心膜による僧帽弁の再建

先日の症例は十数年前のＭＶＰ後の再発症例でした。おそらくＰ2-Ｐ3の逸脱症例に対するplicationが施行されていたと思われますが、術前のＴＥＥではほぼ同部位からの逆流とのことで、Ｐ２は短縮、Ｐ３は腱策が断裂している所見でした。高齢の方でしたので生体弁による弁置換で何ら問題ない症例ではありましたが、前回の弁形成で弁輪のリングが使用されていないということもありまして、形成も可能かなということで、手術に向かいました。それなりの癒着で剥離に1時間程度、3度目はないと考えて、あえて両側開胸して不必要な癒着剥離はせずに、横隔膜面より入って、右開胸して、右心房の弱い部分は心膜を残して胸腔経由でＩＶＣ，ＳＶＣ，Aorta、ＰＶを剥離して、左側も右室全面から左室にかけては心膜を残したまま左胸腔経由で心尖部のみ剥離して心肺を確立しました。
ＴＡＰも同時に行う予定でしたので、心膜のついた右房から切開していき、経中隔アプローチで左房を展開したところ、ほぼＴＥＥの所見通りＰ2の短縮とＰ3の逸脱であり、Ｐ２のaugmentationとＰ3の人工腱索でも行けたのでしょうが、ここはシンプルにとのことで、Ｐ2-3全体を心膜で再建することに、腱索から弁尖までを一枚の扇状の心膜で、元の弁尖はそのまま残して、その上にかぶせるように後乳頭筋から弁輪にかけて固定,Ｐ1とＰＣにも固定して、新たな弁尖を作りました。水テストで少しリークが残りましたが、形は悪くなく、問題なし。
遮断解除後は一筋のリークがあり、むむむ、、、リポンプか？と思いましたが、ここは冷静になり、よくよく場所を確認すると水テストで問題なかったＰ3付近からのリークでしたので、これは心膜が硬いためで、しっかり圧がかかれば、パンっと張ってくれると判断してそのままポンプを離脱してみたところ、左室の動きが良くなるにつれて、最初は起きてこなかった後尖の心膜が徐々に見えてきて、正常の弁のごとくきれいに張ってきてリークはなくなりました。三角切除や四角切除をしてリングを入れてしまうと、どうしても後尖の動きがなくなり、いわゆる1枚弁化されてしまうことが多く、それでもさして問題はないとされていますが、やはりしっかり後尖が動いているのはいいものです。
弁が短縮している症例や、ＩＥで弁がなくなってしまった症例、また、弁を切りすぎてカーテンエフェクトになって困ってしまった症例のリカバリーに、1つののオプションとして、心膜のaugmentationをするよりも、シンプルで良いかと思います。

久しぶり

先週は鳥取で遊んでいたため、手術なし、なんか今月は毎週出張が入っていて、週一件ペースです。まあ、こうした月も必要でしょう、また、いつ忙しくなるかわかりませんから。
ということで、本日は久しぶりに手術って感じで、なんか、違和感を感じた。

本日の症例は腹部大動脈の閉塞で、いわゆるLeriche syndというやつでした。大腿動脈が比較的に太目、と言っても7-8ｍｍぐらいでしたので、そこまで持ってきました。
腹部は幸いなことに、腎動脈の直下で遮断で、血栓除去すれば行けそうでしたので、小切開でちょんと開けてinflowを取りました。最近はほとんど4-0ＳＨ1を使ているのですが、ほんとに自分がうまくなったと勘違いするくらい血が出ません、針穴からはホントに出ないので、もう重宝しています。
ということで、特に問題なく２時間半で終了、助手がいないため本日もロブスター君にちょこっとお手伝い願って、頑張っていただきました。
そういえば、ロブスター君ついに本日から当院に永住することになりました。今までレンタルでありましたが、今後は破裂なども積極的に受けていく予定ですので、かなり高い買い物でしたが買ってもらっちゃいました。大事にしないとね。

来週は部分切開のAVRとredoの弁形成で少し忙しくなりそうです。

鳥取

先週は循環器の懇話会なるもので看護婦さん二人を引き連れて鳥取まで行ってきました。調べてみれば、電車を乗り継いで7-8時間とこりゃ、演題出して失敗したなと、行く前は思ってしまいましたが、行ってみれば意外と楽しめました。というか、遊び倒しました。
前日は始発に乗ってお昼から向こうで遊ぼうと思っていたら、天気予報は90％雨とのことで、これはまずいとのこと、看護婦さんたちの不安な表情をよそに、大阪で途中下車、そのままたこ焼き食べて、肉吸い食べて、吉本新喜劇見ちゃいました。その日は終電で鳥取入り、翌朝はよく晴れていたので、朝の八時から鳥取砂丘行って、ラクダ乗っちゃいましたよ。午後から発表して、夕方から大宴会、、、２次会、３次会、、、。
最終日は、お偉い方々の講演が２つ、、、、うーん、とのことで、帰りの切符はいったん払い戻して、看護婦さん連れて、始発で米子の特急列車へ乗り込み、ゲゲゲの鬼太郎列車に乗り換えて、境港の水木しげるロードに行って参りました。水木しげる博物館、なかなか良かったです、遠くまで来たかいがあった。
帰りは蟹とイカの生け作りを最後に鳥取を後にしました。
うーん、我ながら遊びすぎて疲れた。
あまりに遠すぎて、たぶん、自分ではもうしばらく？、二度と？いかないかな。近かったら、また子どもでも連れて行ってもいいかなと思いました。

脳みそが鍛えられるのか

本日は久しぶりに普通に正中切開のＡＶＲです。ＡＦやらＴＲやら少しありますが、85歳ということで、ＡＶＲのみでささっと終わった方がいいかなと。
ここの所、内視鏡下ばかりでしたので、正中切開でやると、ものすごく楽に感じます、たぶん脳みそがそういう風に慣れてしまったのか何なのか。
これまでより、ぐんとスピードが早くなったようで、一年目で本日初めて独り立ちしたという器械だしＮＳさんで、なかなかものが出てきませんでしたが、よく頑張ってくれて、skin to skin 150分で終了と普段より30分ほど早くなりました。
そうおもうと、やりにくい状況でトレーニングすると人間、鍛えられるものね。
ＯＰＣＡＢと一緒かね。

昨日は、ＭＩＣＳは大っ嫌いになったけど、そんな意味で今日は感謝していますし、オペ終わって帰ったら、ＩＣＵのなかを元気に歩いていたこともありやはりＭＩＣＳ、癖になりそう。

反省点多し

本日は４例目となる腋窩アプローチのＡＶＲでしたが、本日も反省点多し、指導の先生に怒られっぱなしで、少し凹み気味
これまで４例とも、術中に何かしらうまく行かないことあり、なかなか進歩ありません。
前回の反省点や注意点を頭に叩き込んで手術には挑んでいるつもりですが、毎回、違うところで、なんやかんや時間がかかります。
本日も330分と、これまでの４例ともほぼ同じ時間がかかっています。
今日の反省点はまず、微妙に後方開胸気味になってしまったこと、これで大動脈の視野が横から見るのに近くなり、斜め前方から見れなかったこと、でもあまり前方切開になると、正面から傷が見えてしまうので、この手術のメリットが一つ減ってしまう。なので、肋間の切開を後方よりも前方を多めに切りなさいとのこと。また、今日は遮断解除までは３時間ぐらいで、指導の先生からも何も言われずに、特にこれといったミスもなく順調にきたなーと思ったら、Ａｏ縫合ラインが全体的に出血。しかし、ここで初めて自分のミスに気づく、今日はそもそもの切開ラインが低すぎて遮断解除したら大動脈の縫合ラインに右心耳がかぶってしまい、内視鏡の視野の中ではどうにもならなくなり、、、、やむなく再遮断して、縫合ラインを全部ダブルフェルトで補強する羽目に。普通の正中切開のときと同じとはいわないがそれに近いぐらい低いラインになってしまっていた。大動脈を切開するＭＩＣＳでは大動脈の出血は命取り、弁置換のやりやすさよりも大動脈の止血のやりやすさを優先して切開ラインをかなり、かなり高め、通常の心筋保護ルートを入れるあたりに置く必要がある。なので、真正面で遮断解除後も右心耳がかぶらずに、丸見え、簡単に追加の止血ができるぐらいのラインで切開する必要がある。本日はあの脂肪がかり首みたいになっているラインで切り始めて、そこそこ高いところかと思いましたが、その後に、つい、下に向かって切ってしまったのがいけなかった。指導の先生は内視鏡でしか見えていないので、細かいところは良く見えるが、術者の視点はわからないし、全体的な位置関係におけるアドバイスは難しいのだ。
あー、もうしばらく、腋窩のＡＶＲはお預けにしようかと思ってしまう。もしくは、しばらくは指導の先生にお願いして、私も少しカメラ持ちしたほうがよいかも。手術は自分でやってばかりでも駄目、自分でやって、人のを見て、また、自分でやって、人のを見るの繰り返しのほうが、自分の悪いとこ、人のいいとこと気づくことができ、得るものはたくさんあると思われる。
手術やっている最中は、こんな手術はもう二度と御免だと思いながらなのですが、、術後の回復があまりにも早いので、ついつい、術中のつらさは忘れ、また頑張ろうと思ってしまうのである。

CCT

月曜日のAVRの方が風邪気味とのことで、キャンセルになりましたので、来週は２つ。
みんな落ち着いていますし、まー、これでCCTもゆっくりしてこれるかな、それでは、神戸行ってきます。

明日締切だった。

なんか再来週は懇話会で鳥取まで行ってきますが、ゲゲゲの鬼太郎までは、会場から3時間ぐらいかかるとのことで、短い日程では無理かと、今回は看護婦さんと砂丘で砂遊びでもしてきます。のんびりしてたら、明日までにスライドを送ってくださいと、連絡あり、なんじゃそりゃ、普通、当日でいいだろ。
当然何にもしておらず、とりあえず、前に、医師会の宣伝用で作った動画をひっぱり出してきて、後は写真を何枚か引っ張ってきて、今夜はスライド作りとなりそうです。

MICSやERAS,オートセット、サムスカなどなど、いろいろ発表したいなと思っています。
ウインターセミナーはとりあえず、コメディカルみんなに声かけています。
血管外科が2週間ほど伸びたので、元気だったら、出すかな、でも大阪行ってもな、、、。
あとは私なんかは日循地方会あたりが関の山、締め切りまで、まだまだありますので。
あとはまた、地元の医師会の循環器カンファレンスのようなものが年明けにあり、循内の部長からMICS宣伝するように言われましたので、これは一番まじめにやらなくては。

退院の嵐

先週の3人はみんな元気で、みんな退院が決まりました。
・多発性動脈瘤で2期的に腹と足とやった方も、特に問題なし、本日、造影CTで仕上がり問題なし、2回とも2時間程度では終わりましたが、それでも、2回に分けといてよかった。
・腋窩のAVRの方は、ほんとに立ち上がりがいいです。翌日からどんどん歩いて、傷が痛いとは一度も言わずに、5日目に自ら退院を希望されました。さすがにということで、抜糸して7日目で退院です。
・re-CABGの方も普通に元気、後姿みると、ジャンバー来ているので、そこらへんの面会のおじさんかと思った。こっちきて初めてGEA使ったけど、傷がでかいね、40ｃｍぐらい行ってるでしょうか、バイパスばかりは仕方ないけど。
今は術後だけで患者さんが8人、、、ひょえー、なんか多いと思った。
この週末から週明けで4-5人帰ります。
解離の方も84才で認知になるかなと思ったが、しっかりしていて、何も障害なく元気になりました。今週末は収穫祭で家族は誰も迎えに来てくれないと、、、。

来週はAVRが3件です。

今週はCCT

今週末はCCTです。これまでスタッフとして働いてきたため、1度も見に行ったことがありません。ということで今年は参加してみようかと。
ということで、今週は月曜日の腸骨動脈瘤1例で店じまいであります。総腸骨から内腸骨にかけての45ｍｍ程度のもので、あらかじめ8ｍｍの人工血管でYgraftを作って、ダーマボンドでこてこてに固めておきました。アプローチは臍の下で10ｃｍの小切開でしたが、あまり、看護婦さんやMEさんに助手をやらせるといろいろとうるさい方々も出てきますので、今回はロブスターをレンタルしておきました。でもやはり人の手にまさるものはないですね、かなり視野が狭くなってしまいます。ただ、ここの所、弁置換も7-8ｃｍの傷から15ｃｍ先をターゲットとして、コチョコチョやっているので、それほどストレスに感じてこなくなりました。人間なれるってすごいです。
骨盤底に近い手術はダビンチに保険が下りるだけあって、直視では不利なくらい視野が悪い手術です。
いつもすごいストレスに感じていますが、この方も終わってみれば出血なく、2時間ちょっとで終了、やっぱり、4-0SH1　いいかも。
開腹術の術後もERASを取り入れてから、回復がホントに早くなりました。今はほとんどの方が当日の午後から経口摂取が開始され、翌日から普通に歩いてご飯食べれる方がほとんどです。そろそろ、術後当日の離床にもチャレンジしていこうかと思っていますが、ただ、そのためには手術を短時間かつ侵襲の少ない術式で、うるいの無いように終わってこなければいけません。合併症を起こすような手術では麻酔すら切れませんので。