医師会勉強会 第111回

医師会勉強会　第111回

妊娠・授乳中の薬の使い方

国立成育医療研究センター　
周産期・母性診療センター（母性内科）
（妊娠と薬情報センター）
主任副センター長　村島　温子　先生


慢性疾患（膠原病など）疾患管理のために必要な薬剤を中止してしまう。
薬のために妊娠を延期してしまう。
人工中絶をしてしまう。

など、正しい情報がないまま、妊娠希望、妊娠中の女性が不利益を受けているという現実がある。

妊娠希望の女性、妊娠中の女性であっても、適切な治療を受けられるようにする！


■総論１：リスク評価


サリドマイドによるアザラシ肢症で、薬の胎児に対する催奇形性～毒性がクローズアップされることになった。

安全性は、安全性と危険性で、評価する。
　評価レベルには、動物実験、　症例、　疫学的研究がある。


動物実験をヒトへ適応することは難しい
　ヒトで催奇形性がある薬剤の97％がいずれかの動物実験で催奇形性が認められれた。
　ヒトで催奇形性のない薬剤の72％がいずれかの動物実験で催奇形性が認められれた。
　
　
　＊疫学研究で安全性が証明されたとしても、添付文書の記載が変わらることはない

ＦＤＡ分類には問題点あり、分類から記述式へ移行している
　
厚労省（安全対策課）：添付文書の妊婦の項のあり方を検討している　ＳＥＡ－Ｕ分類
　現実的ではないため　→　産婦人科診療ガイドラインへ（お墨付き的位置づけ）


妊娠と薬情報センター
　全国からの症例を収集し、疫学的研究を行っている。→添付文書へ反映。
　

■総論2：臨床現場での考え方

　受精時期はall or none
　催奇形性は、概ね妊娠12週まで
　それ以降は、胎児毒性が問題になる

・催奇形性薬剤
　サリドマイド、ビタミンA誘導体、クマリン誘導体、抗てんかん薬・・・


胎児毒性のリスクのある薬剤
　NSAIDs
　ACE阻害剤
　AⅡ拮抗薬
　アルコール
　タバコ
　過剰なヨード

妊娠中の薬剤の使用方針

　必須でない薬剤、代替薬があるば場合は、添付文書優先

　禁忌であるが必須な薬剤は、エビデンスに基づいて判断する（妊娠と薬情報センターの利用）
　

■妊娠と薬（各論）


精神科関連
　ＳＳＲＩ　：問題ないと思われるが、パキシルはレキサプロに変えた方が良い
　ベンゾジアゾピン、抗不安薬　：使っても問題ない
　　新生児薬物離脱症候群：小児科医が理解していればそれ程問題にならない

胃腸薬
　サイトテック：禁忌

Ｈ１受容体拮抗薬（第二世代抗ヒスタミン薬）
　セルテクトは禁忌
　クラリチン、ジルテック、アレグラ、ザイザルは、まずは問題ない。

妊婦禁忌の抗アレルギー薬
　アタラックスＰ，セルテクト、リザベン、アレギサール


・抗菌剤
　キノロン系はあえて使わない方が良い、

・抗ヘルペス薬
　ゾビラックス、バルトレックス、ファムビル、問題ない、むしろ積極的に使うべき

・ステロイド（催奇形性）
　奇形性全体のリスクは上昇させない
　口唇口蓋裂の数倍増えるという疫学研究がある
　妊婦への安易な投与には、注意が必要、

・ＮＳＡＩＤｓ
　催奇形性は否定的
　妊娠後期の連用はしない！
　ケトプロフェン（モーラステープ）は、妊娠後期は禁忌に
　妊娠後期の鎮痛剤としてはアセトアミノフェンが優先される


・降圧剤
　Ca拮抗薬は、妊娠初期は禁忌、催奇形性の報告はない、
　ＡＣＥ－１、ＡＲＢ、ＤＲI。：禁忌

・糖尿病
　禁忌薬は多いが、催奇形性の最大のリスク因子は血糖コントロール不良であることに留意する


■妊婦に薬を投与する場合の考え方

　医学的に必要か

　添付文書で

　　有益性投与　→リスクを否定できそうか？ YES→投与できる　NO→投与しない

　　禁忌　→リスクを否定できそうか？ YES→　ＩＣ上で使用可（流産、奇形の自然発生率を説明する） NO→投与しない


■授乳と薬に関する基本的考え方

　母乳のメリットを考えて判断するべき
　ダメな薬剤は、放射線物質、抗がん剤などで、ほとんどの薬は問題ない
　注射薬は、消化管で吸収されないため乳児には影響しない

妊娠・授乳中の薬剤使用に関する主な情報源

鶴岡市医療と介護の連携研修会

本年度1回目となる、鶴岡市医療と介護の連携研修会が8月17日に行われました。

本研修会は鶴岡市が主催し、おもに病院看護師と地域の介護・福祉従事者との連携を目指し10年程前から始まったものですが、現在では、参加者は280名を越え、この地域でももっとも大規模な多職種研修会に成長しています。

今回は、「本人・家族が望む暮らしを支えるために」をテーマに、4施設からの事例報告のあと、多職種によるグループワークが行われ、意見交換を行いました。




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＜事例＞
80歳台の男性、骨に転移のある進行性の肺がん、経済的な理由もあり、手術、抗がん剤治療は拒否。
病院に通院しながら、独居で自宅療養中であるが、痛み、せん妄のコントロールは不十分。
遠方に住む家族（子供）からの支援が得られないなか、隣人やケアマネ、ヘルパー、訪問看護師など多職種の支援・協力で、
ぎりぎりまで自宅生活を送り、最終的には病院へ入院となった。

<事例発表>

指定居宅介護支援センターかみじ荘　管理者　佐藤　庄子　氏


介護老人保健施設みずばしょう　療養課課長　工藤　由美氏


鶴岡市立荘内病院　７階東入院棟看護師　大滝　恵子氏


鶴岡市立荘内病院　緩和ケア認定看護師　上林　沙希子氏


<まとめ>

ファシリテーター・アドバイザー　
　山形県立保健医療大学　看護学科　教授　後藤　順子　氏

ほたる多職種研修会：平成28年度第1回

本年度1回目となるほたる主催の多職種向け研修会の報告です。

この研修会は、介護職の医療面でのスキル不足という地域課題を解決するために
おもに介護職を対象に、そのスキルアップを目指して行われているものです。

今回は、介護職からのリクエストが多い精神科疾患を取り上げ、こころの医療センターの認定看護師の安部さんを講師に招き学習会を開催しました。

広い会場が確保できず、断った人も多かったようですが、医師会講堂が満席のなか、現場で役立つ知識や情報を学ぶ良い機会になったのではないかと思います。


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ほたる多職種研修会　平成28年　第1回
日時：平成28年8月1日　18：30～
会場：医師会講堂
参加者：介護職、看護師、療法士、歯科衛生士、保健師、医師、事務、行政など約100名
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うつ病を理解しよう
　～　実践で役立つ知識・情報　～

山形県立こころの医療センター　精神科認定看護師　安部　和明　氏

１、最近の自殺の動向

　減少傾向にある　とくに男性
　一方で、50歳以上の死亡原因の第3位
　3－6月に多い
　全年齢にみられる
　無職が多い
　庄内地区は多く、交通事故の4倍、秋田と同じ
　９６％が精神障害
　自殺者に、アルコール依存症が多い　
　自殺者の1/3がアルコールを摂取している
　アルコールはシラフ時、抑うつ気分を強める
　飲酒者の自殺リスクは6倍（非飲酒者に比し）
　
２、気分障害に関して
　　従来分類：うつ病、躁うつ病、抑うつ神経症
　　ＤＭＳ：大うつ病性障害、双極性障害、気分変調性障害
　　ＩＣＤ：反復性うつ病性障害、双極性感情障害、持続性感情障害


３、うつ病

　　増えている、現場でも混乱している
　　　要因
　　　　高ストレス社会
　　　　ストレスに対する脆弱性
　　　　啓発活動の結果（受診行動促進、意識向上）
　　　　・・・
　　
　　まずは、内科受診を勧める　
　　内科が精神科を紹介するのが望ましい

　　きっかけ、
　　　昇進、退職、転勤、妊娠、引っ越し、など「環境の変化」

　　うつ病発症の要因
　　　ストレス、性格、　体質、環境、

　　
　　うつ病と躁うつ病へ違う病気！
　　　うつ病は抗うつ薬
　　　躁うつ病は気分安定薬

　　うつ病と鑑別する疾患：双極性障害：Ⅰ型　Ⅱ型

　　誤って双極性障害をうつ病と診断している場合がある

　　うつ病の初診は、圧倒的に内科、　
　　　症状：食欲不振＞倦怠感＞睡眠障害

　　うつ病のサイン
　　　睡眠障害、
　　　食欲減退、
　　　気分（元気がでない、憂鬱、自分を責める、人に会いたくない・・・）、
　　　体調（働きたくない、疲れやすい・・）

　　　否定ではなく、共感、共有から

　　2週間以上症状が持続することが診断上重要

　　喜び関心の喪失　悲しい、気分がはれない、たのしくない、
　　イライラ
　　自責感、ぐるぐる思考
　　
４、治療

　　相談、　受診、　診断、　治療、
　　
　　１）休息
　　　　個人ごとに方法、時間はさまざま
　　　　休息と活動のバランスが重要
　　２）薬物療法
　　　　うつ病の人は薬が嫌い
　　　　薬の説明が重要　
　　　　抗うつ薬　睡眠薬　抗不安薬　の3点セットで処方することが多い
　　　　減量はゆっくり
　　３）精神療法
　　　　アドバイスはしない、
　　　　支持的・共感的なものが標準
　　　　予後、見通しを話すと安心する
　　　　

　　環境調整
　　その他　（電気けいれん療法：よく効く、認知行動療法、光線療法）


５、認知行動療法

　　　再発予防に有効
　　　ストレスへの対応力を養う、適切な行動に導く訓練
　　　具体的には、別の見方、考え方があることを知ってもらう　「ものは考えよう」
　　　アドバイスではなく、つらさに共有、共感することことが重要

６、援助・支援のポイント

　　患者は、良くなっている自覚がないことが多い


７、家族への説明
　
　　・あまり態度を変えず、今までどおり自然に接しましょう
　　・ゆっくり休ませてあげましょう
　　・安易な励ましは逆効果、温かく見守りましょう
　　・重大な決断はやめましょう
　　・こころの病気は直線的に良くなるわけではない
　　・自殺防止のポイントを理解しましょう
　　・不適切な忠告にまどわされないで
　　・患者さんの話をじっくりと聞いて、安心感を与えましょう
　　・ご家族自身の健康も意識して下さい

医師会納涼ビアパーティー

恒例の医師会納涼ビアパーティ！、暑さ真っ盛りの8月5日今年も盛大に行われました。

鶴岡地区医師会は、職員450名を抱える会社組織でもありますが、全職員を対象とした唯一の親睦の会でもあります。

毎年、各事業体の新人職員によるパフォーマンスに抽選会と大いに盛り上がります。

今年は、動画で撮影してみました。

お楽しみ下さい。

you tube :医師会納涼ビアパーティー

さいちゃんと多職種連携

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さいちゃんと多職種連携チームwith鶴岡
第1弾　新潟市と鶴岡市・多職種連の現状を伝えあおう
日時：2016年7月29日　18：30～
場所：ジュニアペパームーン
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済生会新潟第二病院の連携室と新潟市医師会の在宅医療介護連携室の二足の草鞋で活躍しているソーシャルワーカーの斎川さんを囲んでの講演会～懇親会に参加してきました。

ストローハット社のみどりまち文庫主催の会です。

以下、講演メモです。


〇ソーシャルワーカーの職務のレベル
　・第１階層：医療福祉相談レベル
　・第２階層：地域連携レベル
　・第３階層：社会連携レベル（まちづくりヘルスケア分野）
　・第４階層：地域包括ケアにおけるあらたなソーシャルワークレベル


〇プロローグ
・包括ケアの深化に向けたあらたな施策展開
　　病院の枠が取り除かれる方向へ（地域との連携の強化）
　　地域のケアマネとの交流が評価、
　　退院後の看護師による訪問の評価、

・地域支援病院としての済生会新潟第二病院
　新潟市としては4位に位置する
　在宅医療・介護連携ステーション
　多職種連携の構築と支援
　人材育成
　地域との交流の取り組み


・介護保険事業総合確保法　→県の補助金　→医師会　→Net4Uの運用


○学生との連携（社会連携）

在宅における多職種連携（地域連携）

　・新潟大学大学院　新潟地域医療学講座
　　講義とワールドカフェ

　・やまがた学生多職種連携ネットワークとの連携
　　鎌田先生がコーディネート
　　新潟大学医学部　X　やまがた学生多職種連携NW

○地元新聞社との連携　（新聞社の機能を活用した地域包括ケアシステムの普及啓発）

　医療の現状を新聞社で広報してもらう
　紙面以外にセミナー、WEBサイト、イベントなどの創設（医薬品）

　新聞社の宅配センターを利用したセミナー、出前講座
　セミナーでのスポンサーの活用：例：補聴器メーカー

　医療・介護に特化したWEBサイト　
　　WEBコンテンツ
　　双方向コミュニケーションツール：ささえーる、今後は紙面との連携

　福祉介護健康フェア（運営：新潟日報社、社会福祉協議会）
　　・昨年度のフェアでは、メインステージで　「さいちゃんと多職種連携　Ｘ鶴岡の仲間達」を実施
　　　メッセージは、かかりつけ〇〇のある暮らし！「かかりつけ」という言葉は、「いきつけ」、「なじみのある」が分かりやすい。

〇連携をすすめるために

　・場所をつくる（Place）
　
　　委員会、ミーティング、勉強会、研修会、協議会、連携ネットワークなど

　・つなぎ継続する（Chain）

　　ケースフロー（流れを作る）
　　連携ネットワークなどでの多職種の意見交換できる場つくり
　　情報交換共有の機能
　　課題解決へむけて活動

　・調整する（Management）Xカケル
　
　　医療・介護関係者だけでなく、お互いを知る
　　他職種との交流が、新たなきづき、行動を生みだす
　　多職種交流のさまざまなパターンを視える化する
　　そしてみんなで共有


みどりまち文庫からの報告

みずばしょう夏祭り2016

7月30日（土曜日）、恒例のみずばしょう夏祭りが盛大に行わました。

メインイベントの花火も、いつにも増して綺麗に感じました。

職員の皆さまには、準備から後片付けまで、ご苦労様でした。

地域と一体となりながらこのようなイベントを10年以上も継続していることに敬意を表したいと思います。

まだ行ったことのないという会員の皆様には、来年は是非とも参加頂きたいと思います。

写真をアップしました。ご笑覧下さい。