったりするのね。とはいっても、今回もボスの前立ちで、ここ掘れワンワンでしたけど。

下行の手術はこれでまだ、２例目でありますが、いつも思うのですが、ほんとの下行であれば、手術自体はしっかり視野が取れれば、ＡＡＡより簡単なのではないかと思います。
すべては段取りというか、視野を出すことかと思います。
ボスの話では、大動脈の外膜というのは、末梢に行けば行くほど強くなると、確かに、上行の解離のときは外膜はペラペラだけど、ＡＡＡとか末梢血管とかでは、石灰化で内膜剥離しちゃって、外膜のみで吻合することも間々あるわけで、今回も下行の外膜は思ったよりしっかりしてまして、安心して吻合ができました。

という事で、術後は腎機能が悪化してしまい、一度だけ透析しましたが、対麻痺もなく、ご飯も食べてくれています。
明日ぐらいには離床を試みたいと思います。

明日は東京へ

今日はＡＡＡ＋ＦＰをやらせていただきました。
瘤の炎症が強くやや癒着気味でしたので、むりなテーピングはせず、
今回も吻合はinclusionで行いました、今日も血管壁の性状は悪くありませんでしたので、フェルト無しでやってみました。
やはりinclusionは慣れてしまえばいいものですね、剥離やテーピングが必要ないので早いし便利です。
これからも、ドンドンやっていきたいと思う。

明日、明後日は東京です、明日は関東手術手技研究会というのがありまして、そんなに興味はありませんが、晩飯を同級生達と久しぶりに一緒するためであります。
明後日は、友人の結婚パーティーがありますので、そんまま東京であります。

足がつまった

先日のＢ型解離の方が、偽腔が血栓閉塞してきたのですが、それとともに両足がつまりまして、本日、腋窩から両足にバイパスをしました。
そこで、早速、貼り付ける平面ドップラーを貼り付けてみましたが、これが結構いいです、頼りになります。
今日は夕方、勉強会に行こうと思っていましたが、おかげで、いけなくなりました。しかし、演題的にはあまり面白そうでなかったので、いいのですが、ちょっとお会いしたい先生がいましたので、それだけの理由でいこうと思ってただけでしたので。
入院患者は最近、ちょっと減っていますが、ちょっとＣＣＵに外科の患者が溜まりだしています、５人でしたかね、看護婦さんが切れています、怖い怖い、近づくなかれ。

みかん

今日はCABGが２件の予定となっていますが、私は残念ながら山奥に外勤です。
今日は外来患者も比較的少なくのんびりとした一日でしたが、インフルエンザと肺炎球菌のワクチン接種が多い多い。
私の周りでもついにインフルエンザが出ました。
内科の先生一人、外科の先生一人、キットは陰性ですがほぼ間違いないようです。お休みいただいています。
ので、一番下っ端とはいえ、外科医一人かけるとそれなりに大変です。
外勤や当直も代理を立てなくてはならなくなります。
私も濃厚接触者になりますので、調子に乗っていると、そろそろまずいかもしれません。
私の病院もようやく新型ワクチンが入りまして、今日から接種との事です。当然、人数分あるわけではなく数に限りあり、私は今日は外勤ですから打てません、明日まで残っているのでしょうか。
今日は通院中の患者さんが取れたての、みかんを大量に持ってきてくれました。
みかん摘みのバイトをしていると前回の診察のときに言っていて、だったら持ってきてーと、脅し、半強要、いや、お願い、というか独り言を言ったところ、今日は診察日でないのに持ってきてくれました。
ちょっとまだ早いようで、酸味が強いですがおいしいです。
こういうのが一番うれしいですね。
都心の大学病院では教授の外来の机の引き出しの中や、回診の時の教授のポケットは謝礼金の袋でいっぱいなんて話がありますけど、こちらではいっさいありません。
変わりに自分の畑で取れた農作物の謝礼といったものが多いです。

腹部の解離

ここのところ、寒くなったこともあり、あちこちで解離が増えているみたいですが、どうも、うちに来るのはB型ばかりで、外科の出番はありません。まー、そういっているとそろそろくるのでしょうが。
先日のB型は腹腔動脈がつまりかかっていて、脾臓は造影されず、肝機能やCKなどもも４桁まであがりまして、バイパスが必要かという話になりましたが、腸管は大丈夫なようで保存的に経過を見ました。脾臓も腎臓も虚血になってもなんとかなる、肝臓も２割ぐらい残っていれば、何とかなる、膵臓はどうなんでしょう、摘出することもあるぐらいですから良いのでしょうか。やはり、致死的なのは腸管の壊死だと考えていますが、内視鏡などの確定診断ができない当院では、いざどこの時点で腸管虚血を疑い開腹するか難しい問題です。
最近相談されたもう一例のB型は、もともとだと思いますが腹部に６ｃｍの動脈瘤があって、そこまで解離しており、AAAについて今後どうすべきかと内科の先生から相談あり、現時点で破裂の兆候あれば緊急手術となるが、可能ならば、慢性期まで持っていってから、手術したほうが良いということになりました。
しかし、急性期に破裂したら、どういう吻合をするべきなのか、ちょっと考えてしまします。急性期の解離ですので、吻合部の強度を保つため内膜外膜とあわせて吻合したいところですが、結局エントリー切除していないので、偽腔に血液が入ってきてしまいますので、出血が止まるのかという疑問。
かといって２連銃で外膜のみで吻合して大丈夫なのか、ボスの話では、外膜というのは末梢にいけばいくほど強いと、だから外膜のみで大丈夫と言っているが。
どうなんでしょう。
結局はその場で、外膜をみていけるかどうか判断することになるのでしょう。
ま、破裂せずにこのまま２ヶ月が過ぎてくれるのを祈ります。

ドップラープローべ

以前、注文していた貼り付けるドップラープローべが昨日届きました。
ちょうど、昨日の一例目はFPバイパスだったので、間に合えば使えたのですが、届いたのはちょうど手術が終わるころでしたので、昨日は使えませんでした。
また、来週ぐらいにAAAあったので、使ってみたいと思います。