南庄内在宅医療を考える会

南庄内に在宅医療における重要なポジションである訪問看護師との意見交換

医師と看護師、薬剤師などによる多職種協働は医療の世界では当たり前だが、在宅医療においてはさらに生活という視点も必要となり、介護職のみならず、家族との協働も不可欠である。

医療を実践するうえで、医師にとって看護師はなくてはならない存在であり、とくに、在宅医療では、介護職のみならず、家族との協働も必要であり、調整役との 訪問看護師の役割は大きい。今回の南庄内在宅医療を考える会は、在宅医と訪問看護師とのディスカッションの場とした。

 

以下のテーマで6グループ（1グループ6名）に分かれて意見交換を行った。

 

１，訪問看護師と医師との連携強化
　　（ACPを共有した上での）看取り、急変時における訪問看護師と医師との連携強化
　　　具体的な対策は？

 

２，ITの活用（Net4Uの拡充、オンライン診療、オンラインミーティング・・）
　　普及のために必要なことは何？　
　　

３，訪問看護師とクリニック看護師との連携
　　　クリニック看護師との顔のみえる関係づくりにはどんな方策がある？

 

４，今後の訪問看護ステーションの在り方
　　訪問看護師の増員、そもそも可能なの？
　　訪問看護体制の強化
　　　訪問看護ステーションのネットワーク・集約化などの可能性とその方策？

 

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私が参加したグループでの話し合いの内容

 

急変時の対応をどうしているのか？

　訪問看護師

　　電話対応できるのは在宅医の半分程度

　　薬で対応できるようであれば、常備薬で対応してもらうこともある、

　　緊急性のある場合は、家族とも相談の上救急搬送を検討する。

　在宅医　

　　緊急時に必要な薬を常備することは医療法上困難。

　　在宅移行時に、緊急時の対応の手順などを詳しく説明することはない

　協立病院

　　緊急時には受け入れることを条件に在宅医療を実施している　

 

ACP

　　医師、訪看ともに、基本的にはACPを実践できていないのが現状。

　　ACPは医師を含む患者に関わる多職種が関わるべきで、

　　その情報は患者に関わる全てが共有すべきだが、一堂に会するのが難しい

　

ICTの活用

　　多職種が同じ情報を共有でき、有用性が高い　

　　緊急時には使えない、

　　写真を共有できるのは便利（褥創の状態の確認など）

　　デイサービスを含む介護施設との情報共有は有用と思われるが、今後の課題。

　　Net4Uにはオンライン会議の機能がある、講習会など実施し普及させたい

　

　クリニックの看護師との連携

　　重要なテーマであり、今後話し合いの機会をもつべき、

 

鶴岡まるっと地域医療～世代を超えて話そう・私たちの医療～

R6年度、第1回のまるっと地域医療　～鶴岡市地域医療市民勉強会～

気になっていた会ですが、初めて参加してきました。

今回のお題は「救急・在宅医療」で、6人程度のグループに分かれてのグループワークでした。

参加者は70名程度、医療・介護に直接は関係していない一般市民が2/3程度？

各グループで、全員が救急や在宅医療に関する経験や意見を述べ合うことで、地域の課題が多少なりとも理解できたのではないか感じました。

・救急と在宅医療は連動している。救急体制がないと在宅医療はなりたたない。

・在宅医療～在宅介護におけるかかりつけ医の役割は大事

・ACP（家族での話し合い）

・マイナンバーカードなどICTの活用

・その時（緊急時）に備えて、情報をもとめておく

・在宅医の担い手が少ない現状

・救急以前の教育

・救急は日常にあるもの、

・＃７１７９の活用（救急車を呼ぶ前の電話相談）

 

 

 

庄内地域医療情報ネットワーク特別講演会

地域包括ケアシステムを支える医療介護連携ICT

11月16日、日本海総合病院で行われた表記講演会に参加し、名寄市総合病院情報管理センター長で、名寄市役所健康福祉部から出向している森屋潔氏の講演を聴いてきました。

話の内容は、自治体が主導して、医療（病院）と介護をICTでつなぐネットワークを構築し、地域（看護師・介護職）と病院職員が元気になったという話でした。

ネットワークのしくみとしては、病院からの情報はID-Linkを利用し、病院や職種間との情報連携にはマイクロソフト社のTeamsを活用しています。Teamsは、イメージとしてはgroup lineのようなもので、設定したグループ間で情報が共有できるしくみで比較的安価にネットワークを構築できます。

森屋さんのプレゼンがとても上手だったこともあり、大変分かりやすく、共感しました。要するに、情報ネットワークを動かすのは人であり、そのためには、人と人のネットワークを構築するしかない、直接会って話をする機会を積み上げるしかない、お互いに目的や理念を共有するしかない、ということを改めて教わりました。

活用例として

　病院からの退院調整；病院連携室と包括やケアマネ、訪看との連携

　在宅医療連携；訪問診療と訪看・介護職との連携

　ケアマネを中心とした地域多職種連携（医療職・介護職）

さらに進んだ利用法として（当地区ではやれていない）、

　慢性心不全の重要か予防；病院の専門外来と地域の介護職や薬剤師との連携

　市の介護行政のDX；書類申請のオンライン化、ペーパーレス化

　消防との連携：救急搬送時の独居高齢者の情報確認

　薬剤師間での重複・二重処方のチェック

で活用されているそうです。

名寄市の成功要因は、以下と思いました。

　・森屋さんという想いの強いリーダの存在

　・行政が主導している（名寄市＋市立病院）

　・人口2万程度と地域が小さい

じゃ、鶴岡でどうする？

　ID-LinkとNet4Uというツールはある、それなりの実績もある、でもまだまだ活用する余地は沢山残っている。

　皆で、地域医療をより良いものとするため、ICTの活用を考えていきましょう！

 

NPO地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク全国大会 IN 鶴岡

来年10月12、13日、瀬尾さん大会長の元開催される表記大会の１回目の実行委員会がオンラインで開催されました。全国からさまざまな分野の人たち、30－40人程参加していました。今回は、それぞれの役割の確認と、どんなセッションをやりたい、やろう、とかいう話し合いを数グループに分かれて行いました。

私のグループは医療系のメンバー構成だったのですが、鶴岡の自慢といえばNet4Uを含むITだと思っていますので、Net4U、Note4U、連携パス、たべるを支援し隊などを紹介しつつ、チーム鶴岡でセッションをやりたいと提案しました。

医療と介護の連携研修会

医療と介護の連携研修会

136名（内訳は下記）の参加を得て、表記研修会を行いました。

主催者として冒頭以下の話をしました。

＜研修会の歴史＞

医療療と介護の連携研修会は荘内病院と介護との連携推進を目的に 2008年に鶴岡市が主催して始まった多職種研修会です。その後蛍が事務局を務めています。徐々に参加職種が増え、コロナ禍前には220名を超える程の参加者があり、グループワークの場所を確保するのも大変な会へと発展してきました。

コロナ禍でしばらく休会となっていましたが、昨年より参加職種を制限して再開しました。それでも前回は70名を超える多職種の皆さんに集まって頂き、「病院からの在宅～施設退院」をテーマに有意義なディスカッションが行われました。

さて、

＜2025年問題から2040年問題＞　＜地域包括ケアから地域共生社会へ＞

これまで、団塊の世代が75歳の後期高齢者となる2025年に備え、「地域包括ケアシステム」の構築が推進され、在宅医療はその中心として重要な役割を果たしてきましたが、2025年度以降も85歳以上の人口は引き続き増加し、医療と介護の複合ニーズを持つ者が一層増加するとされ、看取りを含めた更なる取り組みが求められています。一方で、支え手である現役人口は大幅に減少し、厳しい人材不足に直面しています。この厳しい局面を乗り越えるためには確固としたビジョンと対策を作ることが望まれます。

 

＜地域包括ケアから地域共生社会＞

地域共生社会の理念とは、制度・分野の枠や、「支える側」「支えられる側」という従来の関係を超えて、人と人、人と社会がつながり、一人ひとりが生きがいや役割 をもち、助け合いながら暮らしていくことのできる、包摂的なコミュニティ、地域や社会を創るという考え方。ACP(Advance Care Planning)　から　ALPへ(Advanced Life Planning)へ。

 

＜参加者内訳＞

　講師 　医療：33 　居宅・包括：67 　訪問・入所・通所サービス：25 　その他：10

 

＜内容＞

 

 

事例1

　80歳代、男性

　認知症、脳卒中の既往、左麻痺、要介護2、デイサービス週2回、

　自宅で転倒、立位困難、病院受診、第1腰椎破裂骨折

　ヘッドアップ30度まで、急性期でのリハ治療４W後に回復期病院へ転院

　見当識障害、記憶障害、誤嚥性肺炎発症、経鼻径管からの栄養注入

　胃瘻は拒否、経鼻径管栄養のまま自宅退院

　週2回のデイサービス、週1回の訪問看護、２Wに1回の訪問診療、1か月に7日のレスパイト入院

 

事例2

　76歳、男性、要介護３

　間質性肺炎、心不全、肺梗塞

　在宅酸素、

　日中ほとんど臥床

　R６年、6月頃から徐脈、浮腫、嘔吐頻回、飲み込み困難

　間質性肺炎、心不全悪化も入院拒否

　本人、家族の希望である在宅看取を行えた。

 

＜グループワーク＞

2事例の報告の後、10名程度のメンバーx14組でグループワークを行いました。

 

■認知症患者が食事をあまりとれなくなってきたらあなたはどうしますか
❶それぞれの職種の立場で、どのような支援を行うのか（行えるのか）
❷あなたが家族であった場合はどうしたいですか
❸あなたが本人であった場合（まだ意思表明ができる状況で）どうして欲しいですか

 

■自宅看取りにおけるチームケアの課題および要点について
❶それぞれの職種の立場で話あって下さい
❷家族（介護者）もチームの一員ですが、家族の立場としての意見も述べてください

（時間があれば）
❸介護家族がいない場合について、その課題やチームケアとしての対応をどのようにするのか話あって下さい。

 

活発な話し合いが行われ、最後に蘆野先生から「もしもの時に備える」と題したショートレクチャーを頂き、閉会となりました。

 

 

NPO地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク 第3回全国の集い in 福岡 2024

「NPO地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク 第3回全国の集い in 福岡 2024」に参加してきました。

 

「NPO地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク」は、2022年に地域医療研究会とNPO在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワークという長年の歴史をもつ会が合併をして設立された団体です。安心をして最期まで暮らせる地域社会を作るため、市民を含む多職種が連携・協働して、地域共生社会を作ることを活動目的としています。

 

来年の全国大会は、瀬尾さん（瀬尾医療連携事務所代表取締役）が大会長を務め、鶴岡で開催することになっていますので、視察も兼ねて参加したという背景もあります。来年度の鶴岡大会の内容については今後検討予定のようですが、鶴岡の多岐にわたる連携の歴史を振り返る良い機会となるのではないかと期待しています。

 

大腿骨近位部骨折再発予防パスに関する説明会

下記の案内で説明会を開催した。参加者数は45名。　内訳 医師12（開業医・老健11　病院1（土屋Dr） 看護師11（開業医5　病院6） PT、OT4（病院） 薬剤師8（調剤薬局7　病院1） 事務2 その他8であった。アンケート調査では、参加するが2施設、前向きに検討するが4診療所、１施設、２薬局であった。

 

大腿骨近位部骨折後の骨粗鬆症の評価と治療を行うことは再骨折予防にとても重要ですが、2022年4月の診療報酬改定で、大腿骨近位部骨折患者に対する「二次性骨折予防継続管理料」が新設されました。この管理料は、急性期病院で評価と治療を行い、回復期病院などや外来診療を行う施設でその評価と治療をしっかり継続することで管理料が算定できるものです。

表記の診療報酬改定を踏まえ、当地区のパス推進協議会においても、再骨折予防パスを運用することとなりました。ついては以下の要領で説明会を開催します。パスの運用にあたっては、内科系の先生の協力が必須です。よろしくお願いいたします。

日　時　：　2024年10月30日（水）19：00～20：00

会　場　：　鶴岡地区医師会館　講堂

1．大腿骨骨折パスの現状と再骨折予防の目的の説明
　　　　　　　　　鶴岡市立荘内病院　整形外科副主任医長　土屋　潤平　先生

2．二次性骨折予防継続管理料の説明
　　　　　　　　　第一三共株式会社

3．再骨折予防パスの運用とシステムの説明
　　　　　　　　　株式会社ストローハット　菅原　和也　氏

4．質疑応答 

大腿骨近位部骨折地域連携パスデータ分析から

2023年度の骨パスの集計表がでましたので、ご覧下さい。

http://www.tsuruoka-path.net/uploads/pathvote/2023honepath/2023_hone.pdf

過去の集計表を踏まえ、以下について、ご検討をお願いします。

 

回復期病院退院時のBI損失量（骨折前BIと退院時BIの差）は、早期のBI損失量に影響されることが分かっていますが未だ改善されていません。そこで、急性期病院においては、リハ開始時期（荷重を開始した時期）が術後3日以上をバリアンス（クリティカルインディケーター）と設定し、その要因分析をお願いしたいと思います。

 

急性期在院日数は21日以上がバリアンスと設定していますが、半分以上の患者さんにバリアンスが発生しています。早期の回復期病院への退院は、急性期病院の負担軽減にもつながることであり、在院日数短縮へ向けての対策が必要と考えます。要因は回復期病院の受け入れ体制と両病院間の連携にあると考えていますが、積極的な対策をお願いしたいと思います。

 

以上、2点ご検討の程よろしくお願いいたします。

 

庄内南部地域連携パス推進協議会　バリアンス班

 

第24回 日本クリニカルパス学会学術集会（2024.10.4～10.5 愛媛県松山市 愛媛県県民文化会館、愛媛県看護研修センター）

10月4日～5日、松山市で開催された第24回 日本クリニカルパス学会学術集会に参加してきました。今回は当地区から下記の5題を報告してきました。クリニカルパス学会の演題は病院のパスに関してがほとんどで、地域連携パスに関する演題は少ないのが現状です。そのような現状のなか、データ分析を主体とした鶴岡からの報告は貴重と言えます。

 

マトリックス分類からみる大腿骨近位部骨折患者過去5年間の推移 

三原 一郎 鶴岡地区医師会

 

高齢肺炎患者への地域包括ケアパス 

本間 千春 鶴岡市立荘内病院

 

大腿骨近位部骨折地域連携パス患者の体成分改善に関連する因子の検討 

今野 太陽 鶴岡協立リハビリテーション病院

 

認知機能低下を呈した大腿骨骨折患者におけるFIM利得の分析 

高野 一輝 鶴岡市立湯田川温泉リハビリテーション病院

 

大腿骨近位部骨折地域連携パス転院が認知機能へ与える影響について 

茂木 紹良 鶴岡協立リハビリテーション病院

 

クリニカルパス学会の演題は病院のパスに関してがほとんどで、地域連携パスに関する演題は少ないのが現状です。そのような現状のなか、鶴岡からの報告は貴重だと考えています。

Net4Uユーザー会

4月6日（土曜） 、Net4Uのユーザー会を新潟県瀬波温泉大観荘で行いました。

 

Net4Uは、鶴岡のみならず、新潟県新潟市、長野県佐久、長野県小諸北佐久、富山県新川、愛媛県輪島市、宮崎県日南市で運用されています。それぞれの地域でのNet4U利用状況は大変興味がありますし、お互いの活動を知ることは、Net4Uの未来を考える上でも大変参考になると考えています。

 

Net4Uユーザー会は、5年程前に東京で行ったことがあり、大変楽しく、有意義だったのですが、コロナなどもあり、しばらく行えていませんでした。この度は、とりあず近隣である鶴岡と新潟間だけでもユーザー会をやろうということとなり、開催の運びになったという経緯があります。

声掛けしたところ日南地域からも参加頂き、参加者は10名程度と少なったもののぞれぞれに地域のNet4U活用の現状を知ることができ、大変有意義でした。その後の夕食～部屋飲みでは豊かなひとときを共有しました。

 

Net4Uユーザー会次第

 

開会の挨拶

　　　　株式会社ストローハット代表取締役　鈴木哲

Net4U運用概況と診療報酬改定について」

　　　　株式会社ストローハット代表取締役鈴木哲

 

導入地域からの報告〜取組の紹介、運営上の課題、今後の展望〜

　　鶴岡地域   

　　　三原 一郎

　　新潟地域 

　　　 横田 樹也 先生 

　　　 阿部 行宏 先生

 　　　斎川 克之 氏

　　日南地域 

　　　 木佐貫篤 先生 

総合討論

 

閉会の挨拶

　　　三原一郎

 

＜メモ＞

・Net4Uの登録患者数、ユーザ数、参加施設数などは歴史が長いこともあり鶴岡がダントツである。

・鶴岡の運営会議は他地域に比し圧倒的に少ない。（年に3－4回行っている地域が多い）

・新潟ではオンライン診療、各種カンファレンス、担当者会議にNet4Umeetを使っている。

・日南では病院が主導することでNet4Uの利活用がかなり増加した。

・Net4Uの運用主体は行政、医師会などさまざま。